Ранняя диагностика и прогноз
Возникающие неврологические нарушения в раннем постнатальном периоде, характеризующиеся как перинатальная энцефалопатия, или тяжелое поражение мозга, сразу после рождения требуют включение ребенка в активный процесс лечения, который проводится в стационаре или в поликлинике. Этот первый этап лечения в остром периоде (от рождения до 1 мес.) особенно значим, так как при отсутствии должного лечения в этом периоде у больного формируются патологические позотонические установки и движения. Все медицинские мероприятия в этом периоде проводятся, как правило, в стационаре в отделении интенсивной терапии или неврологическом отделении.
По окончании острого периода наступает резидуальный период, который делится на 3 этапа:
- ранний резидуальный (от 2 мес. до 12-18 мес);
- промежуточный резидуальный (с 12-18 мес. до 4—6 лет);
- поздний резидуальный (с 4-6 лет до 16 лет).
Ранний резидуальный этап характеризуется острыми нарушениями гемо- и ликвородинамики, возникающими в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только нарушения мышечного тонуса, но и наличие стойких позотонических (детских рефлексов), задержка в развитии движений, наличие атипичных движений. В большинстве случаях наблюдается задержка психического и речевого развития. У некоторых больных с ДЦП проявления задержки в развитии психических и речевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подавляющего большинства детей с ДЦП задержка психического развития носит стойкий характер и проявляется на последующих стадиях заболевания.
Своевременное начало, активное и непрерывное проведение лечебных мероприятий на этом этапе имеют решающее значение в достижении положительного эффекта. Лечебные мероприятия проводятся в специализированных центрах и стационарах.
Резидуальный промежуточный этап характеризуется, наряду с задержкой и неправильным развитием рефлексов, патологическим изменением тонуса, силы, локомоций. Этот этап является непродолжительным при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегией и характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлексы не формируются или формируются лишь их элементы. Произвольная моторика резко задерживается в своем развитии. Кроме того, у ребенка нарастают патологические синергии, формируются патологические двигательные стереотипы.
Поздний резидуальный этап условно называют конечной стади- . ей заболевания. Он характеризуется окончательным развитием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформацией на основе неврологических синдромов, которые развиваются в течении первых стадий заболевания.
Внутри этого этапа К. А. Семенова (65) выделяет две подстадии; конечная стадия первой степени характеризуется патологическими двигательными стереотипами, позволяющим ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, элементами самообслуживания. Речь ребенка может развиваться нормально или имеют место негрубые речевые нарушения; конеч-
ная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей наблюдается выраженное недоразвитие интеллектуального и речевого развития.
Некоторое искусственное выделение промежуточного этапа оправдано тем, что в системе реабилитации высокоэффективные 5 методы восстановительной терапии возможны только при активном участии самого больного — метод функционального биоуправления (ФБУ) с обратными связями, динамическая проприоцептивная коррекция (ДПК) с использованием костюма (лечебного костюма-ЛК-«АДЕЛИ») и др. Эта реабилитация начинается в поздний резидуальный период с 4—6 лет, когда возможно в ходе лечения обращение к личности больного и реализация принципа партнерства, т.е. «активные» методы терапии. До этого возрастного этапа в промежуточном резидуальном периоде используются в основном «пассивные» методы. Как в промежуточный, так и поздний резидуальный периоды лечение проводится по индивидуальному плану реабилитации в Центрах реабилитации, поликлинике, специализированном неврологическом стационаре и специализированном санатории для ДЦП.
Установление раннего диагноза ДЦП очень важно для эффективности последующего его лечения. Такая диагностика достаточно сложна, чему, к сожалению, способствует и то, что такой диагностике не придается достаточного значения.
Обычно предположение о наличие ДЦП подтверждается во второй половине первого года жизни, когда нарушения движения становятся заметны. В то же время показано, что при обследовании детей в возрасте 1, 6, 8, 12 месяцев группы высокого риска с использованием показателей сенсомоторики по соответствующей шкале, к 6 месяцам можно получить высокоинформативные данные о возможном ходе дальнейшего развития ДЦП. Анализ индивидуальных показателей отклонений показал, что если к 8 месяцам имеется 3 и более измененных показателя развития, то возможность развития ДЦП — велика (91).
При этом, по сравнению со здоровыми детьми, уже в возрасте 4-х месяцев у детей с ДЦП значительно снижены показатели развития интеллектуальных способностей. Как симптом, подозрительный на наличие ДЦП, обычно рассматривается изменение тонуса мышц, состояние «детских» рефлексов, задержка развития движения, атипичные движения.
Даже у детей с относительно легкими проявлениями двигательных нарушений отмечаются в первые годы жизни задержка психи-
ческого и речевого развития. У части больных в дальнейшем это состояние сглаживается, но у некоторых детей те или иные нарушения психического развития и речи остаются в разной степени выраженности. У большинства больных ДЦП имеются расстройства зрения, кинестезии, вестибулярной системы, схемы тела, что влечет за собой патологию пространственных представлений, а отсюда нарушения чтения и письма, ведет к ограничению в выборе профессии.
У части детей с ДЦП отмечается сильное снижение активности, отсутствие мотивации к действию и общению с окружающими, нарушение развития познавательной деятельности, эмоционально-волевые расстройства, имеются и определенные нарушения внимания: низкая активность, инертность, трудность привлечения к целенаправленной деятельности, высокая отвлекаемость и т.д.
В синдроме ДЦП большое значение имеют нарушения интеллекта. Интеллектуальные нарушения у больных ДЦП характеризуются диссоциированным развитием психических функций. Такие нарушения оказываются различными по характеру и степени при различных формах ДЦП.
Повреждение еще незрелых мозговых структур существенно влияет на последующее развитие познавательных процессов и личности детей с ДЦП. Известно, что погибшие нервные клетки не способны к восстановлению, но необычайная функциональная пластичность нервной ткани ребенка способствует развитию компенсаторных возможностей. Поэтому, своевременно начатая коррекционная работа с больными детьми имеет важное значение в преодолении нарушений речи, зрительно-пространственных функций, личностного развития.
Многолетний опыт отечественных изарубежных специалистов, работающих с детьми с церебральным параличом, показал, что чем ранее начата медико-психолого-педагогическая реабилитация этих детей, тем она более эффективна и лучше ее результаты. .
Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах ДЦП. По данным К. А. Семеновой и др. (66), 70,8% детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах и только 29,2% имеют сниженный интеллект. У 65% детей со спастической диплегией интеллект первично сохранен, и они способны к обучению по массовой программе, у 38% отмечается умственная отсталость в легкой степени и только у 7% детей наблюдаются глубокие нарушения интеллекта. (43, 44).
Особые трудности в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой ДЦП. Несмотря на пер-
вично сохранный интеллект они не могут посещать массовые школы и в дальнейшем работать из-за выраженных ограничений в движениях. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития интеллекта.
Для детей важно сочетание медицинских и психолого-педагогических реабилитационных программ, поскольку мы имеем дело с развивающимся, формирующимся организмом и чем разнообразнее будет воздействие, чем больше пострадавших систем будет включено в реабилитационный процесс, тем выше будет конечный результат.
Глава 3.
Дата добавления: 2015-04-21; просмотров: 890;