Общие принципы интенсивной терапии терминальных состояний

Малые предприятия пищевого профиля специализируется главным обра­зом в приготовлении и реализации продуктов питания. Это предприятия общественного питания, мини-пекарни и т.п.

Согласно ведомственных нормам проектирования предприятий общест­венного питания по производству полуфабрикатов, кулинарных и кондитер­ских изделий (ВНТП 04-86) предприятия специализирующиеся в области общественного питания, должны иметь, в зависимости от их мощности, не­обходимые площади помещений для складирования и хранения необходи­мых запасов сырья и полуфабрикатов, а так же для размещения технологи­ческого оборудования (печей, варочных котлов, жарочных плит, моечных машин и т. п.).

Эти помещения должны быть оснащены необходимым инженерным обо­рудованием, т.е. санитарно-техническими установками (системы отопления, вентиляции, водопровода, канализации, электроснабжения, а в некоторых случаях и газоснабжения).

Далее, помещения, в которых размещаются малые предприятия, должны удовлетворять требованиям техники безопасности, производственной сани­тарии и пожарной безопасности.

Малые предприятия могут располагаться в помещениях зданий любого типа – жилых, общественных, промышленных – разной этажности и различ­ных конструктивных решений, занимая, как правило, первые этажи, подва­лы, пристройки к зданиям, а также в отдельно стоящих зданиях небольшого размера, например, павильонного типа.

При размещении малых предприятий в современных жилых и обществен­ных зданиях мы имеем дело с конструктивными решениями зданий, выпол­ненными по нормативам гражданского строительства.

В настоящее время для малых предприятий широко используются легкометаллические конструкции зданий комплектной поставки. Эти конструкции освоены отечественной строительной промышленностью в 70-е годы, в 80-е годы были возведены тысячи таких зданий, а в 90-е годы возник «строительный бум» в строительстве наиболее легких типов этих зданий с широким уча­стием отечественных, совместных и зарубежных фирм.

Конструкции облегченных сборно-разборных зданий комплектной по­ставки представляет собой систему колонн обычно из гнутых профилей, не­сущих стропильные и подстропильные формы из уголков или труб (чаще всего это конструкции типа структура) и ограждающие стеновые панели с металлическими облицовками и эффективным утеплителем. Покрытия мо­гут применяться из профилированных металлических листов, асбестоцементных листов, щитов из модифицированной древесины, укладываемых по утеплителю.

Вариантность конструктивных решений позволяет осуществлять гибкую планировку предприятий, многократную модернизацию и замену техноло­гического оборудования и процессов, изменение мощности предприятий и их специализацию.

Проектные решения легкометаллических зданий комплектной поставки предусматривают устройство в них унифицированных систем инженерного обеспечения: освещения, отопления, вентиляции, водоснабжения, канализа­ции.

Основные экономические преимущества данной строительной системы зданий заключается в высокой индустриальности строительства, минималь­ных сроках возведения здания, снижении материалоемкости и трудоемкости строительства. Применение таких конструкций особенно целесообразно в холодном и умеренном климате.

Общие принципы интенсивной терапии терминальных состояний

Лечение больных в терминальном состоянии - одна из наиболее трудных задач, стоящих перед врачом скорой помощи.

Терминальные состояниямогут вызываться различными причинами, и этио­логическое и патогенетическое лечение больных при этом должно быть раз­личным.

Однако закономерности развития терминальных состояний приблизи­тельно одинаковы.

Это дает основание рассматривать изменения, возникающие в организме при терминальных состояниях, и применять соответствующие меры реанимации и интенсивной терапии вне зависимости от тех причин, которые привели к их развитию.

Разумеется, причины острых заболеваний должны учи­тываться и устраняться, но обязательно на фоне проведения общих мер интен­сивной терапии.

Терминальное состояние определяется как пограничное между жизнью и смертью (от лат. terminus — предел, граница).

Терминальное состояние — ост­рейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелыми нарушени­ями функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам орга­низм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Это определение привлекает внимание по двум причинам.

Во-первых, в нем легко обнаружить прямое присутствие одного из основных законов диалектики — закона единства противоположностей.

Ведь, с одной сторо­ны, в этом определении говорится о том, что, начав развиваться, терминальное состояние непременно закончится смертью (организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями).

С другой стороны, присутствие в этом определе­нии местоимения "сам" дает основание надеяться, что при своевременном приме­нении необходимых мер реанимации и интенсивной терапии возможно восста­новление жизнедеятельности (и даже трудоспособности) такого тяжелобольного или пострадавшего.

Во-вторых, в этом определении содержится косвенная информация о пределах возможности реанимации, которые ограничены функциональными нарушения­ми.

Действительно, если в тяжелобольном организме преобладают функциональ­ные изменения, то врач (в том числе и врач скорой помощи) своими действиями может способствовать их устранению.

Если же у такого больного в жизненно важ­ных органах возникают морфологические изменения, несовместимые с жизнью, то только врач-трансплантолог, призванный и имеющий возможность своевре­менно заменить эти органы, может остановить процесс умирания.

При относительно постепенном развитии прослеживаются три стадии терми­нального состояния: преагональное состояние, агония и клиническая смерть.

Преагональное состояниехарактеризуется целым рядом признаков, завися­щих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов.

Ниже при­водятся краткая характеристика и меры интенсивной терапии тех из них, на кото­рые необходимо воздействовать уже на догоспитальном этапе.

Прежде всего необходимо отметить, что уже в преагональном состоянии воз­никают нарушения функции ЦНС.

Эти нарушения обусловлены различными при­чинами, которые могут быть разделены на первичные и вторичные.

Первичные нарушения вызваны непосредственным повреждением ЦНС (трав­ма, кровоизлияние, опухоль, менингит, энцефалит и пр.).

Их диагностика, меры неотложной терапии и тактика врача скорой помощи описаны в соответствующих главах.

Вторичные нарушения обусловлены нарушением работы других систем, и прежде всего — нарушениями легочного газообмена и кровообращения.

Клинически нарушения функции ЦНС проявляются нарушением сознания различной степени — от легкой заторможенности до глубокой комы.

При этом первичные нарушения сопровождаются развитием очаговых симптомов, кото­рые, впрочем, по мере углубления нарушения сознания сглаживаются.

Принципиальное различие между этими нарушениями заключается в том, что первичные требуют специализированного лечения (см. гл. 50-56), а вторичные — проходят, если своевременно устранить причины, их вызвавшие, т. е. нарушения газообмена и кровообращения.

Нарушения легочного газообмена в преагональном состоянии могут носить раз­личный характер, что обусловлено природой основного заболевания.

Может отли­чаться частое поверхностное или редкое глубокое дыхание, могут регистрироваться патологические дыхательные ритмы (Чейна-Стокса, Биота и т. д.).

Однако общим для всех разновидностей нарушения дыхания, свойственных терминальному (уже преагональному) состоянию, является развитие значительных гипоксии и гиперкапнии, требующих дыхательной реанимации и интенсивной терапии (см. гл. 6).

Нарушения кровообращения в терминальном состоянии, как и нарушения газо­обмена, зависят от причин тяжелого состояния больного.

Чаще всего они прояв­ляются прогрессирующим снижением артериального давления и нарушением тканевого кровообращения, которые, в свою очередь, могут зависеть от различ­ных причин — нарушений центральной регуляции кровообращения, дефицита ЩК, нарушений сократительной способности миокарда, ритма сердечных со­кращений, недостаточности функции надпочечников и т. д.

Но общая характерис­тика всех этих нарушений может быть определена как неспособность аппарата кровообращения обеспечить организм кислородом и энергетическими вещества­ми и вывести из органов и тканей образующиеся в них продукты метаболизма.

Следовательно, уже в преагональном состоянии необходимо предпринимать сердечно-сосудистой терапии и реанимации (см. гл. 5).

Нарушения кислотно-основного состояния (КОС) всегда сопровождают и утя­желяют течение терминального состояния.

Типичным, наиболее часто встречаю­щимся нарушением КОС в этих условиях является метаболический ацидоз.

Глав­ные причины его развития — нарушение обеспечения тканей и органов кислородом.

Тяжелые нарушения газообмена и кровообращения уже в течение нескольких ми­нут приводят к развитию метаболического ацидоза.

При этом не только ухудшается обеспечение организма кислородом, но и накапливаются кислые продукты метабо­лизма (молочная кислота), нарушается их выведение из организма.

Сочетание метаболического ацидоза с гиперкапнией (гиповентиляция) усу­губляет воздействие этого нарушения КОС на организм.

Метаболический ацидоз оказывает различное повреждающее действие на орга­низм.

Прежде всего он повышает проницаемость тканевых барьеров и нарушает функцию клеточных мембран, которые теряют свои свойства полупроницаемо­сти.

Процессы осмоса, благодаря которым живет клетка (а следовательно, и весь организм), сменяются процессами диффузии, градиент концентрации биологи­чески активных веществ между внутри- и внеклеточным секторами сглаживается, и клетка теряет свои функциональные свойства — нервная клетка не может "вы­дать" импульса, железистая клетка не вырабатывает секрет, а мышечная клетка не может сокращаться.

Кроме того, в условиях тяжелого ацидоза страдают много­численные ферментные системы организма.

Работа ферментов нарушается, что создает основу для прогрессирующего ухудшения состояния больного.

Развиваю­щаяся при этом гипотензия плохо поддается коррекции с помощью инфузионной терапии и адреномиметиков.

В этих условиях проведение реанимационных ме­роприятий без устранения ацидоза бессмысленно и бесполезно. Поэтому врач скорой помощи должен включать в программу интенсивной терапии таких боль­ных меры, направленные на коррекцию этого нарушения, наряду с устранением причин, его вызвавших.

Наиболее широко распространенным и весьма эффективным средством, ис­пользуемым для этой цели, является натрия гидрокарбонат (КаНСО₃).

Внутри­венно капельно вводится 5 % раствор этого препарата из расчета 3 мл на 1 кг мас­сы тела больного.

Так, больному массой 80 кг необходимо ввести 240-250 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната. Это количество вводится за 5-8 мин.

Пока­заниями к применению натрия гидрокарбоната на догоспитальном этапе при раз­витии терминального состояния являются неэффективность реанимационных мероприятий в течение 1-2 мин, невосстановление самостоятельных сердечных сокращений в течение 15-20 мин реанимации или тяжелая артериальная гипо­тензия, не корригируемая инфузионной терапией и адреномиметиками.

Однако натрия гидрокарбонат может оказывать и нежелательное действие.

При его введении, в частности, развивается гиперосмолярность плазмы, а образую­щаяся при этом двуокись углерода (углекислый газ — СО₂), в особенности если она плохо выводится легкими, проникает внутрь клеток, где с помощью воды образуется угольная кислота, диссоциация которой приводит к освобождению ионов водо­рода (Н⁺) и прогрессированию внутриклеточного ацидоза.

Поэтому при неадекват­ном самостоятельном дыхании введение натрия гидрокарбоната должно сопровож­даться вспомогательной или тотальной искусственной вентиляцией легких.

В настоящее время исследуется возможность применения для коррекции метабо­лического ацидоза новых препаратов — карбикарба и натрия дихлорацетата, которые лишены отрицательных качеств натрия гидрокарбоната.

Можно использовать также трис-буфер (трисамин, ТНАМ), который устраняет не только внеклеточный, но и внутриклеточный ацидоз и не вызывает образования углекислого газа.

Иногда в условиях догоспитального этапа может развиться и метаболический алкалоз — при упорной рвоте, длительном применении диуретиков или щелочных растворов, потере внеклеточной жидкости, хлора, калия, магния.

Тяжелый алка­лоз может сопровождаться развитием судорог, сердечных аритмий, нарушением оксигенации тканей, гиповентиляцией.

Лечение алкалоза представляет собой сложную задачу и на догоспитальном этапе не проводится. В стационаре для коррекции алкалоза используют, в за­висимости от его вида и тяжести, внутривенное введение жидкости, натрия хлорида, калия хлорида и хлористоводородной (соляной) кислоты, диакарба, альдактона.