Новые терапевтические техники

В качестве одной из тенденций развития значительной части современной психотерапии нельзя не замечать ее ориентацию на деперсонализацию отношений с пациентом, которые опосредуются самыми различными способами — от психофармакологической «защиты» терапевта от переживаний пациента до самых изощренных технических систем. Эти пути, конечно же, не станут главными, более того, уверен, что их значимость будет постоянно снижаться, но мы должны знать о них, и в тех случаях, когда к ним есть показания (одним из которых является вера пациента в их эффективность), применять их в комплексной терапии. В этом разделе мы приведем всего три относительно новые разработки, не так уж давно появившиеся в терапевтической практике или принадлежащие к новейшим исследованиям в смежных областях знания.

EMDR

К популярным в современной психотерапии направлениям в первую очередь следует отнести неожиданно приобретшую широкую распространенность на Западе (при лечении депрессий и ПТСР) терапевтическую технику¹ — Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR), название которой на русский переводится весьма интригующе — как «Десенситизация и проработка движениями глаз»². Если перевести это название более понятным русским языком — речь идет о снижении чувствительности (de-sensitivity) и усилении способности к переработке (re-processing) психической травмы путем косвенного воздействия на психодинамику (в частности, в результате движений глаз). То есть русским эквивалентом аббревиатуры могло бы быть нечто типа «ПДГ» — «психотерапия движениями глаз», вместо уже получившей распространение «кальки» — ЕМДР.

1 В настоящее время в психотерапии, как уже отмечалось, существует всего пять методов, к которым предъявляется ряд безусловных требований: они базируются на конкретной теории личности и соответствующей модели психопатологии, разработанной методологии, методике и терапевтической технике, а также имеют собственную стратегию и тактику, реализуемые в рамках строгой терапевтической этики и относительно стандартизированных процедур терапевтического взаимодействия с пациентом или клиентом. Подготовка специалистов по конкретному методу предполагает теоретический курс (от 3 до 5 лет), «познание границ собственной личности» (апробацию метода на себе и проработку собственных проблем, чтобы не привносить их затем в терапию), начало практики и супервизорскую подготовку под руководством опытного коллеги с последующей общественной аккредитацией (признанием специалиста в качестве такового профессиональным сообществом). К таким методам относятся: бихевиоральная (поведенческая) терапия, гештальт-терапия, психодинамическая терапия (психоанализ), рациональная (когнитивная) психотерапия, а также терапия внушением (гипноз и его варианты). Иногда выделяют также гуманистическую психотерапию, которая являлась попыткой синтеза бихевиорального и психодинамического подходов. В отечественной практике остается широко распространенной интегративная (мультимодальная) психотерапия. Все остальные варианты психотерапий можно было бы отнести к терапевтическим техникам и(или) техническим приемам (в настоящее время описано более 20 тыс. таких техник).

2 Также в специальной литературе на русском языке получил распространиение такой перевод названия этой техники как «Десенсибилизация и проработка травм движениями глаз».

Вообще, многие терапевтические техники в психиатрии и психотерапии разрабатывались случайным образом. Например, метод лечения электрошоком был открыт в процессе забоя скота: при низкой мощности электрического разряда животное не погибало, а демонстрировало своеобразный «эпилептический статус». А поскольку в то время исходили из «теории моно ответа» организма, и считалось, что при наличии эпилепсии шизофрении быть не может, вот и решили «изгонять дух» последней таким, мягко говоря, варварским способом (как говорят в таких случаях современные молодые люди: «шаманы отдыхают»).

Удивительно, что этот «метод» все еще активно применяется, и не далее как в прошлом году я супервизировал случай пациентки моего коллеги Я. О. Федорова, которая до обращения к нему получила 15 сеансов электрошока по поводу шизофрении, что оказалось неэффективным. Затем она была подвергнута массированной фармакотерапии (в течение трех месяцев) и выписана из отделения «с существенным улучшением в результате проведенного лечения». Обратившись в последующем к психотерапевту, пациентка со временем сообщила ему, что указанные в истории болезни психофармакологические средства не принимала (или выплевывала, или вызывала у себя рвоту). Кстати, клинически установленный диагноз, который, безусловно, трудно верифицировать по истечении длительного времени, вызывал большие сомнение и у меня, и у ее психотерапевта, с которым пациентка продолжает работать и сейчас, вернувшись к активной социальной жизни.

Создание техники ПДГ также имеет необычную историю. Эту новую, вначале вызвавшую острую дискуссию технику лечения (именно депрессий и психической травмы) открыла доктор Ф. Шапиро уже почти двадцать лет назад (в 1987 году). Гуляя по парку, она неожиданно обнаружила, что беспокоившие ее мысли куда-то исчезли. Она также отметила, что когда она попыталась вернуться к ним, они уже не были такими значимыми, как прежде. Далее коллега сопоставила два наблюдения: когда ей в голову приходили тревожные мысли, ее глаза начинали быстро двигаться в разные стороны, а следовательно, она считала возможным сделать вывод, что это демонстрирует некий естественный механизм, направленный на коррекцию травматических переживаний [127].

Метод имеет много сторонников в современной западной психотерапии. И если на начальном этапе такие сеансы — наблюдение за движением руки или какого-либо предмета в руке, перемещаемого перед глазами пациента, — лимитировались преимущественно чувством усталости терапевта, то сейчас их длительность строго дозирована, и созданы специальные аппараты, задающие ритм и направление движения глаз. Авторы и приверженцы метода сообщают о почти 70% успешности его применения.

Психотерапия с использованием биологической обратной связи

(Biofeedback therapy)

Этот подход известен очень давно, и В. С. Лобзин и я описывали его еще в 1986 году в нашей монографии «Аутогенная тренировка» [30], изданной небывалым по тем временам тиражом 250 тыс. экз., так что большинство специалистов старшего поколения хотя бы в общих чертах знакомы с ней. С тех пор эта методика получила очень широкое распространение в поведенческой терапии и существенно модифицировалась (в связи с развитием техники), поэтому также приведу лишь наиболее общие сведения о ней.

Понятие «биологическая обратная связь» применяется только в отношении тех случаев, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию (или — является ее источником). Вначале сопоставление физиологической информации и психических содержаний нашло применение в так называемых «детекторах лжи», однако очень быстро оно стало претендовать на самостоятельное направление в медицине, так как оказалось, что получая информацию о тех или иных физиологических функциях (например, артериальном давлении, пульсе, биоэлектрической активности мозга или даже количестве лейкоцитов в крови), можно научиться управлять ими.

В середине 80-х годов XX века этот подход казался очень перспективным, и мы даже сформулировали тогда «концепцию опроизволивания», сущность которой состояла в том, что «нет функций, не подвластных сознательному контролю; есть функции, задача целенаправленного опроизволивания которых не ставилась или с учетом современных технических достижений пока не может быть решена» [30]. В принципе, эта концепция не утратила своей значимости, хотя длительность и стоимость (в том числе — для пациентов) формирования таких навыков существенно снизили оптимизм исследователей.

К этой же группе — технических методов — можно было бы отнести стимуляцию на основе электроэнцефалографических показателей или использование звуковых раздражителей определенной частоты для воздействия на нейродинамику (так называемые «стимуляция» и «релаксация» мозга), а также лечение с помощью цвета и светового облучения поверхности тела. Вне всякого сомнения, в теплой атмосфере оранжево-зеленых тонов с ярким светом, приятной музыкой и ощущением, что тобой занимаются, ничего плохого для пациента быть не может. Следовало бы упомянуть еще и хорошее питание. Но если к этим, вполне применимым и в ветеринарной практике, техникам добавить еще и адекватное психотерапевтическое воздействие, то эффект, конечно, будет лучше. Увы, психические проблемы, сколько бы усилий ни тратили материалисты от медицины, не имеют (и, думаю, никогда не будут иметь) химического или физического варианта решения.

Устранение плохих воспоминаний

В 2003 году в журнале «ABC Science Online» прошло сообщение о том, что израильские ученые под руководством профессора Эйзенберга в опытах на животных открыли новые данные о функционировании мозга, и недалек тот день, когда тяжелые травматические воспоминания и переживания можно будет просто удалять из памяти, так же как это делают хирурги с чреватыми воспалением тканями [125]. Исследования проводились на крысах и рыбах с помощью психофармакологических средств по специальной методике, которая, по мнению авторов, позволяла стирать конкретные следы в памяти без какого-либо воздействия на другие воспоминания.

Как нам известно из экспериментальной психологии, каждое событие, попадая в психику, проходит несколько стадий запоминания или «созревания» в качестве того, что запомнилось (так называемый процесс «консолидации») (Напомним, что в отличие от этого в психоанализе считается, что любое событие, хотя бы однажды попавшее в сознание, никогда не забывается, что затем было многократно подтверждено в опытах с внушенным возрастом. И в этом смысле гораздо более близкой мне является идея о том, что человек вообще ничего не забывает, но, к счастью, не все может вспомнить. Но приверженность этой гипотезе ни в коей мере не снижает моего интереса к исследованиям, базирующимся на достижениях классической или экспериментальной психологии.)

Ранее считалось и даже обосновывалось экспериментально, что можно, используя специальные препараты, удалить свежее воспоминание, но только в рамках определенного «окна» во времени — не более одного-двух часов после того, как событие попало в сознание, но еще не «консолидировалось».

Позднее была выдвинута новая гипотеза, позволяющая предполагать, что «окно доступа» для стирания конкретного воспоминания неизбежно открывается всякий раз, когда это воспоминание оказывается («всплывает») на уровне актуального сознания. Однако попытки экспериментального подтверждения этой гипотезы были весьма нестабильны — одни воспоминания стирались, другие — нет. Упомянутая выше группа израильских исследователей сообщала, что они разработали специальную методику, с помощью которой можно заранее установить, какие воспоминания можно стереть, а какие — нет.

В соответствии с существующей психофизиологической концепцией воспоминания существуют в ассоциативных «пачках». Например: аппетитный рисунок любимого блюда вызывает воспоминания о его вкусе и запахе, конкретный человек обычно вспоминается в приятном, неприятном или индифферентном контексте. Когда мы только собираемся в очередной раз доставить себе удовольствие любимой пищей или неожиданно встречаемся с тем или иным человеком, все связанные с ними воспоминания мгновенно всплывают; но всегда имеется некая «доминирующая» ассоциация, которая и определяет, станем ли мы наслаждаться едой или откажемся от нее, улыбнемся ли мы этому человеку или сделаем вид, что не заметили его. Здесь можно было бы в равной мере апеллировать и к психоаналитическим моделям, в частности основанным на методе и законах ассоциации.

Эйзенбергу и его исследовательской группе якобы удалось обнаружить условия и механизмы, которые позволяют стирать именно «доминирующие» воспоминания. Они использовали для этого обонятельные раздражители у крыс и вспышки света у рыб, условнорефлекторно связывая их с хорошими и плохими воспоминаниями. В обоих случаях в авторских экспериментах (что всегда требует подтверждения в независимых исследованиях) было установлено, что доминирующим воспоминанием было именно то, которое можно стереть при помощи соответствующего препарата в течение ближайших нескольких минут после того, как оно актуализировалось в памяти. По мнению авторов, это открытие может привести к созданию качественно новых методов стирания нежелательных воспоминаний, а следовательно, лечению некоторых видов психической травмы, хотя исследования на людях пока не проводились.

Комментируя эти данные, австралийский исследователь памяти доктор Никки Рикард выразила удивление прежде всего тем, что именно доминирующие воспоминания оказываются открытыми для модификации, и высказала сомнение в возможности развития таких видов лечения.

С учетом того, что воспоминания существуют в виде взаимосвязанных ассоциативных групп, она считает маловероятным разработку препаратов, которые могли бы устранять «плохие воспоминания» избирательно. Тем более, как отметила доктор Рикард: «Вы не можете спросить у животных, к которым применялись стирающие память препараты, не произошла ли у них утрата других воспоминаний, которые они не хотели бы терять» [125]. И с этим никто не станет спорить, так же как и с тем, что в подобных разработках этических проблем еще больше, чем в дискуссии вокруг клонирования.

Несколько лет назад мой друг из Бостона доктор Гари Голдсмит написал своему коллеге в связи с утратой сына: «Я знаю, что ты сейчас наполнен горечью, и, возможно, на всю оставшуюся жизнь, но также знаю, что ты никогда бы не согласился, чтобы его вообще не было». Очень точные слова. В большинстве случаев невосполнимых утрат горечи никогда не становится меньше, потому что есть вещи, которые нельзя пережить, и приходится учиться жить с ними. Но вряд ли кто-то согласится стереть эти воспоминания, как бы мучительны они ни были, потому что это последнее, что связывает с утраченным, а следовательно — эта утрата еще не полная и будет такой до тех пор, пока в памяти живет любимый и бесконечно дорогой образ. Мы остаемся людьми, пока сохраняем способность радоваться и страдать. И, по моим представлениям, в последнем — гораздо больше того, что отличает человеческое от животного.