ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

При добавлении 3-4% раствора аминокислот в 5-10% раствор глюкозы получившаяся смесь ги-пертонична, но может быть введена через перифе­рическую вену без раздражения ее стенок. Одновре­менная инфузия через тот же катетер 1% жировой эмульсии еще больше снижает концентрацию вво­димой смеси и является дополнительным источни­ком энергии. Через периферическую вену нельзя вво­дить слишком большой объем питательной смеси, так что калорийность искусственного питания не может превысить 1500-1800 ккал/сут.

Случай из практики: молодая женщина с угнетением сознания

Женщина 23 лет поступила в больницу с угнете­нием сознания и брадипноэ (частота дыхания 7/мин). АД 90/60 мм рт. cm, ЧСС 90 уд/мин. Ее об­наружили дома в постели, рядом лежали пустые упаковки из-под диазепама, флуоксетина и ацета-минофена с кодеином.

Как диагностировать передозировку лекарственными препаратами?

Заподозрить передозировку лекарственными препаратами можно на основании анамнеза, обста­новки, в которой был обнаружен больной, а также свидетельства очевидцев. Клиническая картина бывает очень разнообразной и обычно не помогает в диагностике. Для выявления препарата, послу­жившего причиной передозировки, необходимо ла­бораторное исследование биологических жидко­стей — крови, мочи, содержимого желудка и т. д. Чтобы получить результаты исследования, обычно требуется некоторое время. Чаще всего передози­ровка лекарственных препаратов носит преднаме­ренный характер и происходит у молодых людей, на­ходящихся в состоянии депрессии. Обычно с этой целью принимают внутрь несколько лекарственных препаратов, чаще всего бензодиазепины, антиде­прессанты, аспирин, ацетаминофен и алкоголь.

Непреднамеренная передозировка относитель­но часто возникает у лиц, применяющих наркоти­ческие препараты внутривенно. Наиболее распро­страненные наркотические препараты: опиоиды, стимуляторы (кокаин, амфетамины), галлюцино­гены (фенциклидин). Маленькие дети по недос­мотру могут выпивать применяемые в домашнем хозяйстве (например, для очистки труб) едкие ще­лочи, а также кислоты и углеводороды (нефтепро­дукты). Взрослые в ходе сельскохозяйственных ра­бот могут отравиться фосфорорганическими со­единениями (паратион и малатион). Значительно реже передозировка и отравление представляет со­бой попытку убийства.

Что следует предпринять?

Принципы лечения на первом этапе одинаковы независимо от характера отравления. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, аде­кватную вентиляцию и оксигенацию. Следует на­ладить ингаляцию 100% кислорода (если только это по какой-либо причине не противопоказано).

При гиповентиляции и угнетения дыхательных рефлексов необходимо интубировать трахею и на­чать ИВЛ. Многие врачи при угнетении сознании и коме еще до постановки диагноза в обязательном порядке вводят в/в налоксон (до 2 мг), 50% раствор глюкозы (50 мл) и тиамин (100 мг), чтобы исклю­чить соотвественно передозировку опиоидов, гипог­ликемию и синдром Корсакова-Вернике. Если мож­но быстро измерить концентрацию глюкозы в крови, взятой из пальца (с помощью полоски), то при нор-могликемии глюкозу можно не вводить. В обсуждае­мом случае необходимо интубировать трахею до вве­дения налоксона, потому что угнетение дыхания обу­словлено не только кодеином, но и диазепамом.

В токсикологическую лабораторию следует от­править пробы крови, мочи и желудочного содер­жимого. Выполняют также общий и биохимиче­ский анализ крови (включая биохимические пока­затели функции печени). Пробу мочи берут через мочевой катетер, желудочного содержимого — че­рез назогастральный зонд; этот зонд во избежание аспирации устанавливают после интубации трахеи. При сохраненном сознании в лабораторию можно отправить рвотные массы.

Для коррекции артериальной гипотонии приме­няют инфузионные растворы (в отсутствие отека легких), иногда могут потребоваться инотропные препараты. В результате гипоксии, воздействия ле­карственных препаратов (например, трицикличе-ских антидепрессантов) или токсинов могут воз­никнуть судороги. В обсуждаемом случае развитие судорог маловероятно, поскольку больная приняла диазепам, обладающий противосудорожным дейст­вием.

Показан ли флумазенил?

Противопоказания к применению флумазенила включают сочетанную передозировку бензодиазе-пинами и антидепрессантами (ввиду проконвуль-сантного действия последних), а также эпилепсию в анамнезе. В этих случаях устранение противосудо-рожного действия бензодиазепина может спровоци­ровать судорожный припадок. Более того, период полувыведения флумазенила короче, чем у бензо-диазепинов (аналогично ситуации с налоксоном и опиоидами). Таким образом, в большинстве слу­чаев целесообразно проводить ИВЛ до прекраще­ния действия бензодиазепина, восстановления соз­нания и адекватного самостоятельного дыхания.

Показаны ли какие-нибудь другие антидоты?

Поскольку больная приняла неизвестное коли­чество ацетаминофена (парацетамола), то показано

применение его антагониста — ацетилцистеина. Токсическое действие ацетаминофена обусловлено истощением запасов глютатиона в печени, что при­водит к накоплению в ней токсических продуктов обмена. Токсическое повреждение печени развива­ется при приеме ацетаминофена внутрь в дозе более 140 мг/кг. Ацетилцистеин предупреждает повреж­дение печени, действуя как донор сульфгидриль-ных группы и восстанавливая уровень глютатиона в печени. Если высока вероятность интоксикации ацетаминофеном, то еще до определения уровня ацетаминофена в плазме следует назначить ацетил-цистеин (140 мг/кг внутрь или через назогастраль­ный зонд). Повторные дозы ацетицистеина расчи­тывают в зависимости от уровня ацетаминофена в плазме.

Какие меры позволяют снизить токсичность лекарственных препаратов?

Токсичность можно снизить, уменьшив абсорб­цию или усилив элиминацию лекарственного пре­парата. Абсорбцию в ЖКТ можно уменьшить эва­куацией желудочного содержимого и приемом ак­тивированного угля. Оба метода эффективны в течение 12ч после приема препарата. Если уста­новлена интубационная трубка, то во избежание ас­пирации промывать желудок надо с особой осто­рожностью. Если сознание сохранено, то можно ин­дуцировать рвоту назначением внутрь сиропа ипекакуаны (30 мл взрослым, 15 мл детям). Промы­вание желудка и индукция искусственной рвоты противопоказаны при приеме внутрь едких ве­ществ и углеводородов из-за высокого риска аспи­рации и усугубления повреждения слизистой.

Активированный уголь назначают внутрь или через назогастральный зонд в дозе 1-2 г/кг, предва­рительно измельчив и растворив. В ЖКТ активиро­ванный уголь необратимо связывает большинство лекарственных средств и токсинов, а затем выводит­ся с калом. Активированный уголь может создать градиент концентрации между просветом кишки и кровью, способствуя эффективной элиминации ле­карственных препаратов и токсинов.

Какие методы могут ускорить элиминацию лекарственных препаратов?

Наиболее простой метод ускорения элиминации лекарственных препаратов — форсированный диу­рез. К сожалению, этот метод недостаточно эффек­тивен при отравлении препаратами, обладающими высоким сродством к белкам или большим объемом распределения. Для форсированного диуреза обыч­но применяют маннитол и фуросемид в сочетании с инфузией физиологического раствора. Одновременное применение щелочей (бикарбонат натрия) усиливает элиминацию препаратов, обладающих свойствами слабых кислот (салицилаты и барбиту­раты); подщелачивание мочи препятствует реаб-сорбции ионизированных форм этих препаратов в почечных канальцах. Гемодиализ не играет осо­бой роли в этой ситуации, его применяют при тяже­лой интоксикации, резистентной к интенсивной поддерживающей терапии.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивная терапия (ИТ), несомненно, принадлежит к экстренным и наиболее ответственным лечебным мероприятиям в практической деятельности врача. Необходимость в интенсивном лечении возникает всегда, когда больной находится в тяжелом или критическом состоянии. Врачу отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля приходится решать сложные проблемы, требующие знаний, как синдромных нарушений, так и основной патологии, вызвавшей их.

У контингента пациентов ОРИТ встречаются различные нозологические формы заболеваний. Здесь проводится лечение больных не только хирургического, но и нехирургического профиля, доставляемых машиной скорой помощи или переведенных из других отделений. Среди хирургических больных преобладают пациенты, перенесшие обширные оперативные вмешательства, или с тяжелыми заболеваниями (перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость), часто с осложнениями в послеоперационном периоде (сепсис, нозокомиальная пневмония, РДСВ) на фоне возрастной и сопутствующей патологии.

Большинство нехирургических больных составляют лица с острыми нарушениями дыхания, вызванными обострением хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) или астмы, с острыми сердечно-сосудистыми расстройствами (лево- и правожелудочковая недостаточность, отек легких, шок, аритмии) или нарушениями сознания (метаболические комы, делирий, отек мозга). Указанные состояния с лечебным алгоритмом нашли

свое отражение в настоящем руководстве.

В руководстве обобщен опыт лечения наиболее тяжелого контингента пациентов, показано возросшее значение инвазивного и неинвазивного мониторинга, клинических аспектов синдрома системной воспалительной реакции, шока, полиорганной недостаточности, элементов нутритивной поддержки; большое внимание уделено проблемам оптимизации транспорта кислорода, гемодинамики, методам респираторной поддержки, а также диагностики и лечения нарушений гомеостаза: дисбаланса воды и электролитов, изменений кислотно-основного состояния (КОС), показана роль инфузионной терапии; освещены такие важнейшие вопросы, как ведение больных в послеоперационном периоде, состояние газообмена и гемодинамики, профилактика и лечение болевого синдрома.

Полагаем, что материалы книги будут способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи в ОРИТ. Все рекомендации по лечению даны на основании последних (в основном 1980—2001 гг.) мировых публикаций и собственных исследований. По многим проблемам применения тех или иных методов лечения существуют противоречивые мнения. В основу этого руководства положены современные данные, многолетний собственный опыт авторов, опыт зарубежных исследований. При описании многоорганной патологии мы вынуждены были несколько упростить план терапевтических мероприятий, однако это не освобождает врача от необходимости иметь глубокие знания об

основных механизмах полиорганной недостаточности и общей реакции организма на повреждение.

Предназначая это издание практическому врачу, мы ставили перед собой задачу по возможности предусмотреть быстрое развитие методов интенсивного лечения, новых технологий и отразить это в доступной форме.

Вся практическая и научная работа выполнена в Городской клинической больнице № 4 Москвы (главный врач С.К. Романов, заместитель главного врача — заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук Ю.Н. Саввин), где созданы все условия для практической, научной и педагогической деятельности. ГКБ № 4 фактически является центром по подготовке специалистов по

анестезиологии, реаниматологии и другим специальностям (хирургия, внутренние болезни, травматология, гинекология, неврология и др.). За период с 1974 г. по настоящее время на кафедре анестезиологии и реаниматологии прошли клиническую ординатуру 157 человек и клиническую интернатуру 59 человек.

Авторы — сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета (РГМУ) — приносят глубокую благодарность руководству ГКБ № 4, сотрудникам ОРИТ, всем врачам и медицинским сестрам, которые своим трудом доказали значение методов интенсивной терапии. Весь иллюстративный материал — около 100 рисунков — подготовлен доцентом кафедры Х.Т. Омаровым.