ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Это группа наиболее частых инфекционных заболеваний с преимущественно воздушно-капельным механизмом передачи возбудителей. Среди них особое положение занимают вирусные инфекции, протекающие обычно остро и нередко носящие характер эпидемий и пандемий. Источник заражения - больные люди. Инфекции поражают верхние дыхательные пути, вызывая их воспаление, а также нижние отделы респираторного тракта, что способствует их обструкции. Наиболее распространены грипп, парагрипп, аденовирусные и респираторно-синтициальные инфекции, составляющие большинство в группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

ГРИПП

Грипп (от франц. grippe - схватывать) - острое высококонтагиозное заболевание, вызываемое РНК-вирусом (семейство Orthomyxoviridae), имеющим сродство к эпителию дыхательных путей. Заболевание возникает обычно в холодное время года.

Эпидемиология.Болезнь может быть вызвана одним из трёх вирусов гриппа: А, В, С. Серотип А наиболее эпидемически опасен, он заражает человека, свиней, лошадей и птиц. Серотип В вызывает спорадические вспышки и эпидемии, а серотип С приводит лишь к спорадическим вспышкам гриппа, преимущественно у детей.

С помощью специфических липогликопротеидных рецепторов (капсидов) вирус фиксируется на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей. Затем антиген гемагглютинин в липидной оболочке возбудителя позволяет ему проникать в цитоплазму эпителиоцитов, связываться с белками эндосом и липидами мембран. Вирус претерпевает pH-зависимые структурные изменения, далее следует его внедрение в цитозоль и начало репродукции вируса с помощью РНК-полимеразы. Другой антиген оболочки вируса - нейраминидаза лизирует клеточные мембранные структуры, обеспечивая выход вируса из клетки. Именно к этим антигенам - гемагглютинину и нейраминидазе организм вырабатывает антитела, предупреждающие повторное инфицирование гриппом или снижающие её интенсивность. Освобождение организма от вирусов происходит с помощью цитотоксических T-лимфоцитов, разрушающих инфицированные клетки, или цитокинов - β- и γ-интерферонов, вызывающих образование в макрофагах противогриппозного белка Мхl.

Для вируса гриппа А характерны мутации генов гемагглютинина и нейраминидазы (А₁, А₂, и т.д.) что каждый раз меняет их антигенные детерминанты, позволяя избежать действия уже существующих антител. Это явление называется - антигенный дрейф, или антигенный шифт. В результате каждый раз происходит как бы новая встреча организма с вирусом гриппа, что объясняет эпидемии и пандемии гриппа, например, пандемию 1918-1920 гг., когда от гриппа ("испанки") погибло более 20 млн человек.

Заболевший человек заразен за 24 ч до появления клинических симптомов и в течение двух суток после клинического выздоровления.

Патогенезгриппа включает несколько стадий.

• Внедрение и первичная репродукция вируса в эпителии дыхательных путей соответствуют инкубационному периоду болезни. Длительность - от нескольких часов до 2-4 сут.

• Вирусемия, сопровождается продромами и соответствует продромальной стадии болезни.

• Вторичная репродукция вируса в эпителиальных клетках, приводящая к генерализации инфекции, соответствующая разгару болезни. Клинически характерны повышение температуры, головная боль, катаральный ринит, кашель, конъюнктивит, нередко суставные и мышечные боли.

Патогенез и морфогенез гриппа объясняют следующие свойства вируса:

∨ цитопатическое, приводящее к баллонной дистрофии эпителия дыхательных путей, его слущиванию и лизису, нарушению дренажной функции бронхов;

∨ иммунодепрессивное, способствующее развитию иммунодефицита (снижение хемотаксиса, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, появление циркулирующих иммунных комплексов);

∨ вазопатическое (вазопаралитическое), вызывающее гиперемию, стаз, плазматическое пропитывание стенок сосудов, периваскулярный отёк и диапедезные кровоизлияния.

В динамике заболевания все эти воздействия взаимосвязаны. Так, повреждение клеток возрастает за счёт вазопаралитического и нейропатического действия вируса. Нейропатический эффект усиливает сосудистые реакции, понижает тонус бронхиальных мышц и дренажную функцию бронхов. Иммунодепрессивное влияние вируса способствует развитию вторичной бактериальной инфекции, усугубляющей течение гриппа.

Различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую формы гриппа.

• Лёгкая форма гриппа встречается наиболее часто. Характерны острый катаральный риноларингит или риноларинготрахеобронхит. Слизистые оболочки носа и гортани гиперемированы, с обильным серозно-катаральным экссудатом, иногда точечными кровоизлияниями. Мерцательный эпителий теряет реснички, в цитоплазме эпителиоцитов видны гидропическая дистрофия, слущивание клеток, скопления вирусов в виде округлых базофильных телец (их выявляют с помощью иммунофлюоресцентного метода), скопления продуктов реакции клеток на вирус в виде эозинофильных телец. Отмечаютумеренную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желёз (рис. 17-1)Общие изменения обусловлены вирусемией и интоксикацией. Длительность заболевания - 5-6 сут, исход - выздоровление и репарация слизистых оболочек. Иногда возможно прогрессирование процесса и развитие осложнений.

Рис. 17-1. Гриппозный трахеит. Отёк и лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистого и подслизистого слоёв, слущивание мерцательного эпителия. Окраска гематоксилином и эозином (x240).

• Грипп средней степени тяжести.Характерно распространение воспаления на все отделы бронхиального дерева, иногда до альвеол. Воспаление серозно-геморрагическое или фибринозно-геморрагическое, с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, единичными нейтрофильными лейкоцитами, с участками некроза. Слущенный эпителий и обильная густая слизь образуют пробки, закупоривающие мелкие бронхи, что приводит к развитию ателектазов и перифокальной эмфиземе лёгких. Способствующий фактор - снижение выработки пневмоцитами сурфактанта. На таком фоне возможно развитие очаговой или межуточной пневмонии. При этом лёгкое увеличено в размерах, с плотными безвоздушными участками синюшно-багрового или багрового цвета. В большинстве случаев через 3-4 нед наступает выздоровление, однако возможны бронхолёгочные осложнения.

• Тяжёлый грипп протекает в двух вариантах: токсический грипп и грипп с лёгочными осложнениями.

◊ Токсический грипп. Характерны тяжёлые общие изменения и усиление серозно-геморрагического воспаления с нарастанием геморрагического и некротического компонентов воспалительной реакции. Этому способствует резкое усиление вазопатических свойств вируса. Возможен не только геморрагический отёк лёгких, но и геморрагический синдром, т.е. множественные кровоизлияния в мозг, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы, кожу, а также серозно-геморрагический менингит, отёк головного мозга. При этом происходит незначительная гиперплазия лимфоидной ткани, нарастает жировая дистрофия паренхиматозных органов. Изредка у детей могут быть кровоизлияния в надпочечники с развитием синдрома Уотерхауса-Фридериксена, отёк слизистой оболочки гортани со стенозом её просвета и асфиксией (ложный круп).

◊ Грипп с лёгочными осложнениями возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции с развитием тяжёлой очагово-сливной бронхопневмонии, обычно через неделю после начала заболевания. Для бактериальной инфекции характерно гнойное воспаление, вначале серозно-геморрагическое, затем гнойно-геморрагическое с некрозом и расплавлением лёгочной ткани. В гортани и трахее - фибринозно-геморрагический (иногда некротический) ларинготрахеит, в бронхах - серозно-гнойный или геморрагически-гнойный бронхит с поражением всех слоёв стенки бронха, нередко с расплавлением её участка (сегментарный деструктивный панбронхит). Поражённое лёгкое резко увеличено, неравномерной воздушности и плотности за счёт чередования красно-серых выбухающих и западающих синеватых или красно-серых участков ателектазов, вздутых светло-серых участков эмфиземы, грязно-серых абсцессов, тёмно-красных кровоизлияний (рис. 17-2). Такое лёгкое называют "большое пёстрое лёгкое". Селезёнка увеличена незначительно, даёт лишь небольшой соскоб пульпы, лимфаденит выражен слабо.

Рис. 17-2. Гриппозная очагово-сливная пневмония. Спазм бронхиолы, перибронхиальный отёк, чередование очагов пневмонии и участков эмфиземы. А - альвеола, В - утолщенная и инфильтрированная межальвеолярная перегородка, С - экссудат в бронхиоле. Окраска гематоксилином и эозином (x240).

Осложнения при гриппе могут быть лёгочными и внелёгочными.

• Лёгочные осложнения связаны с бронхопневмонией, она может протекать с гнойным плевритом, вплоть до эмпиемы плевры. Гнойный бронхит нередко приводит к развитию отдельных бронхоэктазов, иногда - к бронхоэктатической болезни, пневмосклерозу, хронической обструктивной эмфиземе лёгких.

• Внелёгочные осложнения. Опасно развитие гнойного медиастинита и перикардита, токсического миокардита, острого бородавчатого эндокардита. Иногда возникает серозный менингит, гнойный энцефалит, катарально-гнойные отит, фронтит, этмоидит, гайморит, серозные невриты, гломерулонефрит. Васкулиты нередко приводят к тромбозу сосудов с развитием инфарктов внутренних органов. При токсическом гриппе на 4-5 сут заболевания из-за выраженного васкулита возможно кровоизлияние в головной мозг. В таких случаях говорят о молниеносной форме гриппа.

Исходы.Грипп лёгкой и средней тяжести протекает благоприятно, исход (через 5-7 и 20-25 дней соответственно) - полное выздоровление. При тяжёлых и осложнённых формах гриппа возможна смерть на 4-5 день от сердечно-лёгочной недостаточности на фоне прогрессирования пневмонии и её осложнений, кровоизлияний, интоксикации, геморрагического отёка лёгких. Наиболее опасен грипп для детей раннего возраста, пожилых лиц, пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. У детей возможно развитие ложного крупа и смерть от асфиксии, у пожилых - обострение хронических заболеваний.