Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии

Причины сердечно-сосудистого коллапса и остановки сердца в ОРИТ общего профиля, как правило, значительно отличаются от таковых на догоспитальном этапе или в блоках кардиореанимации. Если главными причинами глубоких сердечно-сосудистых нарушений вне больниц или в блоках кардиореанимации являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмии сердечного происхождения),

то в отделениях ИТ это чаще острые нарушения дыхания (дыхательная недостаточность, ТЭЛА, обструкция дыхательных путей), гиповоле-мия, септический или анафилактический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность (табл. 48.1).

Медленное налаживание эффективной вентиляции (задержка с интубацией, поздний перевод на ИВЛ, неправильный выбор параметров последней и др.) приводит к респи-

Таблица 48.1. Типичные клинические ситуации при возникновении жизненно опасных сердечно-легочных осложнений

раторному ацидозу и гипоксемии, кульминацией чего являются сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия и неэффективное кровообращение. Причиной этого может быть постепенно нарастающая депрессия дыхательного центра у тяжелобольных на фоне ограниченных возможностей дыхательной системы или применения седативной терапии.

Тахипноэ, незамеченное врачом, — обычно первый и очень тревожный симптом гипоксемии и/или гиперкапнии. Цвет кожных покровов — ненадежный признак оценки состояния больного. Респираторный и сердечно-сосудистый мониторинг — обязательное условие адекватного слежения за больным.

После остановки дыхания кислородные запасы в противополож-

ность ССЬ с огромным депо и эффективной буферной системой быстро истощаются. Возрастание PaCO₂ происходит при апноэ довольно медленно — 6—9 мм рт.ст. в первую минуту и 3—6 мм рт.ст. в последующем. Можно без преувеличения сказать, что гипоксемия — наиболее частая причина сердечнососудистых нарушений и остановки сердца в отделениях ИТ. Она вначале приводит к напряжению дыхательной и сердечно-сосудистой систем — тахипноэ, стимуляции ЧСС, а будучи более продолжительной и/или глубокой вызывает брадикар-дию, устойчивую к введению пара-симпатолитических и адренергичес-ких средств, снижению сократительной способности миокарда в условиях анаэробного обмена, падению CB и в конце концов к остановке сердца. Примерно у половины больных остановке сердца в условиях больницы предшествовала брадикардия, в большей степени респираторной этиологии [Mari-ni J.J., Wheeler A.Р., 1997].

Начальные действия при реанимации:

а) поддержание проходимости дыхательных путей и ИВЛ; б) кар-диоверсия/дефибрилляция; в) поддержка кровообращения; г) налаживание и поддержание внутривенного доступа; д) подготовка и введение лекарственных препаратов; е) выполнение специализированных процедур (т.е. ЭКС и дренирование плевральной полости). В случае тяжелейших сердечно-легочных осложнений обычно требуется помощь 4 человек и руководителя бригады. Дополнительный персонал может быть привлечен при необходимости заполнения карты, связи с лабораторией, аптекой, другими врачами-консультантами. Количество людей, непосредственно проводящих реанимацию, должно быть ограничено.

При проведении реанимации в условиях ОРИТ необходимы:

1. руководитель реанимационной бригады (это обычно самый опытный врач-реаниматолог, дающий указания, контролирующий последовательность действий, расстановку реаниматологов);

2. во всех случаях поддержание оксигенации, восстановление циркуляции и вентиляции всеми способами (интубация трахеи, ИВЛ вначале 100 % кислородом, избегать перераздувания легких);

3. коррекция системного ацидоза. Лучший метод — адекватная вентиляция и оксигенация, адекватное кровообращение;

4. восстановление эффективного сердечного ритма.