Глава Фармакоэкономика

Фармакоэкономика– направление экономики здравоохранения, которое занимается сравнительной оценкой стоимости (затрат) и последствий (результатов) применения лекарственных средств.

Необходимость развития фармакоэкономики обусловлена ростом затрат на медицинское обслуживание, включая лекарственную терапию, появлением новых лекарственных препаратов, которые значительно изменили течение ряда заболеваний, появлением принципиально новых медицинских технологий, ведущих к увеличению не только продолжительности жизни, но и ее качества. Таким образом, перед обществом, органами здравоохранения, страховыми компаниями и пациентами встала проблема оптимизации выбора методов диагностики и лечения, причем не только для данного конкретного пациента, но и для общества в целом.

Проведение фармакоэкономического анализа базируется на ряде принципиальных положений:

- доказать достоинства какого-либо медицинского вмешательства с точки зрения фармакоэкономики возможно только в сравнительных исследованиях;

- общая стоимость сравниваемых медицинских вмешательств складывается из стоимости всех составляющих (рис. 12.1), включая, например, наряду с расходами на закупку препаратов, также и расходы на их хранение, приготовление, введение и т. д.;

- несмотря на то, что составной частью термина фармакоэкономика является слово фармако- (pharmaco-), она занимается анализом экономических аспектов не только лекарственной терапии, но и диагностических процедур, операций и других видов медицинских вмешательств, ведущих к выздоровлению или улучшению состояния пациента; то есть, в настоящее время понятие «фармакоэкономика» вышло за пределы чисто лекарственной терапии;

- фармакоэкономика это не поиск наиболее дешевых лекарственных препаратов или медицинских вмешательств, как это часто неверно понимается, а выявление методов диагностики и лечения, обеспечивающих наилучший результат на каждый затраченный рубль.

В общей стоимости выделяют три составляющих: прямую, косвенную и нематериальную.

Прямая стоимость непосредственно связана с оказанием медицинской помощи (стоимость лекарственной терапии; стоимость пребывания в стационаре). Она в свою очередь подразделяется на:

a) переменную стоимость, которая зависит от количества пациентов или выполняемых медицинских услуг: стоимость лекарственных препаратов, стоимость шприцов, игл и др.;

b) фиксированную стоимость, которая не зависит от количества пациентов, по меньшей мере, в течение краткосрочного периода (как правило, 1 года): зарплата персонала, стоимость оборудования, амортизация помещения.

Рис. 12.1. Пример анализа общей стоимости терапии.

Косвенная стоимость не связана с оказанием медицинской помощи и включает расходы, связанные с потерей трудоспособности или смерти пациента вследствие заболевания или медицинского вмешательства, расходы на поездки пациента и его родственников в лечебное учреждение и др.

Нематериальная стоимость представляет собой эмоциональные, психологические, социальные последствия заболевания или медицинских вмешательств. Эта стоимость труднее всего поддается измерению и оценке.

Какая стоимость рассматривается в фармакоэкономическом анализе зависит от приоритетной точки зрения (перспективы) исследования. Существуют следующие виды перспективы фармакоэкономического исследования: 1) пациент; 2) лечебное учреждение; 3) плательщик; 4) общество.

Перспектива «пациент» учитывает прямую стоимость, то есть прямые расходы больного (и его родственников), которые не покрываются медицинской страховкой, а также косвенную и нематериальную стоимости. Перспектива «пациент» может использоваться при оценке влияния терапии на качество жизни или участия пациента в оплате оказываемых ему медицинских услуг.

Перспектива «лечебное учреждение» (стационар, поликлиника, частнопрактикующий врач) учитывает только прямую стоимость. Она используется при выборе, например, местных анестетиков для включения в формуляр (см. ниже) стоматологического стационара, закупке нового оборудования и т. д.

Перспектива «плательщик» относится к затратам страховой компании, государства, работодателя. Она оценивает прямую и косвенную стоимости, связанные с нетрудоспособностью пациента. Перспектива «плательщик» может использоваться при выборе работодателем видов страхования, которые он будет представлять своим сотрудникам, в случае заключения договоров между страховой компанией/работодателем и лечебным учреждением.

Перспектива «общество» включает все экономические (прямая, косвенная, нематериальная стоимость) и медицинские результаты лечения. С точки зрения перспективы «общество» все возможные затраты, связанные с лечением каждого пациента (заболеваемость, смертность, оплата медицинской помощи), включаются в комплексную оценку сравниваемых вмешательств. Она может использоваться при оценке программ национального масштаба, а также в странах с государственным регулированием системы здравоохранения.

По характеру изучаемых феноменов выделяют разные виды фармакоэкономического анализа (табл. 12.1). Отличительной особенностью каждого из этих видов служит процесс выявления и анализа результатов сравниваемых медицинских вмешательств. Процесс определения различных типов стоимости и их измерения в денежном эквиваленте одинаков для всех видов фармакоэкономических исследований.

Таблица 12.1. Виды фармакоэкономического анализа

Анализ минимизации стоимости используется при сравнении двух или более медицинских вмешательств с доказанной одинаковой эффективностью. Главной целью такого анализа является определение наиболее дешевого варианта вмешательства. Анализ минимизации стоимости позволяет только определить разницу в стоимости между сравниваемыми равноценными по результатам вмешательствами. Он применим для сравнения оригинального препарата с его генериком (при доказанной их биоэквивалентности и равной эффективности), разных условий выполнения одной и той же медицинской процедуры (хирургическое вмешательство в стационарных или амбулаторных условиях) и т. д.

Примером подобного анализа может служить исследование эффективности различных видов стоматологических консультаций при оказании помощи жителям отдаленных районов Шотландии. Сравнивались следующие три подхода (табл. 12.2):

А. посещение специалистами отдаленных районов (традиционная практика);

Б. поездка пациентов в специализированные стационары;

В. телемедицинские консультации.

Таблица 12.2. Стоимость консультации специалистом одного пациента с точки зрения перспективы «общество» (английские фунты)

Полученные результаты показали, что традиционная практика приезда специалиста в отдаленные районы оказалась наименее затратным методом консультаций стоматологами.

Анализ стоимость-эффективность применяется в случаях, когда эффективность сравниваемых медицинских вмешательств различается, и ее невозможно перевести в денежные единицы. При этом результаты лечения выражаются в общепринятых в медицине единицах измерения (количество случаев клинической эффективности, количество сохраненных жизней, число сохраненных зубов и др.)

Так, при оценке влияния нового (А) и традиционного (В) методов фторирования воды на частоту развития кариеса в исследуемой популяции, было выявлено, что использование метода A стоит Х рублей, а метода B стоит Y рублей. Причем, при использовании метода A частоту развития кариеса удается сократить на М %, а при использовании метода B – на N %. Для каждого метода рассчитывается коэффициент стоимости-эффективности: соответственно X/M и Y/N. Наиболее приемлемым вариантом с точки зрения анализа стоимость-эффективность будет тот, который требует меньше затрат на снижение частоты развития кариеса в исследуемой популяции.

Оптимальное по анализу стоимость-эффективность вмешательство должно соответствовать одному из следующих условий:

1. наименее дорогостоящее и, по меньшей мере, такое же по эффективности, как и сравниваемое вмешательство;

2. наиболее дорогостоящее, но и наиболее эффективное вмешательство, когда получаемая разница в эффективности оправдывает дополнительные расходы;

3. наименее дорогостоящее и наименее эффективное вмешательство, когда получаемое при использовании сравниваемого вмешательства преимущество не оправдывает средств, которые на него затрачиваются.

Анализ стоимость-преимущество имеет те же цели, что и анализ стоимость-эффективность. Однако он используется в тех условиях, когда сравниваемые медицинские вмешательства преследуют разные цели, а их результаты различаются принципиально, например, аортокоронарное шунтирование (увеличение продолжительности жизни и ее качества) и протезирование зубов (улучшение качества жизни). Для сравнения принципиально различающихся результатов требуется общая единица измерения, в качестве которой выступают деньги. Данный вид анализа может быть применен для сравнения медицинских программ при ограниченных ресурсах, когда возможно реализовать только одну из них. Положительные и отрицательные последствия сравниваемых вмешательств выражаются в денежных единицах, и для каждого из них определяется разница между денежным выражением его преимущества и стоимостью («чистая прибыль»). Предпочтение отдается программе с «чистой прибылью», то есть с наибольшей разницей.

Существует несколько методов перевода результатов программ в денежные единицы. Наиболее распространенным является метод «готовность платить», суть которого заключается в том что, респонденту задается гипотетический вопрос о том, сколько он готов заплатить за достижение результата исследуемой программы. Например, сколько он готов платить за использование местно-анестезирующего геля вместо инъекций местных анестетиков при удалении отложений зубного камня.

Часто результаты анализа стоимость-полезность выражаются в количестве лет сохраненной качественной жизни – QALY (от англ. Quality-Adjusted Life Years), за которое принимается количество полных лет, прожитых в состоянии абсолютного здоровья. Например, год, прожитый пациентом без каких-либо проявлений заболевания, оценивается как 1 год сохраненной качественной жизни. В то же время год, в течение которого пациент подвергался гемодиализу, может быть оценен значительно ниже, например, как 0,5 года сохраненной качественной жизни.

Учитывая, что оценка количества лет сохраненной качественной жизни, а также других показателей полезности, носит субъективный характер, единые подходы к разработке шкал пока не разработаны.