В. Иссечение геморроидального узла

ПОКАЗАНИЯ. Иссечение узла — процедура выбора, выполняемая у больных с постоянными симптомами, доказывающими геморрой. Наи­более частыми признаками того, что паллиативные мероприятия оказа­лись безуспешными, являются: кровотечение, выбухание, боль, зуд, вос­паление. Удаляют большие фиброзные полипы в области анального от­верстия, т.к. они вызывают зуд. У женщин обследование тазовых орга­нов делается для исключения опухоли или беременности, как этиологи­ческого фактора. У мужчин также обследуют предстательную железу. Для всех пациентов обязательным являются сигмоскопия и бариевая клизма. Наличие серьезных заболеваний, таких как, например, цирроз печени являются основными противопоказанием к операции, пока не выяснятся все симптомы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. До операции не дают ни­каких слабительных. За ночь до операции или рано утром делают очис­тительную клизму. Предпочтительнее делать ее за несколько часов до операции.

АНЕСТЕЗИЯ. Спиномозговая, сакральная или местная анестезия. Если применяется ингаляционный наркоз, следует помнить, что расширение ануса стимулирует дыхательный центр. Спиномозговая анестезия долж­на применяться с осторожностью, т.к. анальный сфинктер может рас­слабиться до такой степени, что его нельзя будет точно определить при пальпации.

ПОЛОЖЕНИЕ. Зависит от типа анестезии. При спиномозговой анес­тезии — положение лежа на спине с приведенными к животу ногами. При общей анестезии используется положение больного как при задней литотомии, с ягодицами, располагающимися на краю стола; нога соеди­нены скобой.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дилятация ануса перед иссече­нием узла нежелательна, т.к. это нарушает анатомию, в результате чего невозможно иссечь все узлы за 1 операцию без риска стеноза. Можно лишь слегка расширить анус, если удаляют не более трех узлов одномо-ментно.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Делается аноскопия, устанавливается сопутствую­щая патология, чтобы такие патологические процессы, как гипертрофи­рованные сосочки или глубокие крипты, были ликвидированы.

Для лучшего обследования анус слегка расширяют на 2 пальца. В канал вводят подходящий по размерам расширитель, осмотр продолжа­ется. В прямую кишку вводится марлевый тампон, расширитель удаля­ется (Рис. 3). Хирург слегка подтягивая тампон продвигает его по кана­лу. По мере удаления тампона определяются выпавшие узлы, на них накладывают специальные зажимы (Рис. 4). Зажимы накладываются на все выпавшие узлы и остаются как ориентиры во время операции. Нап­ротив узла на край ануса накладываются прямые гемостатические зажи­мы. Подтягивают геморроидальный узел, одновременно вытягивая за­жим на анусе и зажим на геморроидальном узле (Рис. 5). Делается тре­угольный разрез от анального края до гребешковой линии (Рис. 6). Под­тягивая 2 зажима, используя тупое отделение и рассечение скальпелем, возможно отделить треугольный лоскут кожи и геморроидальную ткань от наружного края наружного сфинктера. Обнаруживается большое ко­личество фиброзных пучков идущих в геморроидальных массах. Они (пучки) идут вниз вдоль продольной мышцы и могут быть рассечены без труда (Рис. 7). Рассечение проводится до внешнего края наружного сфин­ктера. Разрез кожи ануса проходит по направлению и в стороне от гре­бешковой линии. Там остается слизистая и глубокие вены, доходящие до геморроидальных масс. Ткань берется на прямой зажим, на вершину геморроидальных масс накладывается прокалывающий шов (Рис. 8). Ге­морроидальную ткань удаляют скальпелем, на слизистую накладывают непрерывный шов. Зажим удаляют, непрерывный шов слизистой захва­тывает края гребешковой линии. По мере продолжения шва кнаружи захватываются небольшие участки наружного сфинктера (Рис. 10). Глу­бокая порция кожи сшивается подкожными швами (Рис. 11), сама кож­ная рана остается открытой для лучшего дренирования и предотвраще­ния послеоперационного отека (Рис. 12).

Каждый узел удаляется отдельно. Слизистую стараются сохранить по возможности, чтобы предотвратить стеноз. Тем не менее, достаточно большие участки кожи могут быть спокойно удалены в треугольном разрезе.

При обширном геморрое необходимо иссекать половину слизистой всего канала. Треугольный разрез идет от анального края и достигает гребешковой линии спереди и сзади. Слизистая рассекается горизон­тально, захватывая небольшие участки ткани (в целях гемостаза) (Рис. 13). Этот лоскут слизистой подшивается в наружный сфинктер горизон­тально, чтобы предотвратить стеноз (Рис. 14). Иссекают раневые края кожи.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На анус накладывают стерильную защитную повязку. Местно можно использовать вазелин. В первые 2—3 дня диета должна быть ограничена, но с третьего дня диета обычная. Как только проходит послеоперационная тошнота, больному ежевечер­не дают минеральное масло (30 мл). Рекомендуется стимуляция перис­тальтики кишечника с третьего дня. Для смягчения дискомфорта — местное применение тепла. Больному рекомендуются теплые сидячие ванны. Ежедневно — ректальное обследование. Перед обследовани­ем — мази с анестетиком. Еженедельные процедуры по дилятации ануса продолжаются до полного выздоровления.