Гемодинамические параметры.

Для диагностики РДСВ большое значение имеет информация, получаемая при измерении давления в системе легочной артерии. При исследовании катетером Свана—Ганца ДЗЛА при РДСВ остается нормальным или почти нормальным. Это важная информация, так как повышение ДЗЛА свидетельствует о повышенном давлении наполнения левого желудочка — проба кардиогенного отека легких. Низкое или нормальное ДЗЛА является убедительным доказательством того, что отек возник в результате повышенной сосудистой проницаемости (при условии, что терапии мочегонными средствами не проводилось). Если же больной получал предварительно мочегонные средства, то низкий уровень ДЗЛА может быть ложным. Во всех случаях необходимо учитывать величину коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, поскольку даже при нормальном или умеренно повышенном ДЗЛА, но низком КОД может возникать отек легких, зависящий от снижения разности КОД — ДЗЛА. Таким образом, имеются определенные трудности дифференциальной диагностики РДСВ и левожелудочковой недостаточности, гипоонкии и снижения разности КОД—ДЗЛА. Все эти факторы приводят к отеку легких, причину которого необходимо установить. Измерение только ЦВД не дает подобной информации, поскольку функции правого и левого желудочков могут значительно различаться по выполняемой работе и давлению наполнения.

Лечение. Лечение включает устранение основных этиологических факторов, вызвавших РДСВ. К сожалению, это не всегда можно выполнить (например, при аспирации желудочного содержимого или вдыхании ядовитых газов). Эффект лечения РДСВ достигается при сепсисе, инфекционных поражениях легких и шоке.

Главными направлениями лечения РДСВ, как и любого критического состояния, являются поддержание проходимости дыхательных путей, адекватное насыщение кислородом и поддержка кровообращения.

Основные цели терапии РДСВ:

• поддержание адекватного транспорта кислорода;

• уменьшение легочного отека (накопления воды в легких) без угрозы для почечной функции;

• профилактика и борьба с инфекциями и суперинфекциями;

• адекватное питание (энтеральное или парентеральное).

При РДСВ катетеризация легочной артерии является важной диагностической манипуляцией, позволяющей в процессе лечения дать оценку ДЗЛА, уровня кислорода, провести выбор режима ПДКВ и жидкостного баланса.

Поддержание адекватного транспорта кислорода.Ликвидация гипоксии достигается путем улучшения легочного, циркуляторного, гемического и тканевого транспорта кислорода.

Респираторная поддержка.ВИВЛ должна быть проведена у любого больного с РДСВ при первых же признаках дыхательной недостаточности. Необходимо подчеркнуть важность ранней вспомогательной вентиляции, поскольку длительная дисфункция легких не обеспечивает потребностей тканей в кислороде, что приводит к клеточной смерти и полиорганной недостаточности. Если масочный способ ВИВЛ не дает положительного результата, следует произвести интубацию трахеи. Решающую роль играет выбор режима ИВЛ. В некоторых случаях отказ от применения традиционной ИВЛ дает больший эффект. Сразу же после интубации вентилятор должен быть установлен на режим ВИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании. Наиболее целесообразным считают режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) в сочетании с поддержкой давлением (PS). Важен контроль концентрации вдыхаемого кислорода, давления на вдохе и ДО (8—12 мл/кг массы тела больного). Нет доказательств, что режимы ВЧ ИВЛ улучшили результаты лечения РДСВ.

Режим ПДКВ — наиболее эффективный способ поддержания адекватного насыщения организма кислородом у больных с РДСВ [Lessard M. et al., 1992]. Этот метод улучшает насыщение крови кислородом, способствует повышению функциональной остаточной емкости легких и восстановлению спавшихся альвеол. Однако ПДКВ может оказывать и вредное влияние на состояние сердечной функции, так как при этом уменьшается венозный возврат. Однако вопрос об оптимальном уровне ПДКВ является еще спорным. Уровень ПДКВ устанавливают постепенно, с последовательными измерениями функционального состояния сердца, FiO₂ и SaO₂, стараясь обеспечить меньший FiO₂ (следовательно, меньшее влияние токсичности кислорода) при удовлетворительном уровне кислородного насыщения крови. Режим ПДКВ следует начинать, когда величина FiO₂ превышает 0,5, чтобы поддержать PaO₂ на уровне более 55 мм рт.ст. Начальный уровень ПДКВ должен быть между 3 и 5 см вод.ст. и постепенно увеличиваться на 2 см вод. ст., пока PaO₂ достигнет показателя более 55 мм рт.ст. с FiO₂ 0,5. Никогда нельзя резко прекращать ПДКВ, поскольку это может вызвать значительное снижение PaO₂. Несмотря на то, что режим ПДКВ улучшает насыщение артериальной крови кислородом, нет доказательств, что он уменьшает структурные нарушения в легких и статистически влияет на смертность при РДСВ [Marini J., Wheeler Α., 1997].

Инотропная поддержка.При РДСВ нужно обращать внимание, как на показатели газового состава крови, так и на гемодинамику. Поддержание адекватного транспорта кислорода требует постоянного контроля параметров гемодинамики. Снижение сердечного выброса обусловливает необходимость обязательного применения средств инотропной поддержки. При этом используют симпатомиметические средства — добутамин в дозе 2— 15 мкг/кг-мин или допамин в низких или средних дозах (до 10 мкг/кг-мин). В более высоких дозах допамин вызывает сужение легочных вен и повышает ДЗЛА. Вазопле-гические препараты при РДСВ противопоказаны. Величины доставки и потребления кислорода — важные критерии в лечении РДСВ. Доставку (норма 520 мл/мин-м²) и потребление кислорода (норма НО мл/м² нужно поддерживать на сверхнормальном уровне [Марино П., 1998].

Уменьшение отека легких.Наилучший метод управления жидкостным балансом достигается при динамическом контроле ДЗЛА. Общий объем жидкости для больного массой 70 кг должен составлять 2,3—2,5 л/сут. Необходимое количество базисной энергии — 30 ккал/сут. Компенсация потерь белка важна для антибактериальной защиты и синтеза сурфактанта. РДСВ сопровождается снижением КОД плазмы в связи с повышенной проницаемостью сосудов. Однако попытки применения больших доз альбумина не дали обнадеживающих результатов, потому что альбумин легко проникает через сосудистую стенку и аккумулируется в интерстициальном пространстве. Тем не менее, при снижении КОД показаны умеренные дозы альбумина (100—200 мл 20 % раствора в сутки). Для этой же цели используют гетерогенные коллоидные растворы (например, HAES-стерил из расчета 150 мл/сут). Назначают также пре-

параты, улучшающие реологические свойства крови (реомакродекс, трентал).

Растворы, обладающие большой вязкостью, при РДСВ противопоказаны! Трансфузии консервированных эритроцитов могут снижать CB и увеличивать внутрилегочный шунт. Мочегонные средства при РДСВ обычно не применяют. Однако динамическое определение ДЗЛА, CB и КОД на разных этапах лечения может изменить первоначальную программу лечения. При нарастании ДЗЛА показаны салуретики. Имеются сведения о том, что назначение фуросемида при РДСВ способствует улучшению газообмена без усиления диуреза. Возможный эффект — увеличение легочного кровотока в вентилируемых участках легкого [Марино П., 1998].

Профилактика и лечение инфекций.Если РДСВ возникло в результате сепсиса или системной воспалительной реакции, применяют все методы лечения, включая массивную антибактериальную терапию. Важно не допустить развития новых инфекционных осложнений: HΠ и других суперинфекций, значительно ухудшающих результаты лечения.

Парентеральное и энтеральное питание.Последствия некорригируемой белково-энергетической недостаточности хорошо известны. Наиболее частые осложнения РДСВ — инфекционная НП, уроинфекция и др., формирование синдрома полиорганной дисфункции, увеличение времени респираторной поддержки. При РДСВ обычно требуется высокий уровень энергетического и белкового обеспечения, превышающий базисную потребность в энергии и белке. Используют современные адаптированные к изменениям обмена растворы для внутривенного введения (аминоплазмаль, вамин и др.) и энтерального зондового кормления больных.

Дополнительная терапия.В настоящее время в лечении РДСВ приме-

няется много новых технологий. Однако они чаще всего дают спорные результаты. Как было упомянуто ранее, недостаток сурфактанта —· критический компонент этого синдрома. Ингаляции лекарственных средств, обладающих свойствами сурфактанта, эффективны при респираторном синдроме новорожденных. Предварительные сведения об этой форме терапии у взрослых свидетельствуют о положительном результате. Для лечения используются пентоксифиллин, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) и фосфодиэстеразы. Применяют также перфторуглеродистые соединения (перфторан) для улучшения кислородного снабжения ткани легкого при РДСВ [Мороз В.В., 1999]. Имеются сообщения о положительных эффектах ингаляции окиси азота. Широко использовались кортикостероиды и ΠΓΕι, однако нет прямых доказательств того, что эти препараты улучшают легочную податливость (растяжимость), уменьшают внутри-легочные шунты и способствуют снижению летальности [Varon J., WenkerO., 1997].

Осложнения. В процессе лечения важно учитывать возможность осложнений: баротравмы легких, бактериальной пневмонии, левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома. Баротравма легких (клинические симптомы: пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема) — частое осложнение при проведении ИВЛ у больных с РДСВ. Высокий риск баротравмы обусловлен значительным снижением податливости легких. Этот риск особенно велик при показателе податливости легких менее 20 см вод.ст. Полагают, что баротравма обусловлена перерастяжением отдельных альвеол, что коррелирует с высоким пиковым давлением на вдохе. Левожелудочковая недостаточность может быть вызвана многими причинами, и надежным контролем при этом служит гемодина-

мический мониторинг, включая ДЗЛА. При грамотрицательном сепсисе, панкреатите и других этиологических факторах респираторного синдрома развивается ДВС-синдром, характеризующийся полиорганной недостаточностью и возможностью желудочно-кишечных и легочных кровотечений. В связи с этим при РДСВ необходим динамический контроль числа тромбоцитов, уровня фибриногена, показателей частичного тромбопластинового и протромбинового времени.

Прогноз. По данным разных авторов, смертность при РДСВ колеблется в пределах от 50 до 70 %. Статистически не было доказано

преимущество какой-либо методики лечения в уменьшении этого показателя. Частота летальных исходов возрастает, если в процесс вовлечены другие органы. Смертность у больных с РДСВ в большей степени зависит от полиорганной недостаточности и в меньшей степени — от легочной дисфункции. Из-за необратимых изменений в легких умирают менее 20 % больных. После перенесенного РДСВ, как это ни удивительно, легкие могут восстановить почти нормальную функцию. Однако в исходе этого синдрома могут возникать состояния, требующие длительного респираторного лечения.