ЧАСТНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Физиология системы крови.

Клинико-физиологический анализ и его значение для выявления заболеваний крови у стоматологических больных. Осложнения, возникающие при удалении зуба у больных с нарушением свертывания крови. Физиологические обоснования способов предотвращения и остановки кровотечения при операциях на ротовой полости у больных с заболеваниями крови.

Система крови является одним из самых чувствительных индикаторов, отражающих состояние организма. С другой стороны, при болезнях крови в разной степени поражается слизистая оболочка рта.

Взаимосвязь слизистой оболочки полости рта с органами кроветворения заложена еще в эмбриогенезе. Слизистая оболочка формируется у эмбриона к 12-му дню и не только является анатомическим образованием, но и выполняет функцию кроветворного органа. По мере развития плода эта функция переходит к печени, селезенке и костному мозгу. Только на 3-м месяце эмбрионального развития мезенхимальное кроветворение окончательно исчезает, а к 7-му месяцу внутриутробной жизни костномозговое кроветворение становится основным. Единство источника развития соединительно ткани (мезодерма) объясняет скопление лейкоцитов в первую очередь в тканях и органах, богатых стромой. К ним относятся кожа с подкожной клетчаткой и слизистая оболочка рта.

Патологические процессы в различных участках слизистой оболочки полости рта, которые нередко являются первичными признаками поражения кроветворной системы, заставляют больных обращаться к стоматологу. При обследовании таких больных врач должен обратить внимание на цвет слизистой рта (бледный, бледно-желтый, темно-красный или синюшный), на состояние десен (припухлости, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки миндалин. На слизистой могут быть множественные и различные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения.

Такие проявления не являются специфическими, они указывают на скрытый патологический процесс в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологических больных необходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди которых важнейшее место занимает клинико-физиологический анализ крови. Результаты анализа дают сведения о состоянии всего организма и нередко помогают объяснить симптомы, проявляющиеся полости рта при болезнях крови.

Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения ткани. К общим причинам кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различные болезни сосудов или нарушения системы свертывания крови.

В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эритроцитах, лейкоцитах и тканях. Нарушение их взаимодействия в цепи реакций гемостаза могут приводить к развитию кровоточивости или внутрисосудистой коагуляции.

Кровотечения могут быть связаны с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания крови. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Однако крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке рта и без всякой травмы.

Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (определить количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, протромбиновое время и др.) и проконсультировать больного у врача-гематолога.

Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. При этом показано применение средств, повышающих свертываемость крови: аскорбиновой кислоты (укрепляет сосудистую стенку), витамина К или викасола (синтетический заменитель витамина К, который необходим для синтеза протромбина в печени), раствора хлористого кальция (ионы Са++ участвуют во всех фазах свертывания), переливание одногруппной крови или введение специфических антигемофилических факторов. Такие операции должны проводиться только в условиях стационара.

Методы остановки кровотечения разделяются на 4 группы.

1). Механические - тампонада стерильным марлевым тампоном кровоточащей зубной лунки. Физиологический смысл этого способа заключается в том, что тампонада способствует сближению внутренних стенок сосудов, ограничивает кровотечение и способствует более быстрому образованию тромба.

2). Термические – охлаждение или прижигание. В стоматологической практике распространения не получили.

3). Химические (медикаментозные). Включают применение сосудосуживающих препаратов и средств, повышающих свертываемость крови. К сосудосуживающим относятся адреналин и его аналоги. Уменьшая просвет травмированного сосуда, адреналин облегчает образование тромба и прекращает кровотечение. Из средств, повышающих свертываемость крови,необходимо указать ионы Са++. Избыточное содержание кальция в крови при внутривенном введении в значительной степени активирует процессы образования тканевой и кровяной протромбиназы, тромбина и фибрина, способствует более активным процессам полимеризации и стабилизации. При кровотечениях, связанных с повышенной фибринолитической активностью крови, проводят мероприятия, направленные на ее подавление (введение ингибитора фибринолитической системы – аминокапроновой кислоты).

4)Биологические методы:

- тампонада животными тканями (фибринными пленками, кусочками плацентарной ткани, мышцами). Смысл этих мероприятий сводится к механическому прекращению кровотечения, облегченному образованию тромба за счет введения в ран активных факторов свертывания, находящихся в животных тканях (прежде всего - тромбопластина);

- переливание крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, введение протромбина, антигемофилического глобулина; внутримышечное введение сыворотки человека.

- введение витаминных препаратов: витаминов К и С, способствующих образованию протромбина, витамина Р, понижающего проницаемость капилляров.