Лекарства и вскармливание грудным молоком.

Многие ЛП проникают в грудное молоко и попадают в организм новорожденного во время кормления. В целом рекомендуется прекращать грудное вскармливание, если матери необходима медикаментозная терапия. Особенно опасно для младенца поступление с молоком матери препаратов лития, цитостатиков, радиоизотопов, наркотических анальгетиков.

При лактации следует избегать применения витамина А, НПВП (за исключением парацетамола), атропина, барбитуратов, бензодиазепинов, высоких доз витамина Д, ГКС системного действия, ко-тримоксазола, препаратов лития, эритропоэтинов, многих антибактериальных препаратов. Для избежания ошибок врач, прежде чем дать кормящей матери рекомендации по медикаментозной терапии, должен посмотреть инструкцию по применению лекарственного препарата и справочную литературу.

Влияние на плод и новорожденного препаратов, используемых в стоматологической практике

1. Антибактериальные препараты:

Во время беременности может повышаться чувствительность к антибиотикам и удлиняться период их элиминации из организма, что особенно существенно для беременных с токсикозом или поражениями почек, имеющимися до наступления беременности. При грудном вскармливании применение антибиотиков широкого спектра действия может приводить к изменению кишечной микрофлоры, кандидозу, диарее, гиповитаминозу, аллергизации ребенка.

β-лактамные антибиотики.

- Пенициллины (особенно полусинтетические производные) способны проникать через плаценту, однако токсического действия при этом обычно не возникает. Степень проникновения их через плацентарный барьер находится в обратной зависимости от степени связывания с белками плазмы крови. Эти препараты лишены тератогенных и эмбриотоксических свойств и могут быть использованы при беременности, если у пациентки нет к ним аллергии;

- Цефалоспорины. Повреждающего действия препаратов на плод не выявлено. Могут быть использованы во время беременности (H. A. Hirsch 1971; В. Г. Кукес, 1999). При их использовании следует учитывать возможность развития гипопротромбинемии и риск развития кровотечений из-за снижения обмена витамина К в печени. При грудном вскармливании их нежелательное действие может проявиться в виде сенсибилизации плода и положительной реакции Кумбса.

Линкозамиды. Линкомицин при беременности противопоказан, применение клиндамицина ограничено и пользу от него надо сопоставлять с возможным риском.

Тетрациклины. Эта группа препаратов в период беременности не применяется. В I триместре беременности они оказывают неблагоприятное воздействие на развитие мускулатуры плода и угнетают рост его скелета. Во II триместре могут вызвать катаракту, оказать гепатотоксическое действие. При парентеральном введении в III триместре у беременной женщины могут вызывать острую желтую дистрофию печени и острый панкреатит.

Для стоматолога важно знать, что с введением тетрациклина связывают нарушение остеогенеза у плодов и отложение тетрациклина в твердых тканях с последующей гипоплазией эмали и развитием «желтых зубов».

Тетрациклины образуют хелатные комплексы с кальция ортофосфатом и включаются в состав костей и твердых тканей зубов в период кальцификации.

Хлорамфеникол (левомицетин) способен оказывать тератогенный эффект. Вызывает угнетение тканевого дыхания, поражение сердечно-сосудистой системы, что может приводить к развитию сердечной недостаточности («серый синдром новорожденных»). Наиболее опасным является повреждение кроветворных органов с развитием гипопластической анемии. При грудном вскармливании достигаются высокие концентрации препарата в грудном молоке, что может приводить к угнетению костномозгового кроветворения, развитию желтухи или нарушению микрофлоры кишечника у младенца.

Макролиды. Сведений о тератогенном действии таких препаратов, как эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин и др., нет, однако имеются сообщения о развитии гипербилирубинемии и угнетении эмбриогенеза, в связи с чем следует избегать назначений макролидов при беременности. Имеются данные о проникновении в грудное молоко кларитромицина и эритромицина.

Аминогликозиды. Среди нежелательных эффектов аминогликозидов (стрептомицин, амикацин, канамицин, гентамицин) отмечаются повреждение почек у матери, а также поражение VIII пары черепных нервов у матери и плода, различные нарушения в строении костей скелета у плода поэтому в период беременности они могут назначаться только по жизненным показаниям. Вероятность осложнений наиболее высока при использовании стрептомицина. Гентамицин и канамицин применяют только по жизненным показаниям.

Фторхинолоны. Налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин легко проникают через плаценту и накапливаются в околоплодных водах. В ходе исследований на животных было выявлено, что они вызывают развитие хондропатий у плода, и хотя тератогенное их влияние на человеческий плод не подтверждено, рекомендуется избегать назначения фторхинолонов беременным женщинам. При грудном вскармливании длительное применение фторхинолонов может оказать токсическое действие на младенца.

Сульфаниламиды. Сульфаниламиды длительного действия (сульфадиметоксин, сульфален), а также комбинированные препараты сульфаниламида с триметопримом (ко-тримоксазол) не рекомендуется применять, так как они могут оказать тератогенное действие в конце гестационного периода, что проявится у плода и/или новорожденного ядерной желтухой, метгемоглобинемией, гемолизом эритроцитов, билирубиновой энцефалопатией. Ко-тримоксазол может дополнительно нарушить обмен фолиевой кислоты у матери и плода за счет триметоприма. При грудном вскармливании сульфаниламиды, активно накапливаясь в молоке, могут вызвать гипербилирубинемию, гемолитическую анемию (особенно при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), поражение почек, печени и аллергию у младенца. Противопоказаны эти препараты при кормлении детей до 6-месячного возраста.

Производные нитроимидазола. Метронидазол значительно увеличивает частоту хромосомных аберраций в лимфоцитах человека, оказывающих на плод канцерогенное действие. В I триместре может проявиться эмбриотоксическое действие, в связи с чем производные нитроимидазола в этот период не применяются. Во II и III триместрах беременности их назначают только по жизненным показаниям. При грудном вскармливании возможно развитие анорексии, рвоты и дискразии крови у новорожденного.

Нитрофураны. Применение фурадонина, фурагина, фуразолидона, фурациллина нежелательно, так как их использование может стать причиной гемолиза крови и гипербилирубинемии в послеродовом периоде. Они обладают фетотоксическим действием. Аналогичные осложнения могут возникать при грудном вскармливании.

Противогрибковые препараты (леворин, амфотерицин, гризеофульвин, нистатин, натамицин, клотримазол, флуконазол и др.). Тератогенный эффект обнаружен в эксперименте у леворина, амфотерицина и гризеофульвина. Не отмечено тератогенного и фетотоксического действия у нистатина, натамицина, клотримазола, миконазола, бифоназола. Данные о применении препаратов триазолового ряда у людей не содержат сведений о риске их использования, однако при экспериментах на животных показана их токсичность в высоких дозах. При грудном вскармливании следует избегать применения таких препаратов, как леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, флуконазол, итраконазол.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты:

Их действие при беременности сопряжено с блокадой синтеза простагландинов, вследствие чего возможны осложнения в виде переношенной беременности, преждевременного закрытие боталлова протока у плода и формирования легочной гипертензии, кровотечений у плода и беременной.

НПВП при беременности должны применятся только короткими курсами и по строгим показаниям, если невозможно этого избежать. Препаратом выбора в качестве анальгетика можно считать парацетамол.

В экспериментах на животных была показана тератогенность салицилатов и индометацина. Назначение данных средств в ранние сроки беременности не рекомендовано, так как даже редкий прием ацетилсалициловой кислоты, может оказать следующее воздействие на плод:

- эмбриотоксическое, вплоть до резорбции эмбриона;

- тератогенное, проявляющееся в постнатальном периоде сердечно-сосудистыми аномалиями (гипоплазия левого желудочка, дефекты межжелудочковой перегородки с развитием легочной гипертензии), диафрагмальными грыжами;

- замедление темпов роста плода, приводящее к врожденной гипотрофии.

В литературе имеются данные, свидетельствующие о воздействии на плод, подобные аспирину, у других НПВП (индометацина, ибупрофена, напроксена, диклофенака). У новорожденных применение ацетилсалициловой кислоты опасно развитием синдрома Рея, а его регулярный прием в больших дозах способен вызывать антиагрегантный эффект.

Данных о нежелательных эффектах на новорожденного других ненаркотических анальгетиков и противовоспалительных препаратов при грудном вскармливании нет, но большинство изготовителей рекомендуют избегать их применения.

3. Антигистаминные средства

Потребность в их назначении у беременной может быть обусловлена такими проявлениями токсикоза как тошнота и рвота в утренние часы. Так как гистамин играет важную роль в онтогенезе, регулирует обменные взаимоотношения между матерью и плодом, по возможности необходимо избегать использования антигистаминных препаратов. Их применение (особенно препаратов I поколения) в поздние сроки беременности может привести к синдрому абстиненции у новорожденного. Антигистамины слабо проникают в грудное молоко, поэтому они безопасны для новорожденного.

Особенности проведения стоматологических вмешательств у беременных пациенток

Особенности подготовки и проведения стоматологических вмешательств у беременных подробно изложены в специальных руководствах, однако необходимо знать несколько общих моментов:

- для плановой санации ротовой полости беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й и 32-й неделями беременности. В этот период уже закончен органогенез плода, заканчивается формирование или уже сформировалась плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизирована гемодинамика, улучшились показатели иммунологического статуса;

- экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки, с учетом сопутствующей патологии пациентки;

- в любом периоде беременности стоматологические вмешательства должны проводиться абсолютно безболезненно. Контроль над болью обеспечивается использованием соответствующих местных анестетиков, психотерапевтической поддержки и, по показаниям, премедикации.