Примечание. На всех этапах ведется повышениеустойчивости качества движений к различным «сбивающим» влияниям.

Таким образом, укрепление паретичных мышц, компенсатор­ное усиление сохранных мышечных групп, повышение функ­циональных возможностей кардиореспираторной системы, костно-связочного аппарата и других систем, восстановление и улучше­ние широких координаторных функций, обучение статике и передвижению в различных условиях — это далеко не полный перечень комплексных мероприятий, способствующих полноценной еабилитации больных с поражением нервной системы.

6.2.2. Массаж

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфо­обращения в тканях, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах или повышая тонус с паретичных мышц. В клинической практике применяется рефлекторный (точечный) и классический массаж, а в зависимости от клинической картины заболевания — тормозная или стимулирующая методика.

При лечебном массаже различают тормозную (успокаиваю­щую) и тонизирующую (стимулирующую) методики, реализация которых достигается определенными приемами массирования (см. главу 3), скоростью их выполнения и направлением. Тонизирую­щий эффект возникает при слабом и поверхностном воздействии и при быстром его выполнении. Большая интенсивность и замедленные движения применяются с целью торможения.

Тормозное воздействие при точечном массаже достигается плавным круговым поглаживанием с постепенным переходом к стабильному растиранию и затем — к непрерывному, без отрыва пальца надавливанию с изменяющимся усилием. Седа-тивным эффектом обладает массирование путем захватывания и непрерывной вибрации.

При стимулирующей методике производится импульсное, но в то же время поверхностное и кратковременное (по 2—3 с, с последующим отрывом пальца от кожи) воздействие путем вращения, похлопывания или вибрации.

При всем многообразии неврологической симптоматики для правильного выбора наиболее эффективных методик массажа можно условно выделить два основных типа неврологических синдромов. К первому относятся синдромы с преобладанием признаков ирритации нервно-мышечных структур; повышение мышечного тонуса, усиление сухожильных и периостальных рефлексов, боли, гиперестезии, парестезии и некоторые виды вегетативных расстройств. Лечение массажем носит тормозной, успокаивающий характер. При синдромах второго типа преобладают явления нервно-мышечных выпадений, вызванных ухудшением проведения нервных импульсов по периферическим нервам (слабость и атрофия мышц, снижение общего мышечного тонуса, нарушение трофики кожи и т.п.). Лечение носит стимулирующий характер.

Точечный и классический массаж целесообразно сочетать как в курсе лечения, так и в одной процедуре, причем методика обоих видов массажа должна быть однонаправленной: либо тормозной, либо стимулирующей.

Глава 7 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

7.1. Патофизиологические механизмы последствий травмы

Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопро­вождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной потере трудоспособности, а в ря­де случаев служат причиной стойкой инвалидизации постра­давших.

Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления. Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации или постельного режима, снижении основных показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и обменных процессов. В поврежденной костной ткани происходит разрыв сосудов, вследствие травмы значительно нарушаются васку-ляризация и трофика на концах отломков. Надкостница в зоне перелома также повреждается, отслаивается и разволокняется; травмируются мягкие ткани. Резко нарушается метаболизм в костной и окружающих мягких тканях, наступает дисбаланс мускулатуры.

В основе патофизиологических механизмов последствий травмы лежат в основном нарушения афферентации от иммо­билизованной конечности. При длительной иммобилизации постепенно затухает афферентная импульсация, развивается функциональная моторная денервация. Появляются функ­циональные, а затем и морфологические изменения на перифе­рии — в мышцах, суставах иммобилизованной конечности (схема 7.1). Все эти изменения являются результатом не только иммо­билизации, но и локального влияния травмы. Ощущение боли, обусловленное афферентной импульсацией из зоны повреж­дения, служит сигналом для включения механизма «аварийной» регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций. Однако, если повреждению подвергаются обширные рецептивные поля, афферентная импульсация становится чрезмерно интенсивной, механизмы «аварийного» регулирования оказываются недоста­точными, защитно-компенсаторные реакции не способны сохранять жизненно важные функции на необходимом уровне, возникает общая реакция на травму.

Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппаратадолжно строиться на следующих основных принципах: 1) выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения; 2) репозиция отломков обеспечивает восста­новление длины и формы конечности, а также создает пред­посылки для быстрейшего сращения и наиболее полного вос­становления функции; 3) вправленные отломки должны нахо­диться в фиксированном положении до костного сращения.

Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута за счет трех основных методов: фиксационного, экстензионного и оперативного.

Фиксационный методзаключается в наложении на повреж­денную конечность фиксирующей повязки, например гипсовой или из полимерных материалов. Фиксационный метод, несмотря на определенные успехи хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и применяется примерно у 70—75 % всех больных с переломами.

Экстензионный методзаключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При данном методе лечения различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время первой фазы, длительность которой составляет от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя при этом все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает вторая фаза, задача кото­рой — удержание отломков до полной консолидации, а также предупреждение рецидива смещения костных фрагментов.

Оперативный методсостоит из открытого или закрытого сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.). Все остальные методы лечения переломов костей, которые применяют в клинике, можно отнести к одному из названных способов или к их комбинации.

Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставление их друг другу недопустимо.

7.2. Сращение переломов

Восстановление кости после травмы представляет сложный био­логический процесс, который начинается непосредственно после перелома. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных