Обследование полости рта пациентов с полным отсутствием зубов.

Обследование больного имеет своей целью не только установление характера и степени анатомических изменений, но и выяснение состояния функции органа. Поскольку функциональные и морфологические изменения взаимосвязаны и составляют существо болезни, лечение, проводимое после обследования должно быть направленно как на нормализацию функции, так и на устранение анатомических нарушений.

С целью проведения качественного ортопедического лечения первостепенной задачей врача является правильная постановка диагноза. Одной из основных составляющих элементов правильной постановки диагноза является качественно проведенное обследование больного. Результаты проведенного обследования вносятся врачом ортопедом-стоматологом в амбулаторную историю болезни стоматологического больного (форма043/0, утвержденная МОЗ Украины 27.12.1999 № 302).

Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды. Каждая болезнь проявляется определенным единичным признаком или патологическим состоянием, которое выявляется врачом и используется для постановки диагноза и прогноза заболевания. Этот признак именуют симптомом. Специфическая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма, называют синдромом. Выявление отдельных симптомов заболеваний или их совокупности, определение течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном, тщательном клиническом обследовании. Обследование больных должно быть всесторонним. Для выявления этиологии и патогенеза заболевания необходимо, прежде всего, собирать анамнез с учетом возраста больного и других индивидуальных особенностей.

В связи с полной потерей зубов наблюдаются выраженные функциональные нарушения, которые сопровождаются атрофическими процессами в челюстях и мягких тканях; изменяется топография элементов челюстно-лицевого участка. Тело и ветви нижней челюсти становятся тоньше, а угол нижней челюсти — более тупым. На верхней челюсти в большей степени выраженная атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней - языковой, в связи с чем развивается такая известная “старческая прогения”. Становятся резко выраженными носогубные складки, опускаются углы рта. Нижняя треть лица значительно уменьшается. Через уменьшение жевательной нагрузки мышцы уменьшаются, становятся вялыми и частично атрофируются. В результате этого лицо приобретает старческое выражение. Происходят изменения в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится плоской, суставная головки смещается назад и кверху.

Функциональные и морфологические нарушения, которые развиваются в полости рта при полной потере зубов, охватывают не только костную ткань, но и слизистую оболочку. Эти изменения оказываются в виде атрофии, разрыхленной слизистой оболочки, появлению продольных складок, ячеек воспаления и повышенной чувствительности. Для оценки состояния слизистой оболочки беззубых челюстей необходимо использовать классификации Суппле и Люнда, а тип беззубых челюстей необходимо оценивать по Келлеру или Шредеру.

Шредер различает три типа верхних беззубых челюстей. Первый тип характеризуется хорошо сохранив­шимся альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты атомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и верхнечелюстные бугры). При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка, альвеолярные бугры еще сохранены, небный свод ясно выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза. Третий тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена на одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании этого типа беззубой челюсти создаются трудности, поскольку протез приобретает значительную свободу для передних и боковых сдвигов при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складкиспособствует сбрасыванию протеза.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей. При первом типе альвеолярные отростки незначи­тельно и равномерно атрофированы. При этом ровно округ­ленный альвеолярный гребень является хорошим основани­ем для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка. Этот тип челюсти наблюдается тог­да, когда зубы удаляют одновременно и атрофия альвеоляр­ного отростка происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя встречается сравнительно редко.

При втором типе имеет место выраженная, но равномер­ная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеоляр­ный гребень едва возвышается над дном полости рта, пред­ставляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти пред­ставляет большие трудности для протезирования и получе­ния устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокра­щении приводит к смещению протеза с его ложа. Пользова­ние протезом при этом часто бывает болезненным из-за ос­трого края внутренней косой линии.

Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительно сохранившемся в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохра­нившегося альвеолярного отростка в переднем отделе челю­сти предохраняет протез от смещения в передне-заднем на­правлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наи­более выражена спереди при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхней и нижней беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные бугры верхней челюсти и свод неба, расположенные у основания альвеолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отро­стка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При третьем типе наблюдается резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка пкреплена на уровне вершины альвеолярного отростка.

Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа челюстей.Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеоляр­ные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения их положения.

Суппле одним из первых опубликовал общую характери­стику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил 4 класса: 1 – плотная, умеренно по­датливая слизистая оболочка – идеальное ложе; 2 – атрофичная, тонкая, бледная слизистая – твердое протезное ло­же; 3 – рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая – по Суппле «мягкий рот»; 4 – свободно подвижная на альвеолярном отростке, полнокровная сли­зистая, напоминающая петушиный или «болтающийся» гребень, как правило, является следствием одновременного удаления большого количества зубов при пародонтозе, пародонтите. Если взять такой гребень пинцетом, то он сме­щается в сторону.

Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек или покрывающие костные выступы, выводные протоки слюнных желез, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф челюстям и имеют очень важное значение при обработке пищевого комка, апробации его вкусовых качеств, а также при формировании звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций.

Если слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей, то она неподвижна. Промежуточное положение между активно-подвижной и неподвижной слизистой занимает пассивно-подвижная слизистая оболочка. Если в определенных местах слизистой оболочки, особенно пассивно-подвижной, оказывать давление, то она будет сжиматься, а при прекращении давления – выходить из состояния компрессии и принимать первоначальную форму. Эту способность слизистой оболочки называют податливостью. Причем это свойство неодинаково выражено на различных участках п Пассивно-подвижная (хорошо податливая) слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии «А». Границами этой зоны являются, с одной стороны, место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, то есть переходная складка, что соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны – место перехода пассивно-подвижной слизистой в неподвижную. Таким образом, переходная складка и нейтральная зона представляют собой различные анатомические образования. Нельзя также смешивать эти зоны с понятием «клапанная зона», о которой пойдет речь ниже.

Ширина нейтральной зоны в области уздечек, губ и языка, щечно-десневых и крыло-челюстных складок и небных ямок не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями достигает 4-7 мм.

Степень податливости сли­зистой оболочки, ее подвижности и чувствительности к дав­лению на различных участках протезного ложа может быть определена путем пальпаторного исследования.

К зонам с наи­большей податливостью следует отнести на верхней челюс­ти слизисто-железистую зону, расположенную в дистальных отделах неба; боковые отделы неба (место перехода альвео­лярного отростка в твердое и мягкое небо); зону переходной складки. Наименьшая податливость слизистой оболочки отмечена в области сагиттального небного шва, а также костных выступов и костных гребней.

Практическое значение для установления прогноза эф­фективности протезирования имеет форма вестибулярного ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти. Различают обычно три формы ската: отвесный, пологий и с навесами. Наиболее благоприятным для дости­жения и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания является альвеолярный отросток с отвесным вестибулярным скатом. При движении протеза во время приема пищи край его может смещаться, но если при этом продолжается контакт со слизистой оболочкой вестибуляр­ного ската, замыкающий клапан сохраняется, что более воз­можно при отвесной форме. Менее благоприятным являет­ся пологий скат, так как трудно создать замыкающий кла­пан и необходимы более расширенные границы.