ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз (от лат. tuberculum - бугорок) - инфекционное заболевание человека и животных со склонностью к хроническому рецидивирующему течению. Туберкулёз распространён повсеместно (убиквитарная инфекция).

Заболеваемость и смертность. По данным ВОЗ ежегодно регистрируют 8-10 млн новых случаев заболевания. От разных форм туберкулёза умирает более 3 млн человек, что составляет около 6% всех причин смерти. C 1984 г. отмечено увеличение заболеваемости во всём мире, что связано с ростом числа ВИЧ-инфицированных и распространением лекарственно-устойчивых микобактерий.

Этиология. Возбудители туберкулёза - микобактерии M. tuberculosis и M. bovis. Существуют изменённые варианты M. tuberculosis в виде L-форм и ультрамелких, микрококковых форм.

• M. tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92-95% случаев, был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Резервуар возбудителя - люди, больные активным туберкулёзом с поражением лёгких. Заражение происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоля, возникшего при отхаркивании, чихании, контакте с заражёнными секретами больного. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза. Возможен перкутанный (через кожу) путь заражения. Вертикальное заражение наблюдают крайне редко, при милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, у 25-50% лиц, тесно и длительно контактирующих с выделителями бактерий, происходит инфицирование M. tuberculosis.

• M. bovis - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом. Этот возбудитель вызывает до 5% случаев туберкулёза у человека (в различных регионах варьирует). Туберкулёз с первичным поражением слизистой оболочки рта, нёбных миндалин, глотки или кишечника при употреблении молока, инфицированного M. bovis, в развитых странах в связи с пастеризацией молочных продуктов бывает редко.

• M. africanum - основной возбудитель туберкулёза в Африке, морфологически и культурально сходен с M. bovis. M. avium, M. intracellulare и другие потенциально патогенные микобактерии вызывают менее распространённые, чем туберкулёз, болезни человека - микобактериозы.

Микобактерии - кислотоустойчивые облигатные аэробы, неспорообразующие и неподвижные, их медленный рост заторможен при pH менее 6,5 и наличии жирных кислот с длинными цепями. Восковая капсула обеспечивает устойчивость возбудителя к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля. Бактерии трудно обнаружить в центре очагов казеозного некроза, где нет кислорода, низкое pH и увеличено количество жирных кислот. У взрослых лиц, впервые заболевших туберкулёзом, можно обнаружить не только классические формы палочки Коха, но и изменённые варианты (L-формы, ультрамелкие, микрококковые формы).

Эпидемиология. Резервуар возбудителя M. tuberculosis - люди, больные туберкулёзом с поражением лёгких. Передача происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоля, возникшего при отхаркивании, чихании, контакте с заражёнными секретами больного. Возможен перкутанный (через кожу) путь заражения. При милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией возможно заражение плода, что однако бывает редко. Туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, но у 25-50% людей, тесно и длительно контактирующих с выделителями бактерий, происходит инфицирование M. tuberculosis.

M. bovis вызывает туберкулёз у крупного рогатого скота и человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом. Этот возбудитель вызывает до 5% случаев туберкулёза у человека.

Различают понятия "инфицирование туберкулёзом" и "заболевание туберкулёзом", так как даже при попадании микобактерий в организм заболевает только 3-15% людей. Однако инфицирование M. tuberculosis приводит к развитию реакции ГЗТ, что можно обнаружить при пробе с туберкулином (реакция Манту).

При инфицировании туберкулёзом разрушения тканей, т.е. заболевания, может и не быть. Существует несколько путей инфицирования, однако основной - непосредственная передача возбудителя с каплями инфицированной слюны от больного - предрасположенному. В большинстве случаев фокус асимптоматической инфекции возникает в лёгком, но иногда первичный туберкулёз проявляется лихорадкой или вовлечением плевры. Как правило, единственное свидетельство перенесённой первичной инфекции - кальцинированный лимфатический узел. В таких фокусах жизнеспособный возбудитель может сохраняться десятилетиями, возможно, всю жизнь. Эти лица инфицированы, но у них нет собственно заболевания, они не могут инфицировать других людей. Однако, при снижении защитных сил организма, возможна активизация инфекции и возобновление заболевания.

Вместо туберкулина (концентрированной водно-глицериновой вытяжки культуры микобактерий) в настоящее время применяют очищенный белковый дериват (PPD) M. tuberculosis. В течение 2-4 нед после инфицирования внутрикожная инъекция 0,1 мл PPD вызывает видимое и пальпируемое уплотнение (не менее 5 мм в диаметре), достигающее максимума в период 48-72 ч. В ряде случаев для получения реакции нужно вводить большую дозу, а иногда введение PPD приводит к некрозу на большом участке. Проба Манту не позволяет провести дифференциальный диагноз между инфицированием и болезнью, так как возможны ложноотрицательная и ложноположительная реакции.

• Ложноотрицательная реакция (кожная анергия) может быть обусловлена вирусной инфекцией, саркоидозом, сниженным питанием, болезнью Ходжкина, снижением иммунитета, а также развитием активного туберкулёза.

• Ложноположительная реакция бывает связана с инфицированием атипичной микобактерией.

Заболевание развивается у небольшого процента ранее не инфицированных людей: у 3-4% - в течение первого года после положительной кожной пробы, позже - у 15%.

Патогенез туберкулёза у впервые контактирующего с микобактерией иммунокомпетентного человека основан на развитии клеточно-опосредованного иммунитета. Последний обеспечивает резистентность организма и приводит к возникновению тканевой гиперчувствительности к антигенам возбудителя (клеточно-опосредованной гиперчувствительности IV типа). Патоморфологические черты туберкулёза (гранулёмы с казеозным некрозом и образование каверн) - результат тканевой гиперчувствительности. Появление тканевой гиперчувствительности сигнализирует о приобретении иммунитета.

M. tuberculosis - факультативный внутриклеточный паразит, инфицирует макрофаги. Возбудитель присоединяется к клеточному интегрину, протеину плазматической мембраны, CR3. Последний в обычных условиях - рецептор к комплементу C_3bi, что служит одной из причин нарушения завершённого фагоцитоза. Возбудитель получает возможность жить и неконтролируемо размножаться в цитоплазме макрофагов (эндоцитобиоз).

У палочек Коха до сих пор не выявлено каких-либо эндотоксинов, экзотоксинов или гистолитических ферментов. Их патогенное действие связано, главным образом, со способностью избегать губительного влияния макрофагов и вызывать реакции ГЗТ. Это обеспечивают компоненты клеточной стенки туберкулёзной палочки:

∨ сульфатиды (серосодержащие гликолипиды);

∨ фактор, подавляющий активацию макрофагов (LAM);

∨ белок теплового шока с молекулярной массой 65 кД;

∨ комплемент, активированный на поверхности микобактерий (способен опсонизировать возбудителей и облегчать их поглощение посредством макрофагального комплементного рецептора CR3);

∨ корд-фактор.

Корд-фактор поражает мембраны митохондрий макрофага, а сульфатиды ингибируют фагосомо-лизосомальное слияние, вследствие чего фагоцитарные реакции носят незавершённый характер. Образуется недостаточно эффективная фаголизосома.

Резидентные макрофаги, постоянно пребывающие в просветах альвеол, не способны уничтожить поглощённого ими возбудителя. Ранняя фаза первичного туберкулёза (менее трёх недель от момента инфицирования) протекает в несенсибилизированном организме, характерен неконтролируемый рост бактерий внутри лёгочных макрофагов и в просветах альвеол. В течение этого периода, предшествующего возникновению специфического иммунитета, происходит появление микроорганизмов в лимфатических узлах (попадают туда по лимфатическим сосудам внутри макрофагов), затем - бактериемия и гематогенная диссеминация, появление очагов отсева. Несмотря на бактериемию, у пациентов клинические симптомы незначительны.

Развитие клеточно-опосредованного иммунитета занимает около трёх недель после инфицирования. Хотя макрофаг не осуществляет завершённый фагоцитоз, он секретирует цитокины (ИЛ-12) и выполняет роль антиген-представляющей клетки. Под влиянием секретируемого макрофагом ИЛ-12 клетки подтипа T_HO превращаются в CD4⁺ T-лимфоциты подтипа T_h1, способные секретировать ИФ-γ. Последний играет важнейшую роль в активации новой генерации моноцитов - макрофагов. Активированные макрофаги, в свою очередь, начинают синтезировать и секретировать многочисленные цитокины, прежде всего ИЛ-1, 6, 12, а также ФНО-α и вещества, уничтожающие микроорганизмы - активные метаболиты кислорода (О₂^-, ОН^-, OСl^-, H₂O₂) и производные азота (NO, NO₂). Именно выброс медиаторов вызывает общие реакции острой фазы воспаления - лихорадку, снижение аппетита, сонливость, а также неспецифические реакции (васкулиты, артриты, серозиты). Оксид азота - мощный окислитель, способствует появлению свободных радикалов и полному разрушению ими микобактерий. Бактерицидная активность макрофагов отражает наличие иммунитета.

Кроме активации макрофагов, CD4⁺ T-лимфоциты также способствуют активации и накоплению CD8⁺ цитотоксических T-клеток, способных разрушать макрофаги, содержащие бактерии. Дефекты на любой из стадий клеточного ответа приводят к нарушению формирования гранулём, отсутствию резистентности и прогрессии заболевания. Активированные Т_h1-лимфоциты в качестве клеток памяти могут сохраняться годами. У инфицированных ВИЧ полноценная гиперчувствительность не формируется.

Развитый туберкулёзный бугорок (гранулёма) содержит в центре округлую зону творожистого некроза. Вокруг некроза расположены активированные макрофаги - эпителиоидные клетки, среди них - многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. Исследователи находили в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток палочки Коха, окрашивая их по Цилю-Нильсену или флюорохромом аурамином, однако большинство специалистов считает, что возбудителя можно обнаружить лишь при обострении некротического процесса.Внешние слои бугорка представлены сенсибилизированными T-лимфоцитами. Наиболее ранняя стадия развития туберкулёзной гранулёмы - эпителиоидно-клеточный бугорок - ещё не имеет в центре зоны некроза, она возникает со временем (рис. 17-3).

Рис. 17-3 Туберкулезная гранулёма. Виден казеозный некроз, окружённый эпителиоидными клетками, среди которых много гигантских клеток Пирогова-Лангханса. В центре бугорка - сенсебилизированные Т-лимфоциты, на периферии гранулёмы много фибробластов (препарат Д.Н. Фёдорова). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

При неблагоприятном течении возможно увеличение бугорка, иногда значительное, за счёт расширения зоны казеозного некроза (казеификация), при благоприятном (заживлении туберкулёзных очагов) - фиброз, петрификация (обызвествление, кальцификация) и инкапсуляция.

Причины казеификации эпителиоидно-клеточного бугорка изучают до настоящего времени. Установлено, что в зоне, исторически называемой казеозным некрозом, на самом деле преобладает апоптоз лимфоцитов и инфицированных макрофагов. Микобактерии могут вызывать и собственно некроз макрофагов, а также альвеолярного эпителия, повышая проницаемость клеточных мембран. Таким образом, в участке казеозного некроза повреждение ткани может быть связано как с некрозом, так и с апоптозом. Считают, что при туберкулёзе некроз и апоптоз инфицированных макрофагов имеют защитное значение, так как ограничивают рост микобактерий.

Механизмы формирования иммунитетапри туберкулёзе. Местному скоплению моноцитов с последующей активизацией и дифференцировкой в эпителиоидные клетки, характерные для гранулёмы, способствует ФНО-α. Этот цитокин играет важную роль в предотвращении реактивации персистирующего туберкулёза, модулирует экспрессию лёгкими специфических иммунных факторов, вызывает общие реакции острой фазы воспаления (лихорадку, снижение аппетита, сонливость).

ИФ-γ &Symbol_F0A0;совместно с ФНО включает в работу ген, запускающий синтетазу оксида азота. Это увеличивает количество оксида азота - мощного окислителя, способствующего появлению свободных радикалов, и полному разрушению микобактерий с их помощью.

Действие цитокинов ведёт к скоплению лимфоцитов: γ-, δ-, α-, β-CD4⁺ T-лимфоцитов; α-, β-CD8⁺ T-лимфоцитов. γ-, δ-T-лимфоциты секретируют ИФ-γ, активируют макрофаги, могут исполнять роль цитотоксических эффекторных клеток, вызывающих разрушение инфицированных макрофагов.

Таким образом, иммунитет к туберкулёзной инфекции связан с действием T-клеток. Характерно продолжительное развитие гиперчувствительности, появление резистентности организма. Гиперчувствительность ведёт к деструктивным тканевым реакциям, а реактивация или новое инфицирование предварительно сенсибилизированной ткани - к быстрой мобилизации защитных систем и некрозу. Гиперчувствительность и резистентность существуют параллельно, снижение гиперчувствительности может означать снижение резистентности (при негативной пробе с туберкулином у лиц, ранее туберкулин-положительных). У инфицированных ВИЧ полноценная гиперчувствительность не возникает.

Роль апоптоза в казеификации туберкулёзных гранулём,вероятно, связана с секретируемым макрофагами ФНО-α. Он инициирует прокаспазу-8, включающую аутокаталитическую активацию смерти клетки. T-лимфоциты могут индуцировать апоптоз макрофагов, экспрессируя лиганд смерти FasL (используя Fas/FasL взаимодействия) или при помощи перфоринов - трансмембранных молекул, образующих поры с последующим экзоцитозом протеазы гранзима В, способной активировать клеточные каспазы. У многих макрофагов в зоне некроза практически не найден анти-апоптотический протеин BCL-2, лишь избыток про-апоптотического протеина BAX. Изменяя экспрессию протеинов cемейства BCL-2, сами микобактерии могут запускать апоптоз макрофагов. Неоднократный контакт активированных T-клеток с антигенами возбудителя приводит к апоптозу лимфоцитов.

Апоптоз, по-видимому, - один из универсальных механизмов элиминации инфицированных клеток. При туберкулёзе апоптоз инфицированных макрофагов имеет защитное значение, так как ограничивает рост микобактерий. С одной стороны, казеозный некроз в центре гранулёмы повреждает ткань, с другой - палочки Коха не могут расти в этой кислой, внеклеточной, бедной кислородом среде. Однако апоптоз, уменьшая количество клеток иммунной защиты, может способствовать развитию вторичного иммунодефицита у больных туберкулёзом. Гранулематоз при туберкулёзе ещё раз подтверждает двойственный характер воспаления, сочетание в нём защиты и повреждения.

Выделяют первичный, гематогенный и вторичный туберкулёз. Классические формы туберкулёза отражают естественное течение и морфогенез заболевания, так как были изучены в период, когда антибиотиков ещё не было. Неоценимый вклад в изучение туберкулёза внесли отечественные патоморфологи: А.И. Абрикосов, А.И. Струков, В.Г. Штефко, В.В. Серов, И.П. Соловьёва и другие.

Первичный туберкулёз

Первичный туберкулёз - заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулёза: детский возраст (возможен у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация, наличие неспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов), склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, возможность самоизлечения при формировании иммунитета.

Первичный туберкулёзный комплекс - морфологическое выражение первичного туберкулёза. Его компоненты:

∨ первичный аффект, или очаг;

∨ лимфангит (туберкулёзное поражение отводящих лимфатических сосудов);

∨ лимфаденит (туберкулёзное воспаление регионарных лимфатических узлов).

В случае аэрогенного заражения происходит поражение лёгкого. Первичный аффект, т.е. очаг первичного повреждения в виде небольшого бугорка или более крупного очага казеозного некроза чаще всего расположен под плеврой в правом лёгком, в хорошо аэрируемых сегментах (III, VIII, IX и X). Очаг может занимать либо несколько альвеол (альвеолит), либо ацинус, дольку и даже сегмент. Характерен фибринозный или серозно-фибринозный плеврит. Туберкулёзный лимфангит проявляется лимфостазом и туберкулёзными бугорками в периваскулярной ткани. Инфицированные микобактериями макрофаги попадают в регионарные лимфатические узлы, поэтому сначала в одном, а затем во многих бронхопульмональных, бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах развивается гранулематозное воспаление с казеозным некрозом. Изменения в лимфатических узлах всегда более выражены по сравнению с первичным аффектом.

При алиментарном заражении первичный туберкулёзный комплекс возникает в кишечнике. Первичный аффект в виде язвы расположен в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки, в регионарных лимфатических узлах - лимфаденит, по ходу лимфатических сосудов - лимфангит. Возможен первичный туберкулёзный аффект в миндалине или коже (в виде язвы) с лимфангитом и регионарным туберкулёзным лимфаденитом.

Варианты течения первичного туберкулёза: затухание процесса и заживление очагов первичного комплекса, прогрессирование с генерализацией процесса, хроническое течение первичного туберкулёза.

• Затухание первичного туберкулёза. В зоне первичного аффекта наблюдают образование рубчика или обезвоживание, петрификацию и инкапсуляцию. В широкой фиброзной капсуле могут быть очаги оссификации. Заживший первичный аффект в лёгком называют очагом Гона. Этот участок редко превышает 1 см. Он может служить вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. В зонах первичного комплекса, где развился творожистый некроз, происходят фиброзирование и петрификация. Так образуется комплекс Гона (петрификат на месте первичного аффекта, петрификат в лимфатическом узле, фиброз по ходу лимфангита). В кишечнике при заживлении на месте первичной язвы возникает рубчик, в лимфатических узлах - петрификаты.

• Прогрессированиепервичного туберкулёза возможно в следующих формах: рост первичного аффекта (первичная лёгочная чахотка), гематогенная (милиарная, крупноочаговая) форма, лимфогенная, каналикулярная (по анатомическим каналам), смешанная.

◊ Рост первичного аффекта - наиболее тяжёлая форма прогрессирования первичного туберкулёза (рис. 17-4).Увеличение первичного аффекта может привести к лобарной казеозной пневмонии, при удалении творожистых масс образуется острая каверна - первичная лёгочная каверна. Если процесс принимает хроническое течение, развивается первичная лёгочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавернозный туберкулёз. Обширная казеозная пневмония часто заканчивается смертью от "скоротечной чахотки".

Рис. 17-4. Рост первичного аффекта: увеличение объема казеозных масс, снижение количества эпителиоидных и лимфоидных клеток. Видны гигантские клетки Пирогова-Лангханса (препарат Д.Н. Фёдорова). Окраска гематоксилином и эозином (x240).

◊ Каналикулярное и гематогенное распространение имеют следующие формы:

∨ быстро развивающиеся крупноочаговые лёгочные поражения (с казеозным некрозом);

∨ милиарный (от лат. miliarius - просяной) туберкулёз с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в лёгких и других органах;

∨ базилярный лептоменингит (поражение мягких мозговых оболочек).

Очень редко наблюдают острый туберкулёзный сепсис в сочетании с менингитом. При гематогенной генерализации возникают очаги отсева. Иногда спустя много лет после затихания первичной инфекции они могут стать источниками реинфицирования. Обычно очаги отсева локализованы в лёгких (мелкие симметричные петрификаты в верхушках лёгких - очаги Симона), почках, половых органах и костях.

◊ Лимфогенное прогрессирование проявляется специфическим воспалением бронхиальных, бифуркационных, паратрахеальных, над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Увеличение поражённых шейных лимфатических узлов, вызывающее утолщение шеи, называют скрофулёзом (от лат. scrofula - свинка). Осложнения туберкулёзного бронхоаденита: обструкция бронха при прорыве содержимого казеозного лимфатического узла в бронх (аденобронхиальные свищи), сдавление бронха с возникновением очагов ателектаза, бронхоэктазы.

• Хронически текущий первичный туберкулёз в наши дни бывает редко, в основном, у молодых социально неустроенных лиц (25-35 лет). В основе этой формы лежит медленное прогрессирование специфического воспаления в лимфатических узлах, иногда при уже зажившем первичном аффекте. Характерно вовлечение всё новых групп лимфатических узлов, длительное течение с периодическими обострениями. Изредка возможно образование кожных свищей с хронической лимфореей. Диагноз устанавливают, как правило, при хирургической биопсии и морфологическом исследовании лимфатического узла.

Классики фтизиатрии рассматривали казеозно изменённые лимфатические узлы как "резервуары инфекции". Они могут стать не только источником прогрессирования, но и началом новых форм туберкулёза.

Гематогенный туберкулёз

Гематогенный туберкулёз (послепервичный) развивается у людей, имеющих иммунитет к микобактериям туберкулёза, из очагов дремлющей инфекции (в незаживших фокусах первичного комплекса или очагах гематогенного отсева при прогрессировании первичного туберкулёза). Характерны преобладание продуктивной тканевой реакции, склонность к гематогенной генерализации, поражение различных органов и тканей.

Выделяют следующие разновидности гематогенного туберкулёза: с преимущественным поражением лёгких, с преимущественно внелёгочными поражениями, генерализованный.

Гематогенный туберкулёз с преимущественным поражением лёгких

При этой форме преобладают высыпания в лёгких. Бугорки могут быть разного размера, характер течения - острый или хронический. В других органах гранулёмы единичны или отсутствуют.

Отличия гематогенных поражений от форм вторичного туберкулёза лёгких: наличие внелёгочного очага, симметричное поражение обоих лёгких, склонность к прогрессирующему перифокальному фиброзу ("штампованные" очаги или каверны), отсутствие "этажности" поражений в лёгком.

В зависимости от размеров очага выделяют милиарную и крупноочаговую формы гематогенного туберкулёза.

• Милиарный туберкулёз лёгких (острый и хронический). Характерно наличие многочисленных мелких бугорков. Лёгкие пушистые, вздутые (за счёт перифокальной эмфиземы), во всех отделах обоих лёгких видны желтовато-белые бугорки размером с просяное зерно. При микроскопическом исследовании бугорки - гранулёмы, в центре - казеозный некроз, окружённый валом из эпителиоидных клеток. Видны гигантские многоядерные клетки Лангханса. На периферии гранулёмы - вал из лимфоцитов. Кровеносные сосуды в гранулёме отсутствуют. От милиарного варианта гематогенного прогрессирования первичного туберкулёза данную форму можно отличить по полностью зажившим компонентам первичного туберкулёзного комплекса. При хроническом течении происходит рубцевание бугорков, мелкоочаговый и диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких, вызывающие формирование лёгочного сердца с гипертрофией правого желудочка.

• Крупноочаговый (гематогенно-диссеминированный) туберкулёз лёгких бывает у взрослых, протекает обычно хронически. Эта форма подробно изучена А.И. Струковым. Характерны наличие внелёгочного туберкулёзного очага, в обоих лёгких - расположенные субплеврально симметричные крупные очаги с формированием при их распаде "очковых" каверн, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, лёгочного сердца. Причина смерти - хроническая лёгочно-сердечная недостаточность. Часто при вовлечении плевры в воспалительный процесс развивается туберкулёзный плеврит с образованием на листках плевры туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких у каждого третьего пациента).

Гематогенный туберкулёз с преимущественно внелёгочными поражениями

Заражение происходит из гематогенных отсевов при генерализации первичного туберкулёза. Различают очаговую и деструктивную формы, протекающие остро и хронически. Наиболее часто бывают поражены опорно-двигательный аппарат и мочеполовая система, реже - ЦНС, органы чувств, кожа, эндокринные железы, печень и другие органы.

Костно-суставная форма чаще всего представлена туберкулёзными спондилитом, кокситом и гонитом. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём, реже по лимфатическим сосудам из плевральной полости и паравертебральных лимфатических узлов. Возбудитель колонизирует тело позвонка и разрушает межпозвонковые диски. Как правило, поражена средняя часть позвоночного столба. Начало спондилита - первичный остит с поражением тела позвонка и его деструкцией. Для прогрессирующего спондилита характерно распространение процесса за пределы позвонка с вовлечением прилежащих позвонков и тканей, искривление позвоночного столба, появление "холодных" абсцессов, спинномозговых расстройств и остеомиелита. Инфекция приводит к формированию параспинальных и эпидуральных очагов, вызывающих компрессию спинного мозга. Эрозия передней поверхности тел позвонков вызывает их спадение и искривление позвоночника (рис. 17-5) с образованием горба (gibbus) в виде кифосколиоза (горба, обращённого кзади) или лордосколиоза (горба, обращённого кпереди). Может возникать параплегия.

Рис. 17-5. Туберкулезный спондилит с казеозным некрозом и компрессией тел поясничных позвонков, поражением спинного мозга и образованием кифосколиоза (препарат Д.Н. Фёдорова).

Туберкулёз суставов поражает крупные суставы - бедренный (коксит) и коленный (гонит). Попадание в сустав микобактерий приводит к формированию в его тканях сливных туберкулёзных гранулём с казеозным некрозом. Туберкулёзный синовит возможен как самостоятельная патология или в сочетании с туберкулёзным артритом при распространении воспалительного процесса с эпифиза на ткани сустава. Хронический процесс приводит к деформации и тяжёлой деструкции с облитерацией суставного пространства и фиброзным анкилозом, т.е. неподвижностью сустава в результате сращения суставных поверхностей. M. tuberculosis поражает также эпифизы трубчатых костей, плоские кости таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица.

Туберкулёз мочевыводящей системы может поражать любой отдел как у мужчин, так и у женщин. Он бывает острым, хроническим, с атипичными симптомами. Туберкулёз почек возникает чаще у молодых людей или в пожилом возрасте, проявляется интерстициальным туберкулёзным нефритом. Находят мелкие и крупные очаги поражения, расположенные в корковом, а при прогрессировании процесса - также и в мозговом веществе почки, образование полостей - каверн. Туберкулёз мочеточников и мочевого пузыря - обычно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда возникает стриктура мочеточников.

Туберкулёз половой системы у мужчин начинается с придатка яичка, после чего возможно распространение на семенник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулёзный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). Течение может быть от острого до бессимптомного. Для туберкулёзного простатита и эпидидимита характерны безболезненные узелковые уплотнения, выявляемые при объективном исследовании.

У женщин возможны туберкулёз маточных труб (сальпингит), прогрессирующий туберкулёз придатков матки (сальпингоофорит или аднексит), распространённый туберкулёз половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки и эндометрий (туберкулёзный хронический эндометрит), туберкулёз наружных половых органов. При туберкулёзном сальпингите отмечают деформацию стенок трубы, сужение и обтурацию просвета казеозными массами, в стенке - многочисленные гранулёмы, имеющие характерное строение. Туберкулёз женских половых органов - одна из причин первичного или вторичного бесплодия.

Туберкулёзное поражение мозга протекает в виде туберкулёзного менингита и туберкулёма.

• Туберкулёзный менингит. Практически всегда возбудитель достигает субарахноидального пространства гематогенным путём, при милиарном обсеменении или распространении из туберкулёзного очага. Туберкулёзные палочки могут попадать в субарахноидальное пространство из очагов костно-суставных поражений, особенно при деструктивном спондилите. Клинически туберкулёзный менингит в большинстве случаев протекает в подострой форме. Экссудат имеет студенистый или творожистый (казеозный) вид. Больше всего его в цистернах основания мозга и вокруг спинного мозга (цистерны - расширения подпаутинного пространства в бороздах и углублениях основания мозга). В сосудистой и паутинной оболочках, вблизи от кортикальных сосудистых ветвей можно обнаружить мелкие (диаметром 1-2 мм) беловатые бугорки. Развивается обструкция тока ликвора, в результате чего почти всегда возникает выраженная в той или иной степени гидроцефалия. Экссудат имеет фибринозно-казеозный характер с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Изредка можно встретить гигантские клетки Лангханса. Как правило, отмечают облитерирующий эндартериит, приводящий к значительному сужению просвета поражённых артерий. Следствие этого - мелкие инфаркты мозга или корешков черепных нервов.

• Туберкулёма - инкапсулированный очаг казеозного некроза. У взрослых лиц её, как правило, обнаруживают в больших полушариях, у детей - чаще в мозжечке. Макро- и микроскопически находят довольно широкую соединительнотканную капсулу, в её толще хорошо заметны обычные туберкулёзные бугорки с гигантскими клетками Лангханса. В казеозном некротическом центре лишь изредка выявляют микобактерии.

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки- редкая форма, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи либо хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой Lupus vulgaris).

Поражение надпочечников обычно сопровождает обширные лёгочные процессы. Двустороннее поражение коры надпочечников приводит к развитию надпочечниковой недостаточности - синдрому Аддисона.

Генерализованный гематогенный туберкулёз

Эта разновидность туберкулёза в настоящее время бывает, в основном, у пациентов с иммунодефицитом. Форму с появлением некротических очагов во всех органах называют острейшим туберкулёзным сепсисом (в прошлом - тифобациллёз Ландузи). Острый общий милиарный туберкулёз вызывает появление в органах мелких продуктивных бугорков, часто с развитием менингита (рис. 17-6). Для общего острого крупноочагового туберкулёза характерны крупные (до 1 см в диаметре) туберкулёзные очаги в различных органах.

Рис. 17-6. Генерализованный гематогенный туберкулёз. Множественные некротические очаги в печени (препарат А.Б. Пономарева). Окраска гематоксилином и эозином (x180).

Вторичный туберкулёз

Вторичный туберкулёз - самая частая форма туберкулёза. До настоящего времени нет единого мнения об источнике инфекции. По-видимому, вторичный туберкулёз - следствие повторного заражения лёгких (реинфицирования) или реактивации возбудителя в старых очагах (через 20-30 лет после первичного инфицирования), возможно, без клинической симптоматики.

Особенности вторичного туберкулёза: преимущественное поражение лёгких (лёгочный туберкулёз) без вовлечения в процесс лимфатических узлов, поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты) чаще правого лёгкого, контактное или каналикулярное распространение, смена клинико-морфологических форм (фаз туберкулёзного процесса в лёгком).

В организме возникают различные проявления активных иммунных реакций и реакции ГЗТ, что выражается в разнообразных морфологических формах поражения лёгочной ткани. Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, кахексией и лёгочно-сердечной недостаточностью.

В России различают следующие морфологические формы вторичного туберкулёза: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулёма, казеозная пневмония, острый кавернозный туберкулёз, фиброзно-кавернозный, цирротический. Часть этих форм - стадии одного процесса, переходящие одна в другую.

• Острый очаговый туберкулёз (очаги реинфекта Абрикосова). А.И. Абрикосов (1904 г.) показал, что начальные проявления вторичного туберкулёза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. Это подтверждает мнение о реинфекционной природе вторичного туберкулёза. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов расположены слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Присутствуют клетки Лангханса. Один или два очага Абрикосова возникают в верхушках (в I и II сегментах правого, реже левого лёгкого) в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см Иногда наблюдают двустороннее симметричное поражение верхушек ещё более мелкими очагами. При заживлении очагов Абрикосова возникают инкапсулированные петрификаты без оссификации - очаги Ашоффа-Пуля.

• Фиброзно-очаговый туберкулёз развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов Абрикосова, фактически из очагов Ашоффа-Пуля. Такие вновь "ожившие" очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного лёгкого. Микроскопически видны фокусы казеозного некроза и гранулём, инкапсулированные петрификаты, очаги пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характерно для этой формы туберкулёза.

• Инфильтративный туберкулёз (очаг Ассманна-Редекера) - дальнейшая стадия прогрессирования острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади - перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, иногда занимающий целую долю (лобит). Специфические черты (эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса) в инфильтрате не всегда чётко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляют вторичный туберкулёз (округлый или облаковидный инфильтрат).

• Туберкулёма - инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулёза, когда исчезает перифокальное воспаление. Туберкулёма располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.

• Казеозная пневмония -чаще всего, продолжение инфильтративной формы. Масштаб поражения - от ацинозного до лобарного. Характерен массивный казеозный некроз с последующим его распадом и отторжением. Лёгкое увеличено, плотное, на разрезе жёлтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Казеозная пневмония возможна в терминальном периоде любой формы туберкулёза у ослабленных больных.

• Острый кавернозный туберкулёз развивается при быстром формировании полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2-7 см расположена обычно в области верхушки лёгкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха. Через бронх с мокротой при кашле происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс. Это создаёт большую опасность бронхогенного обсеменения лёгких. Стенки каверны изнутри покрыты творожистыми массами, за ними - слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

• Фиброзно-кавернозный туберкулёз (лёгочная чахотка) имеет хроническое течение, это - продолжение предыдущей формы. В верхушке чаще правого лёгкого - каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. Внутренний слой каверны представлен казеозными массами. В среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов. Наружный слой образован фиброзной капсулой (рис. 17-7). Процесс распространяется в апико-каудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна "этажность" изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, более свежие - в нижних отделах лёгкого. Видны очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе лёгкое. Во втором лёгком - также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее выделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулёза - самая частая.

Рис. 17-7. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгкого. Каверна с толстыми, плотными, неровными стенками, покрытыми с внутренней стороны казеозными массами. В стенке каверны и вокруг неё - разрастание соединительной ткани (препарат И.П. Соловьевой). Окраска гематоксилином и эозином (x120).

• Цирротический туберкулёз - конечная форма вторичного туберкулёза с мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны возникает линейный рубец. Выражен очаговый и диффузный пневмосклероз, лёгкое деформировано, плотное, малоподвижное, с межплевральными спайками и многочисленными бронхоэктазами. Излечение таких больных практически невозможно.

При вторичном туберкулёзе вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно происходит поражение бронхов, трахеи, гортани, ротовой полости, кишечника. Часто бывает туберкулёз бронхов, клинически он проявляется кашлем и незначительным кровохарканьем, при этом больные очень заразны. Туберкулёз гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулёза лёгких, он возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулём. Иногда возможно поражение надгортанника. Дисфония - основной признак туберкулёзного ларингита. Желудок - барьер для туберкулёзной инфекции. Заглатывание даже большого количества вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулёзного илеита - спутогенное поражение кишечника, вплоть до развития язв, при постоянном заглатывании инфицированной мокроты (sputum - мокрота).

Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулёзе наблюдают редко. Это возможно в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулёза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из повреждённых крупных сосудов, особенно повторные, могут привести к смерти от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение её содержимого в плевральную полость вызывают развитие пневмоторакса, плеврита, туберкулёзной эмпиемы, бронхоплевральных свищей.

При долговременном, волнообразном течении вторичного туберкулёза лёгких и хроническом деструктивном внелёгочном туберкулёзе может развиться вторичный амилоидоз. Он особенно часто бывает при фиброзно-кавернозной форме и иногда приводит к смерти от почечной недостаточности. Хроническое воспаление в лёгких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может вызвать формирование хронического лёгочного сердца и смерть от хронической лёгочно-сердечной недостаточности.

Одна из особенностей туберкулёза - невозможность полного восстановления ткани после излечения. Всегда бывают остаточные явления - деформация, рубцы, очаговый или диффузный склероз, инкапсулированные петрификаты, в них никогда нельзя полностью исключить наличие "дремлющей" инфекции. До сих пор среди фтизиатров существует мнение, что полное излечение от туберкулёза невозможно. Носители таких изменений считают себя здоровыми, но фактически они - инфицированные пациенты, всегда имеющие риск развития туберкулёза. Из этого следует, что лечение туберкулёза - длительный процесс, его нельзя прерывать при улучшении или даже исчезновении клинических симптомов.