ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Наиболее часто используемые из дополнительных методов это электроодонтометрия и рентгенологическое исследование.

Для электроодонтодиагностики пользуются прибором от универсальной стоматологической установки (качественная реакция) или специальным прибором для определения электровобудимости зуба в микроамперах (по Л.Р. Рубинову). При исследовании определяется минимальная пороговая сила раздражения нервных рецепторов пульпы зуба. Установлено, что пульпа у интактных зубов или зубов со средним кариесом реагирует на силу тока от 1 до 20мкА. Цифровые значения зависят от групповой принадлежности зуба. При глубоком кариесе цифры повышаються на 10-20 единиц. Реакция на ток выше 50-60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, а цифры от 100 мкА и более свидетельствует о гибели всей пульпы и верхушечном периодонтите. Рекомендуется сравнительная проверка электровозбудимости исследуемого и соседнего зуба или интактного зуба противоположной стороны. Пульпа не реагирует на электроток после инъекционной анестезии или втирания анестезирующихвеществ (фтористый натрий, хлористый стронций и др.). Проводником тока может служить влажный гангренозный распад пульпы зуба. Если при исследовании опорных зубов для несъемного протезирования электродиагностика показала понижение порога возбудимости пульпы, то для уточнения диагноза (хронический периодонтит) применяют рентгенографию.

Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия применяется значительно реже, в основном с целью определения локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Анатомические особенности челюстно-лицевой области (строение челюстей, тесное расположение зубов в изогнутых альвеолярных отростках, наличие многокорневых зубов) определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта), внеротовые (пленка располагается снаружи). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах.

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и дополнительные ( томография, панорамная томо- и рентгенография, компьютерная томография и др. ).

Рентгенография позволяет выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов. Она дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно-лицевой области.

С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический периодонтит (фиброзный, гранулематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений костной ткани, диагностировать пародонтит и пародонтоз, и его стадию в зависимости от степени резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отдельных групп зубов в связи с травматической артикуляцией или неправильной конструкцией зубных протезов.

Рентгенография позволяет определить тяжесть процесса при заболеваниях пародонта, степень и характер резорбции альвеол (горизонтальная, вертикальная, воронкообразная резорбция, наличие костных карманов), установить необходимость хирургического или ортопедического лечения - с помощью шин и протезов. Этот метод облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных зубов.

Внутриротовая рентгенография в прикус выполняется в тех случаях, когда невозможно получить внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна рта. Этот вид рентгенограммы используется при исследовании всех зубов и всех отделов верхней челюсти, передних зубов, передних и боковых участков нижней челюсти.

Внеротовая рентгенография используется при необходимости оценки отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или они видны лишь частично. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным. Поэтому такие снимки получают только в тех случаях, когда внутриротовые рентгенологические снимки сделать не представляется возможным.

Томография - послойное исследование, дополнительный метод позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозиций теней, затрудняющих трактовку рентгенограмм.

Используются специальные аппараты-томографы или томографические приставки. С помощью томографии можно получить рентгеновское изображение определенного слоя кости на нужной глубине. Этот метод особенно ценен для изучения различной патологии височно-нижнечелюстного сочленения, нижней челюсти в области ее углов (по поводу ее травмы, опухоли и др.). Томограммы можно получать в трех проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Снимки делают послойно с "шагом" 0,5-1 см. Томография в основном применяется для уточнения патологии верхней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Метод позволяет оценить взаимоотношение патологического процесса с верхнечелюстной пазухой, дном полости носа, крыловидно-небной и подвисочной ямками, состояние стенок верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования. Для исследования височно-нижнечелюстного сустава выполняются боковые томограммы в положении с открытым и закрытым ртом.

При проведении увеличенной панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки вводять в полость рта обследуемого, в рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с увеличивающими экранами помещают снаружи. Данным методом можно получить полную картину всех в виде панорамного снимка с большой резкостью и увеличением в 2 раза, причем по сравнению с обычными снимками облучение больного меньше в 2,5 раза. Панорамная рентгенография - дает возможность одно временного изображения всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюстей на рентгеновской пленке.

Электрорентгенография - в основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины, покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу.

Телерентгенологическое исследование в стоматологической практике -исследование при большом фокусном расстоянии, обеспечивающим максимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким образом снимки используют для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется при диагностике различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических операций.

Компьютерная томография - метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с рядом расположенными органами и тканями. В основе метода лежит математическая реконструкция рентгеновского изображения. После прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они регистрируются чувствительными детекторами. Сигналы с детектора поступают в вычислительную машину, которая перерабатывает полученную информацию по определенной программе. В результате на экране телевизионного устройства воссоздается синтетическое изображение исследуемой области. Метод расширяет диагностические возможности в распознавании травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний, в первую очередь верхней челюсти. На КТ может быть виден хрящевой диск височно-нижнечелюстного сустава, особенно при его смещении кпереди.

Стереорентгенография - позволяет получить представление о пространственном расположении дистопированных зубов, инородных тел, располагающихся в челюстно-лицевой области.

Магнитно-резонансная томография. В ее основе лежит свойство некоторых атомных ядер поглощать энергию в радиочастотном диапозоне при помещении в магнитное поле, и переизлучать эту энергию при переходе к первоначальному положению. Этот метод позволяет получать томограммы с более высокой разрешающей способностью, чем на обычных или компьютерных томограммах.

Радиовизиография – рентгенологический метод обследования с использованием аналоговой формы предъявления получаемого изображения. Радиовизиограф – это комплекс оборудования на базе персонального компьютера, состоящий из нескольких модулей, объединенных в единую функциональную систему. Рентгеновское изображение считывается электронным сенсором, обладающим высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Затем изображение с матрицы по волоконно-оптической системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контрастности, изменение полярности, цветовая коррекция. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу с помощью принтера, входящего в комплекс оборудования. Чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у рентгеновской пленки, но разрешающая способность заметно отстает от таковой у дентальных рентгеновских аппаратов, что влияет на качество изображения.

Радиовизиограф позволяет выполнить также следующие действия:

- распечатать на бумаге рентгеновское изображение;

- создать банк рентгенологических данных;

- передать снимки по локальной компьютерной сети с другие функциональные подразделения, на другие носители информации;

- получить двухмерное изображение лица, полости рта больного с помощью миниатюрной внутриротовой видеокамеры;

- провести тщательный клинический просмотр цветного видеоизображения, как врачом, так и больным, манипулируя при этом рисунком, увеличивая его, поворачивая в плоскости и др.

Рентгеновизиография имеет сниженный уровень ионизирующей радиации на 90% по сравнению с обычными рентгеновскими методиками.

Ангиография - метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий (артериография) и вен (венография).

Электромиография - метод исследования жевательно-речевого аппарата путем регистрации биопотенциалов жевательных мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемого в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором -электромиографом. Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковых, задней и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопонтенциалов позволяет судить о силе сокращения мышц.

Реография является методом исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов путем графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей. Чаще востребованной является реопародонтография - реография тканей пародонта - графическая запись колебаний электрического сопротивления тканей пародонта при прохождении сквозь него переменного тока высокой частоты ( 40-200 Гц.). Данный метод применяется при диагностике патологии пародонта, а также оценки эффективности лечения. Он проводится с помощью специального прибора - реографа. Графическая регистрация реограммы носит пульсовой характер, что связано с деятельностью сердца. Основные элементы и параметры реографической кривой оцениваются качественно и количественно. Качественная оценка состоит в визуальном описании основных элементов реопародонтографии. Помимо визуальной оценки, тонус сосудов пародонта можно определить с помощью числовых показателей, рассчитанных по соотношению амплитуд колебаний сопротивления на различных участках микроциркуляторного русла.

С помощью реографического метода решаются следующие практические задачи :

- диагностика функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта;

- прогноз течения заболеваний пародонта;

- назначение физиотерапевтического, хирургического, ортопедического лечения, сковываясь на состоянии сосудов пародонта;

- наблюдение за больными в процесс се лечения и оценка эффективности различных способов и средств терапии;

- диагностика при сочетанной патологи пародонта и внутренних органов.

Эхоостеометрия. Другой методикой, используемой в функциональной диагностике, является Эхоостеометрия, основанная на измерении звукопроницаемости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти (на верхней не проводят). Затем по формуле рассчитывают: чем выше скорость, тем плотнее кость.

Полярография- метод определения уровня напряжения кислорода в тканях пародонта. Изменение этого уровня при воспалительно-дистрофических изменениях пародонта свидетельствует о тканевой гипоксии. Основная цель метода - диагностика тканевой гипоксии при патологи пародонта и подбор средств, ее корригирующих.

Ультразвуковая допплерография основана на исследовании кровотока путем регистрации колебаний ультразвука при пропускании его как через ткани пародонта, так и через твердые ткани зуба. Данным методом измеряется линейная и объемная скорость кровотока пульпы зуба.

Микроциркуляция тканей жевательного аппарата и состояние сосудистого русла изучаются также с помощью метода контактной капилляроскопии.

Люминисцентная диагностика. Метод основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучах, изменять свой естественный цвет. Для проведения метода используют прибор ОЛД-41 и микроскоп, снабженный кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда). В лучах Вуда язык здорового человека флюоресцирует от апельсинового до красного оттенка. Неполное свечение при гиповитаминозе В1. Свечение ярко-голубым цветом свидетельствует о наличии участков лейкоплакии. Очами красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение. Участки гиперкератоза красной волчанки -снежно-голубоватое свечение.

Метод трансиллюминации. Поверхность зуба освещается специальным зеленым светом. Здоровые ткани зуба при этом флюоресцируют зеленым отсветом, а пораженные участки - серым. Однако этот метод не дает представления о степени тяжести поражения в эмали и достаточно субъективен в области фиссур.

Лазерная флюорометрия. Импульсные лучи световой волны определенной длины попадают на зуб и отражаются. Это отражение воспринимается специальными фотоэлементами.

Определение длины корневого канала (апекслокация). Используется аппарат - апекс локатор. Он индифицирует верхушечное отверстие во влажной среде корневого канала. Длину канала указывает цифровой индикатор, сопровождаемый звуковым и световым сигналом. Данный прибор нельзя применять в молочник зубах и зубах с несформированными верхушками корней.

Особое внимание следует уделить определению равномерного и одно временного смыкания зубных рядов при центральном окклюзионном контакте и множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзиях первыми вступают в контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных рядов и поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых и левых окклюзии, а также в крайнее переднее положение. Уточненные данные об участках концентрации давления устанавливают с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом окклюзиограммы. В случае обнаружения неравномерности контактов можно, основываясь также на других выявленных симптомах, установить источник возникновения заболеваний или один из патогенетических факторов пародонтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Изучение диагностических моделей — позволяет видеть смыкание всех видов бугорков у зубов в не полости рта. Модели фиксируют в аппарате , воспроизводящем движения нижней челюсти. В нем изучаются всевозможные перемещения нижней челюсти, которые иногда трудно выявить в полости рта, а также определить особенности окклюзионных взаимоотношений, окклюзионные преждевременные контакты и блокирующие моменты. Такие модели облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах. На диагностических моделях можно изучить форму зубных рядов, их деформацию, сравнить одноименные зубы правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугорков, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов, изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение и наклон. С их помощью удается уточнить рельеф поверхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (умеренная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, неравномерная), гипертрофию, деформацию после потери зубов или травмы. Они позволяют составить представление о положении беззубой альвеолярной части по отношению к аналогичной, но расположенной на противоположной челюсти, или естественным зубам. Таким образом, осмотр диагностических моделей - есть продолжение клинического обследования больного. На диагностических моделях челюстей можно провести измерения и специальными приборами начертить профиль поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах. На моделях верхней и нижней челюсти определяют трасверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения. Измерения проводят с помощью специальных циркулей.

В основе трансверзальных измерений лежит предпосылка, что сумма ширины четырех резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. На основании этого антропометрического принципа построен индекс Пона. Измерения проводимы по Пону информативны при сужении зубных дуг. Сагиттальные отклонения передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость между шириной и длиной зубной дуги. Каргауз установил определенную связь между суммой поперчных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней дуги. Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних зубов и боковых, а также исходя из симметричности расположения их по отношению к туберальной плоскости. Трансверзальные отклонения в переднем участке определяют по совпадению или несовпадению срединной линии между центральными резцами верхней или нижней челюстей. Трансверзальные отклонения в боковых участках - из трансверзального соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. Вертикальной отклонение в передней отделе - по глубине резцового перекрытия, в боковых участках - исходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости.