Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

Показания: восспаление червеобразного отростка.

Техника выполнения аппендэктомии:

1. Доступ: чаще всего по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею. Обезболивание: общее.

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцу тупо расслаиваем.

3. Кручками Фарабефа растягиваем рану, рассекаем поперечную фасцию и брюшину.

4. Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:

а) толстая кишка сероватого цвета, тонкая - серо-розовая; диаметр слепой кишки более широкий, чем тонкой, на ней есть гаустры и ленты.

б) в отличие от сигмовидной кишки и поперечно-ободочной кишки, в слепой кишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки

в) червеобразный отросток находится у места схождения трех линий на слепой кишке

5. Прошивание, перевязка и отсечение брыжейки аппендикса: брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от верхушки к основанию.

6. Наложение кисетного шва на стенку слепой кишки у основания аппендикса: на основание отростка накладывают кисетный шов.

7. Перевязка основания отростка, его отсечение и погружение культи в просвет кишки за счет затягивания кисета:

а) на основание отростка накладывают зажим Кохера

б) на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру, завязывают, концы ее отсекают

в) дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера

г) придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой сразу же ниже наложенного зажима

д) культю смазывают иодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва

е) для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикса поверх кисетного шва накладывают еще Z-образный шов

8. Ревизия брюшной полости: проверка герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, проверка тупфером брюшной полости на наличие крови и содержимого

9. Слепую кишку опускают в брюшную полость, на рану брюшной стенки послойно накладывают швы

Ретроградная аппендэктомия:

Показание: отросток фиксирован сращениями к задней брюшной стенки и выведение его в рану невозможно; аппендикс практически не имеет брыжейки

Техника ретроградной аппендэктомии:

1. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2. Послойное рассечение передней брюшной стенки

3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка

4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка

5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.

6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.

7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.

8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.

9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.

Лигатурная апендэктомия:

Показана у детей до 3х лет: культю аппендикса только перевязывают, но оставляют непогруженной в слепую кишку.

Метод более опасен, чем погружной, но имеет ряд преимуществ: 1) ускоряет время операции 2) уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки из-за наложения кисетного шва (у детей кишечная стенка тоньше) 3) при наложении кисетного шва возможно повреждение илеоцекального клапана (у детей он расположен близко к основанию аппендикса), его недостаточность или стеноз