Глава 13 Рациональное использование лекарственных препаратов. Этапы рациональной фармакотерапии

По определению экспертов ВОЗ рациональное применение ЛС требует, чтобы больные получали ЛС, соответствующие их клинической ситуации, в дозах отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и по наименьшей стоимости для них и для общества.

Процесс рационального лечения включает ряд этапов:

Этап 1. Формулировка диагноза.

Чем более детализированной будет формулировка диагноза, тем легче будет выбрать стандарт лечения пациента. Выделяют основной, сопутствующие патологические процессы, стадию, вариант течения, осложнения. Основным заболеванием считают не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее беспокоящее в данный момент пациента, которое в большинстве случаев и послужило причиной обращения за медицинской помощью. На этом этапе оцениваются факторы, способные существенно повлиять на выбор, эффективность и безопасность лекарственной терапии: пол, возраст, физиологическое состояние (беременность, лактация), сопутствующие заболевания, базисная медикаментозная терапия, аллергоанамнез, профессия и т.д.

Этап 2. Определение цели лечения.

Что врач хочет достигнуть лечением?

- Определив цель лечения, врач должен решить вопрос о целесообразности назначения ЛС. В практике врача-стоматолога используются наиболее часто комбинация немедикаментозной и медикаментозной терапии. При этом применяют следующие виды лекарственной терапии:

- ургентную (купирование неотложных состояний, развившихся при оказании стоматологической помощи)

- курсовую, поддерживающую, которая может быть:

- симптоматической, направленной на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни (купирование болевого синдрома)

- патогенетической, устраняющей или подавляющей механизмы развития болезни (назначение противовоспалительных препаратов, витаминов, иммуннокорректоров и т.д. )

- этиотропной, устраняющей причины развития болезни (антибиотикотерапия при инфекционно-воспалительных заболеваниях)

- профилактической, предупреждающей развитие болезни или ее обострение ( назначение витаминов и минералов у детей для профилактики кариеса, антибиотики интраоперационно)

- заместительной, проводящейся при дефиците биологически активных веществ (при сахарном диабете 1 типа)

Определяя цель лечения, врач формулирует конкретные клинические эффекты, которые он хочет достигнуть (например, предупредить боль при назначении местных анестетиков), выделяет конкретные патогенетические механизмы, на которые необходимо направить воздействие (например, противовоспалительная терапия при заболеваниях пародонта). У одного и того же пациента на разных этапах заболевания может меняться цель лечения. Условия оказания помощи (оснащение лечебного учреждения, квалификация персонала) так же влияют на выбор методов лечения.

Этап 3. Выбор группы препаратов и конкретного лекарственного средства

На выбор врача влияют многие факторы (см. табл. 13.1), что не только затрудняет рациональную фармакотерапию, но делает ее, в ряде случаев, невозможной.

Таблица 13.1. Факторы, определяющие выбор ЛС.

В то же время одно из основных требований современной медицины - это соблюдение определенных стандартов лечения, что позволяет проводить наиболее возможно эффективное, безопасное и экономически наименее затратное лечение на различных этапах оказания медицинской помощи.

С учетом этого требования выбор группы и конкретного ЛС основывается на следующих критериях: эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость.

Существует огромное количество лекарств, но всего лишь 70 (?) фармакологических групп. Все лекарства с одинаковым механизмом действия и со сходной химической структурой относятся к одной группе. Так как активные субстанции в фармакологической группе имеют одинаковый механизм действия, то их фармакологические эффекты достаточны близки. Таким образом, на первой ступени отбора врачу удобнее оценивать группы препаратов и только затем, выбрав наиболее подходящую группу, переходить к выбору конкретного препарата внутри группы, основываясь на тех же критериях: эффективность, безопасность, приемлемость и стоимость.

Эффективность. На этом этапе врач оценивает ЛС с точки зрения достижения поставленной цели лечения. Лекарства, не обладающие достаточной эффективностью, не стоит рассматривать, таким образом, эффективность - важнейший критерий выбора, который зависит от фармакодинамических свойств ЛС (см. главу “Общая клиническая фармакология”). Чтобы быть эффективным ЛС должен достигать нужной концентрации в плазме крови или тканях (например, десне), а режим приема лекарства должен обеспечивать должную концентрацию препарата на должное время. Т.е. фармакокинетические параметры ЛС оказывают прямое влияние на эффективность лечения (см. главу “Общая клиническая фармакология”). Следует подчеркнуть, что врач не может влиять на фармакодинамику ЛС, но, определяя режим дозирования, форму ЛС и длительность лекарственной терапии обеспечивает поддержание нужной концентрации препарата в плазме, тканях организма, тем самым, обеспечивая эффективность и безопасность лечения.

Безопасность. На этом этапе из эффективных ЛС отбираются те, которые в наименьшей степени способны вызывать нежелательные действия, прежде всего токсические, которые напрямую связаны с механизмом действия и химической структурой ЛС. Некоторые пациенты относятся к группе риска, у них наиболее вероятны нежелательные действия лекарств и требуется коррекция вводимой дозы или замена обычно применяемого в подобных случаях препарата на лекарства резерва (табл. 13.2)

Таблица 13.2. Группы пациентов повышенного риска.

Некоторые фармакологические эффекты ЛС следует учитывать у определенных профессиональных категорий пациентов, например, сонливость для водителей. Следует подумать не только о возможных взаимодействиях назначаемого препарата с уже принимаемыми пациентом лекарствами, но взаимодействии с едой и напитками, особенно алкогольными.

Приемлемость (удобство в применении). С точки зрения врача наиболее удобен в применении препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний; лекарственных и диетических взаимодействий; существующий в виде различных лекарственных форм и дозировок. Важное значение имеет знание врачом свойств данного лекарства и предшествующий опыт его применения. Как для врача, так и для пациента наиболее удобно использование препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (см. главу “Общая клиническая фармакология”) при приеме внутрь, пролонгированным эффектом, что позволяет использовать его один - два раза в сутки. Удобнее использовать препараты, не требующие особых условий хранения.

Стоимость лечения. Это один из важных факторов, влияющий на выбор лечения, независимо от того оплачивается ли оно государством, страховой компанией или самим пациентом. Из двух ЛС с примерно равной эффективностью и безопасностью выбирается тот, который более дешев. Однако при этом учитывается не стоимость одной дозы или упаковки препарата, а стоимость курсовой дозы. В стоимость лечения входит так же стоимость расходных материалов (шприцы, капельницы, перевязочные материалов т.п.), профессиональных медицинских услуг, средств необходимых для совместного применения (растворители, адреналин), ЛС, применявшихся для коррекции развившихся нежелательных эффектов. В стоимость лечения так же входят затраты на лабораторные исследования, проводимые для контроля эффективности и безопасности проводимого лечения. В ряде случаев использование недорогого, но менее эффективного и/или безопасного ЛС ведет к удлинению сроков лечения, хронизации заболевания, удлинению сроков временной нетрудоспособности или инвалидизации больного и, в конечном итоге, увеличению стоимости лечения (см. также Главу ).

Этап 4. Выписывание рецепта – в соответствие с существующими правилами выписывания рецептов.

Этап 5. Информирование пациента.

Пациенту надо предоставить информацию обо всех возможных методах лечения и помочь ему выбрать оптимальный вариант. Пациент должен знать, с какой целью назначается ЛС, какие изменения и как скоро произойдут в течение болезни после начала лечения. К чему приведет отказ от лечения и неправильный прием лекарства? Какие нежелательные действия возможны, как можно предупредить их возникновение и что следует предпринимать, если они все же появятся? Врач должен объяснить, как следует принимать лекарство, хранить его, когда пациент должен явиться на повторный прием к врачу и какую информацию он должен приготовить для врача. После окончания инструктажа надо убедиться все ли пациент понял, попросить повторить наиболее важную информацию. Следование этим весьма простым правилам способствует сотрудничеству врача и пациента и значительно повышает эффективность лечения.

Этап 6. Наблюдение за лечением.

При необходимости длительной медикаментозной терапии процесс лечения должен постоянно контролироваться врачом, как для того чтобы оценить его эффективность, так и для как можно более раннего выявления нежелательных действий лекарственного препарата. При отсутствии эффекта от лечения необходимо проверить правильность постановки диагноза, определение цели лечения. Необходимо проверить правильность выбора ЛС и его режима дозирования, а так же насколько точно выполняет больной данные ему рекомендации по приему лекарства. Определив причины неудачи, вносят коррективы в лечение. При появлении нежелательных действий, в зависимости от их выраженности, возможно замены ЛС или назначение “терапии прикрытия” (при неугрожающих жизни симптомов и необходимости продолжения приема ЛС). При достижении желаемого эффекта прием ЛС прекращают или переходят на прием поддерживающих доз.

В заключение следует отметить, что рациональное применения ЛС требует от врача знаний о возможных положительных и отрицательных клиническихаспектах использования лекарств. Именно это - лекарство в условиях клинической практики - и составляет предмет клинической фармакологии, науки изучающей взаимодействие лекарственных средств с организмом человека.

Приложение 13.1.

Приложение 13.2. Сравнительная эффективность, безопасность и удобства различных лекарственных форм