Ранняя диагностика и прогноз

Возникающие неврологические нарушения в раннем постнатальном периоде, характеризующиеся как перинатальная энцефалопатия, или тяжелое поражение мозга, сразу после рождения требуют включение ребенка в активный процесс лечения, который проводится в стационаре или в поликлинике. Этот первый этап лечения в остром периоде (от рождения до 1 мес.) особенно значим, так как при отсутствии должного лечения в этом периоде у больного формируются патологические позотонические установки и движения. Все медицинские мероприятия в этом периоде проводятся, как правило, в стационаре в отделении интенсивной терапии или неврологическом отделении.

По окончании острого периода наступает резидуальный период, который делится на 3 этапа:

- ранний резидуальный (от 2 мес. до 12-18 мес);

- промежуточный резидуальный (с 12-18 мес. до 4—6 лет);

- поздний резидуальный (с 4-6 лет до 16 лет).

Ранний резидуальный этап характеризуется острыми нарушени­ями гемо- и ликвородинамики, возникающими в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мы­шечного тонуса по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только наруше­ния мышечного тонуса, но и наличие стойких позотонических (детских рефлексов), задержка в развитии движений, наличие ати­пичных движений. В большинстве случаях наблюдается задержка психического и речевого развития. У некоторых больных с ДЦП проявления задержки в развитии психических и речевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подавляющего большинства детей с ДЦП задержка психического развития носит стойкий ха­рактер и проявляется на последующих стадиях заболевания.

Своевременное начало, активное и непрерывное проведение лечебных мероприятий на этом этапе имеют решающее значение в достижении положительного эффекта. Лечебные мероприятия проводятся в специализированных центрах и стационарах.

Резидуальный промежуточный этап характеризуется, наряду с задержкой и неправильным развитием рефлексов, патологиче­ским изменением тонуса, силы, локомоций. Этот этап является не­продолжительным при двойной гемиплегии и тяжелой спастиче­ской диплегией и характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установоч­ные рефлексы не формируются или формируются лишь их элемен­ты. Произвольная моторика резко задерживается в своем развитии. Кроме того, у ребенка нарастают патологические синергии, фор­мируются патологические двигательные стереотипы.

Поздний резидуальный этап условно называют конечной стади- . ей заболевания. Он характеризуется окончательным развитием па­тологического двигательного стереотипа, организацией контрак­тур и деформацией на основе неврологических синдромов, кото­рые развиваются в течении первых стадий заболевания.

Внутри этого этапа К. А. Семенова (65) выделяет две подстадии; конечная стадия первой степени характеризуется патологически­ми двигательными стереотипами, позволяющим ребенку самосто­ятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, элементами самообслуживания. Речь ребенка может развиваться нормально или имеют место негрубые речевые нарушения; конеч-

ная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей наблюдается выраженное недоразвитие ин­теллектуального и речевого развития.

Некоторое искусственное выделение промежуточного этапа оправдано тем, что в системе реабилитации высокоэффективные 5 методы восстановительной терапии возможны только при актив­ном участии самого больного — метод функционального биоуп­равления (ФБУ) с обратными связями, динамическая проприоцептивная коррекция (ДПК) с использованием костюма (лечебно­го костюма-ЛК-«АДЕЛИ») и др. Эта реабилитация начинается в поздний резидуальный период с 4—6 лет, когда возможно в ходе лечения обращение к личности больного и реализация принципа партнерства, т.е. «активные» методы терапии. До этого возрастного этапа в промежуточном резидуальном периоде используются в ос­новном «пассивные» методы. Как в промежуточный, так и поздний резидуальный периоды лечение проводится по индивидуальному плану реабилитации в Центрах реабилитации, поликлинике, спе­циализированном неврологическом стационаре и специализиро­ванном санатории для ДЦП.

Установление раннего диагноза ДЦП очень важно для эффек­тивности последующего его лечения. Такая диагностика достаточ­но сложна, чему, к сожалению, способствует и то, что такой диаг­ностике не придается достаточного значения.

Обычно предположение о наличие ДЦП подтверждается во второй половине первого года жизни, когда нарушения движения становятся заметны. В то же время показано, что при обследовании детей в возрасте 1, 6, 8, 12 месяцев группы высокого риска с ис­пользованием показателей сенсомоторики по соответствующей шкале, к 6 месяцам можно получить высокоинформативные дан­ные о возможном ходе дальнейшего развития ДЦП. Анализ инди­видуальных показателей отклонений показал, что если к 8 месяцам имеется 3 и более измененных показателя развития, то возмож­ность развития ДЦП — велика (91).

При этом, по сравнению со здоровыми детьми, уже в возрасте 4-х месяцев у детей с ДЦП значительно снижены показатели раз­вития интеллектуальных способностей. Как симптом, подозри­тельный на наличие ДЦП, обычно рассматривается изменение тонуса мышц, состояние «детских» рефлексов, задержка развития движения, атипичные движения.

Даже у детей с относительно легкими проявлениями двигатель­ных нарушений отмечаются в первые годы жизни задержка психи-

ческого и речевого развития. У части больных в дальнейшем это состояние сглаживается, но у некоторых детей те или иные наруше­ния психического развития и речи остаются в разной степени выра­женности. У большинства больных ДЦП имеются расстройства зре­ния, кинестезии, вестибулярной системы, схемы тела, что влечет за собой патологию пространственных представлений, а отсюда нару­шения чтения и письма, ведет к ограничению в выборе профессии.

У части детей с ДЦП отмечается сильное снижение активнос­ти, отсутствие мотивации к действию и общению с окружающими, нарушение развития познавательной деятельности, эмоциональ­но-волевые расстройства, имеются и определенные нарушения внимания: низкая активность, инертность, трудность привлечения к целенаправленной деятельности, высокая отвлекаемость и т.д.

В синдроме ДЦП большое значение имеют нарушения интел­лекта. Интеллектуальные нарушения у больных ДЦП характеризу­ются диссоциированным развитием психических функций. Такие нарушения оказываются различными по характеру и степени при различных формах ДЦП.

Повреждение еще незрелых мозговых структур существенно влияет на последующее развитие познавательных процессов и лич­ности детей с ДЦП. Известно, что погибшие нервные клетки не способны к восстановлению, но необычайная функциональная пластичность нервной ткани ребенка способствует развитию ком­пенсаторных возможностей. Поэтому, своевременно начатая коррекционная работа с больными детьми имеет важное значение в преодолении нарушений речи, зрительно-пространственных функций, личностного развития.

Многолетний опыт отечественных изарубежных специалис­тов, работающих с детьми с церебральным параличом, показал, что чем ранее начата медико-психолого-педагогическая реабилитация этих детей, тем она более эффективна и лучше ее результаты. .

Особые трудности представляет прогностическая оценка пси­хомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наи­более вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах ДЦП. По данным К. А. Семеновой и др. (66), 70,8% детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах и только 29,2% имеют сниженный интеллект. У 65% детей со спасти­ческой диплегией интеллект первично сохранен, и они способны к обучению по массовой программе, у 38% отмечается умственная отсталость в легкой степени и только у 7% детей наблюдаются глу­бокие нарушения интеллекта. (43, 44).

Особые трудности в процессе социальной адаптации испыты­вают дети с гиперкинетической формой ДЦП. Несмотря на пер-

вично сохранный интеллект они не могут посещать массовые шко­лы и в дальнейшем работать из-за выраженных ограничений в движениях. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития интеллекта.

Для детей важно сочетание медицинских и психолого-педагогических реабилитационных программ, поскольку мы имеем дело с развивающимся, формирующимся организмом и чем разнооб­разнее будет воздействие, чем больше пострадавших систем будет включено в реабилитационный процесс, тем выше будет конечный результат.

Глава 3.