Антагонисты кальция

АК - неоднородная группа препаратов с известными антиангинальными свойствами. Основой фармакологического действия АК является способность блокировать транспорт ионов кальция внутрь клетки через потенциал-зависимые, «медленные» L-кальциевые каналы. Как известно, ионы кальция обеспечивают взаимодействие электрических и механических процессов в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов и скелетных мышцах. Проникая внутрь клеток через медленные каналы, ионы кальция стимулируют ряд биохимических процессов, приводящих к высвобождению кальция из внутриклеточных депо и обеспечивают сокращение миофибрилл. Для процесса мышечного сокращения тратится 85-90% внутриклеточного кальция и 10-15% кальция, поступающего извне. Различные виды мышечных клеток неодинаково зависят от внеклеточного кальция. Больше всего от него зависит сократительная функция кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток артерий и артериол. Этим объясняется отсутствие влияния препаратов из группы антагонистов кальция на скелетную мускулатуру и незначительное влияние - на гладкую мускулатуру бронхов и желудочно-кишечного тракта. Все АК имеют достаточно выраженный сосудорасширяющий эффект, включая непосредственное влияние на коронарные артерии сердца. АК, которые способны замедлять ЧСС, верапамил и дилтиазем, оказывают также отрицательный инотропный эффект и замедляют АВ-проводимость. Основные фармакодинамические свойства дигидропиридиновых производных (нифедипин, амлодипин, фелодипин) связаны с их системным сосудистым эффектом - вазодилатацией. В терапевтических дозах их влияние на сократимость и проводящую систему миокарда очень незначительно. Существующее влияние со стороны этих препаратов на сократимость миокарда уравновешивается рефлекторной активацией симпатической нервной системы, что проявляется, как правило, незначительным ускорением ЧСС. Со временем, несмотря на прием дигидропиридиновых АК, ЧСС может возвращаться к исходным значениям. Однако признаки симпато-адреналовой активации в некоторых случаях наблюдаются в течение длительного лечения дигидропиридинами и создают предпосылки для нежелательных эффектов.

АК длительного действия (такие как амлодипин) или лекарственные формы с медленным высвобождением активной субстанции (такие формы существуют для нифедипина, фелодипина, верапамила, дилтиазема) имеют при применении определенные преимущества, поскольку создают стабильную концентрацию действующего вещества в плазме крови, обеспечивая постоянный терапевтический эффект. Основные фармакологические особенности АК представлены в таблице 2.

Механизм антиангинального действия АК связан с разгрузкой сердца за счет системной вазодилатации, а также с непосредственным влиянием на коронарные артерии и предупреждением вазоспазма. Дополнительным потенциально положительным эффектом АК следует назвать улучшение диастолической функции левого желудочка. Были продемонстрированы антитромботические и антиатерогенные свойства АК. Особым показанием для назначения АК является вазоспастическая или вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Для нифедипина вазоспастическая стенокардия была первым зарегистрированным показанием для назначения. Верапамил и дилтиазем имеют антиаритмические свойства относительно суправентрикулярных аритмий. Однако их не следует назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушениях атрио-вентрикулярной проводимости. В последних случаях препаратами выбора могут быть дигидропиридины.

Антиангинальная эффективность АК было продемонстрирована в ряде клинических исследований. Например, амлодипин 10 мг/сут назначали участникам исследования CAMELOT. По сравнению с плацебо, амлодипин существенно уменьшал потребность в госпитализации по поводу стенокардии и потребность в реваскуляризации в течение 2-летнего срока наблюдения. В исследовании CAPE амлодипин (10 мг/сут) эффективно уменьшал количество эпизодов ишемии во время холтеровского мониторирования ЭКГ после 7 недель лечения.

Побочные реакции на назначение АК дозозависимые и в основном обусловлены вазодилатацией. Чаще наблюдались головная боль, покраснение кожи, сердцебиение, головокружение, отеки голеней. Последние не связаны с задержкой в ​​организме жидкости, носят доброкачественный характер и, как правило, уменьшаются или исчезают после коррекции дозы препарата. Эти реакции наиболее выражены при применении дигидропиридинов. Верапамил может вызвать запор. Редко при назначении АК регистрировались аритмии, усиление стенокардии, гипотензия, нарушения со стороны ЖКТ. Назначение дигидропиридинов в некоторых случаях сопровождается незначительным увеличением суточного диуреза. При склонности к артериальной гипотензии, риске развития сердечной недостаточности, гемодинамически значимых аортальном и митральном стенозах, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии применение АК не рекомендовано. Если подобные назначения необходимы, то они должны осуществляться с особой осторожностью в условиях постоянного клинического контроля. Поскольку все АК имеют печеночный метаболизм, при нарушениях ее функции удлиняется период полувыведения и возрастает биодоступность этого класса препаратов, что требует коррекции режима дозирования и постоянного клинического наблюдения. В таких случаях следует избегать назначения максимальных доз АК. Верапамил накапливается в организме при регулярном приеме, что может привести к усилению как терапевтического, так и побочных эффектов. Для дилтиазема также характерна кумуляция, хотя и в меньшей степени. Дилтиазем и амлодипин могут использоваться у больных с нарушениями функции почек. Амлодипин признан достаточно безопасным средством, которое при необходимости может применяться у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Следует иметь в виду возможность взаимодействия АК с другими лекарственными средствами. Верапамил существенно (до 40%) повышает концентрацию дигоксина в плазме крови. Дилтиазем и нифедипин также взаимодействуют с дигоксином, но значительно в меньшей степени. Недигидропиридиновые АК не рекомендуется комбинировать с бета-блокаторами, учитывая их синергическое влияние на инотропную, хронотропную, батмотропную функции миокарда. Назначение бета-блокаторов с дигидропиридинами является рациональным с точки зрения дополнения терапевтического и предупреждения побочных эффектов, в частности рефлекторной активации симпатической нервной системы. Однако такая комбинация повышает риск развития сердечной недостаточности особенно у пациентов с скомпрометированной функцией миокарда.

Табл. 2. Антагонисты кальция: основные фармакологические параметры и дозы