Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

В шейке проходит разграничение многослойного пло­ского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит пато­логическая трансформация эпителиальных клеток, способствую­щая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.

Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:

1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики

2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака

3) повышение эффективности лечения инвазивного рака

Патологические процессы шейки матки делятся на:

а) фоновые

1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)

2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)

3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)

б) предраковые - дисплазия шейки матки - морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия, бывает:

1) легкая дисплазия - ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев

2) умеренная дисплазия - распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта

3) тяжелая дисплазия - поражение всего эпителиального пласта.

Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.

3) рак

Клас­сификация патологии шейки матки Я.В.Б о хм а н а:

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и спе­цифической этиологии)

II. Фоновые процессы: 1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями - эрозированный эктропин и деформация шейки матки); 2. Лейкоплакия; 3. Эритроплакия; 4. Полипы; 5. Плоские кондиломы

III.Предраковый процесс - дисплазии (слабая, умеренная, тя­желая).

IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскокле­точный, низкодифференцированный).

Характеристика фоновых заболеваний матки:

а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное орогове­ние эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках че­шуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:

1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии

2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом уча­стки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.

б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появ­ляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (ча­ще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединитель­нотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плос­ким или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных измене­ний) и аденоматозные (образования с пролиферативной активнос­тью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа по­крыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосу­дами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброз­ные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Не­редко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющи­еся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматиче­ских клеток. При нарушении кровообращения в полипах развива­ются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патоло­гии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндо­метрия и др.).

Полипы с пролиферативными процессами считают­ся прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.

При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирова­ние). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрас­тания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погруже­ние ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых пу­тей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специ­фических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфи­ческих эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

д) истинная эрозия - приобретенный патологический процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции.

Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит.

Клиника: истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нару­шения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные инфильтраты; на эрозированной поверхности - наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 нед и переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию, в связи с чем истинная эрозия наблюдается лечащим врачом редко (процесс обычно выявляется в стадии псевдоэрозии).

Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - вы­раженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с на­рушением его "слоистости" без вовлечения в про­цесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядер­ным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторо­ну увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, за­тем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется не­измененным или малоизмененным слой поверхностных клеток.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псев­доэрозии, полипах и т.д.

Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки:

1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно

2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим за­болеваниям (воспалительным, эндокринным).

Диагностика - ведущую роль играют:

1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зе­ва, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами)

2) бактериоскопические и бакте­риологические исследования по выявлению различных специфиче­ских и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные виру­сологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2).

3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой

4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашива­ние отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпители­ем с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть харак­терным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкопла­кии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия

5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.

6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется при­цельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовид­ной ампутации шейки матки

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состо­яний шейки матки предусматривает:

1) устранение патологического процесса

При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургиче­ским путем.

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возрас­та женщины. Безальтернативное решение о ра­дикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (мио­ма матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при реци­дивирующих полипах.

2) сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

3) профилактику рецидивов.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводит­ся поэтапно:

1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и под­держивают существование патологии шейки матки (воспалитель­ные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)

2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ра­нее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспали­тельных процессов - эубиотики, содержащие жи­вые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

3 этап - хирургические вмешательства - собствен­но хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания

4 этап - послеоперационное ведение и не­обходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками

5 этап - диспансеризация, направ­ленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза - оценка общего состояния, им­мунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений

32. Эндометриоз: этиология, классификация, методы диагностики, клинические симптомы, принципы лечения, профилактика.

Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.

Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль:

1) иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ос­лабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией)

2) наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза)

3) социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза вы­ше, чем в общей популяции)

Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, ослож­ненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез - ряд теорий:

1) транс­портная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менстру­ации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.

2) целомической ме­таплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.

3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остат­ков мюллеровых протоков и первичной почки

4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональ­ные и иммунологические нарушения не являются непосредственной при­чиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

Классификация эндометриоза:

а) по локализации:

1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:

1) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;

2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищ­ная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, ма­точные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

б) по отношению к брюшине:

1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, ма­точные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые орга­ны, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикаль­ная область.

Внутренний эндометриоз делится по степени:

I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа

II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки

III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой

Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:

1. Железистый - встречается в 16 раз чаще стромального

2. Стромальный:

а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся ги­перплазией и гипертрофией мышечных волокон матки

б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.

Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные ки­сты яичников.

Клиническая картина генитального эндометриоза:

1. эндометриоз яичников:

- ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации

- при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирую­щая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью

- спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явле­ния)

- субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови

- частое проявление - первичное бесплодие

При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.

б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы:

- нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)

- боли в нижних отделах живота и поясничной области различной ин­тенсивности

- диспареуния

- бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)

в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации

г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клет­чатке:

- характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса

- сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые ирради­руют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые орга­ны, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте де­фекации

- кровянистые мажущие выделения до и после менструа­ции.

При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпи­руются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.

У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело мат­ки нормальной величины, отклонено кзади.

При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхно­стью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.

д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распрост­ранения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов

е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в поясни­це, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при поло­вом сношении

При влагалищном исследовании иногда уда­ется пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.

ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемоди­намики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, ла­пароскопия).

Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:

- прием высококоларийной пищи с огра­ничением острых и пряных блюд

- пребывание на свежем воздухе и лечеб­ную гимнастику

- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок

- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)

- иммунокоррекция

- витами­нотерапия (витамин А, В1, В6)

- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием

2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)

3) антиэстроге­ны (тамоксифен)

4) антипрогестины (гестринон)

5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)

6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)

- использование радоновых вод

- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин

Показания к хирургическому лечению:

1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровож­дающаяся гиперплазией миометрия.

2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими про­цессами яичников и/или предраком эндометрия.

3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев

4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофле­бит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хро­нический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпи­лепсия, мигрень, гипертоническая болезнь

5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболе­ваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмеша­тельства

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в со­хранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.

После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным мо­дулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.

Профилактика:

ü применении противозачаточных средств с целью предупреждения аборта;

ü назначении внутриматочных манипуляций как можно реже;

ü предупреждении травм родовых путей или их полное вылечивание;

ü соблюдении особой диеты: нужно обогатить свой рацион полиненасыщенными жирными кислотами, которые в достатке содержатся в лососе, сардинах, минтае, икре, льняном масле.