ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Глюкокортикостероиды назначаются с осторожностью в следующих клинических ситуациях:

Ø Болезнь Иценко-Кушинга.

Ø Сахарный диабет.

Ø Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ø Тромбоэмболия.

Ø Артериальная гипертензия.

Ø Почечная недостаточность тяжелой степени.

Ø Психические заболевания с продуктивной симптоматикой.

Ø Системные микозы.

Ø Герпетическая инфекция.

Ø Туберкулез (активная форма).

Ø Сифилис.

Ø Период вакцинации.

Ø Гнойные инфекции.

Ø Вирусные или грибковые заболевания глаз.

Ø Заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия.

Ø Глаукома.

Ø Период лактации.

Интраназальное введение глюкокортикоидов противопоказано в следующих случаях:

• Гиперчувствительность.
• Геморрагический диатез.
• Повторные носовые кровотечения в анамнезе.
• Побочные эффекты

Под термином "пульс-терапия" подразумевается быстрое (в течение 30-60 мин) внутривенное введение больших доз ГК (1000 мг в пересчете на метилпреднизолон (МП)) раз в сутки на протяжении 3 дней.

При проведении пульс-терапии наиболее час-то используют МП в виде раствора гемисукцината натрия, реже дексаметазон. МП обладает способностью в большей степени депонироваться в воспаленных, чем в нормальных тканях, обладает минимальной минералокортикоидной активностью, что позволяет рассматривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии. Уровень МП в плазме при внутривенном введении достигает максимума в течение 1 ч и быстро снижается в течение последующих 6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживаются только следовые количества активного МП, но он активно накапливается в различных тканях, особенно в эритроцитах, головном мозге, некоторых висцеральных органах. Пульс-терапия сопровождается супрессией надпочечников, однако функция их восстанавливается в течение примерно 4 недель.

Показания к пульс-терапии:

· СКВ (лихорадка, артрит, серозит, миозит, гематологические нарушения, поражения ЦНС), при волчаночном нефрите в сочетании с цитостатиками (циклофосфамид (ЦФ)).

· Системные васкулиты (за исключением гиганто-клеточного артериита) в сочетании с цитостатиками.

· Полимиозит / Дерматомиозит (в случае развития опасных для жизни осложнений).

· РА (ревматоидный васкулит в сочетании с цитостатиками).

Предположение о том, что противовоспалительное действие ГК длится дольше, чем нежелательные метаболические эффекты, привело к возникновению альтернирующей терапии ГК - метода лечения, при котором ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности назначаются однократно утром каждые 48 ч. При этом сохраняется терапевтическая эффективность, но уменьшается выраженность побочных эффектов. Положительные свойства альтернирующей терапии проявляются только при длительном лечении ГК. Ее не используют при кратковременном назначении ГК, а также в начальной стадии лечения или в период обострения заболевания. Альтернирующий режим не во всех случаях позволяет предотвратить развитие синдрома Кушинга и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Показания для локальной терапии ГК:

o РА (у взрослых или ювениальный).

o Микрокристаллические артропатии (подагра и псевдоподагра).

o Артрит при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

o Серонегативные спондилоартропатии.

o Остеоартрит.

o Синовит коленного сустава, возникающий после артропластики тазобедренного сустава с противоположной стороны.

o Другие заболевания, протекающие с воспалением суставов

o Периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит, замороженное плечо).

Для внутрисуставных введений ГК применяют препараты короткого и пролонгированного действия.

Вопрос о необходимости повторных иньекций ГК должен решаться индивидуально. Необоснованное частое введение может привести к ГК- зависимости, к прогрессированию вторичного остеоартроза. Если после 1-2 иньекций клиническое улучшение отсутствует или выражено в минимальной степени, то дальнейшая локальная ГК-терапия нецелесообразна.

Для повышения эффективности локальной терапии обеспечивают покой суставам, в которые вводили ГК, на срок не менее 48-72 ч.

СИСТЕМНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ:

Со стороны ЦНС:

• Повышенная нервная возбудимость.
• Бессонница.
• Эйфория.
• Депрессия.
• Психозы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Миокардиодистрофия.
• Повышение АД.
• Тромбозы глубоких вен.
• Тромбоэмболии.

Со стороны пищеварительной системы:

• Стероидные язвы желудка и кишечника.
• Кровотечения из ЖКТ.
• Панкреатит.
• Жировая дистрофия печени.

Со стороны органов чувств:

• Задняя субкапсулярная катаракта.
• Глаукома.

Со стороны эндокринной системы:

• Угнетение функции и атрофия коры надпочечников.
• Сахарный диабет.
• Ожирение.
• Синдром Кушинга.

Со стороны кожных покровов:

• Истончение кожи.
• Стрии.
• Алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы:

• Остеопороз.
• Переломы и асептические некрозы костей.
• Задержка роста у детей.
• Миопатия.
• Гипотрофия мышц.

Со стороны репродуктивной системы:

• Нарушения менструального цикла.
• Нарушения сексуальных функций.
• Задержка полового развития.
• Гирсутизм.

Со стороны лабораторных показателей:

• Гипокалиемия.
• Гипергликемия.
• Гиперлипидемия.
• Гиперхолестеринемия.
• Нейтрофильный лейкоцитоз.

Прочие:

• Задержка натрия и воды.
• Отеки.
• Обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов.

МЕСТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

Ингаляционных глюкокортикостероидов:

• Кандидоз полости рта и глотки.
• Дисфония.
• Кашель.

Интраназальных глюкокортикостероидов:

• Зуд в носу.
• Чихание.
• Сухость и жжение слизистой носа и глотки.
• Носовые кровотечения.
• Перфорация носовой перегородки.

Подавление гипоталамо-гипофизо-надпочечной оси (HPA)

Подавление HPA является одним из более опасных последствий использования стероидов. Способность ответить на глобальный физиологический стресс (например, при операции или травме) может быть ослаблена, подвергая пациента опасности гипотензии и гипогликемии. Признаки включают в себя поведенческие нарушения, тошноту, постуральную гипотензию и гипогликемию. Риск возникновения зависит от дозировки, продолжительности и схемы терапии хотя возможно и другие факторы также могут иметь значение. Имееются значительные индивидуальные различия в действии стероидной терапии. Некоторые пациенты имели подавление HPA при использовании 15 милиграмм преднизона, принятого ежедневно в течение нескольких недель, в то время как у других не проявляется никаких признаков подавления HPA несмотря на использование более высоких суточных доз в течение более длительных периодов. Таким образом, трудно предсказать риск подавления HPA у конкретного пациента исключительно на основе дозировки и продолжительности терапии. Планирование приема дозы оказывает влияние на степень подавления HPA. Физиологические дозы глюкокортикостероидов (5-7.5 милиграмм преднизона) принятые утром не вызывают подавление HPA, но если те же самые дозировки даются ночью, нормальная дневная секреция кортизола подавляется. Дозы выше физиологического уровня начинают оказывать подавляющее действие примерно через месяц. При терапии через день (двухдневная доза принимается в 8 часов утра через день) не происходит клинически существенного подавления HPA. Также не приводят к подавлению циклические 5-дневные программы дневной терапии, продолжающиеся от 2 до 4 недель. Однако, цикл 2-х недельной терапии и 2-х недельное прекращение терапии ведут к подавлению HPA. Ежедневная фармакологическая доза глюкокортикостероидов принятая утром производит меньшее подавление HPA чем та же доза, разделенная и принятая в течение дня.

Восстановление HPA может произойти в течение 12 месяцев. Гипоталамо-гипофизная функция возвращается первой через 2-5 месяцев после прекращения терапии, и проявляется появлением в плазме нормальных уровней адренокортикотропного гормона (АКТГ). Признаки надпочечного восстановления начнут проявляться через 6-9 месяцев, с возвращением нормальных уровней кортизола. Максимальный надпочечный ответ на АКТГ не может появляться раньше 9-12 месяцев после прекращения терапии. Не имеется никакого доказанного метода ускорения восстановления нормальной функции HPA.

Увеличение уровней АКТГ, кажется, не ускоряет надпочечное восстановление. Очень трудно оценить, как долго будет продолжаться клинически важное отсутствие надпочечного ответа. Из-за значительных индивидуальных особенностей пациентов не удалось установить надежное соответствие между степенью подавления HPA и концентрацией кортизола в крови. Для устранения этой неопределенности, тестирование HPA оси становится важным средством для принятия решения. Из различных тестов (индуцированная инсулином гипогликемия и т.д.), наиболее широко используется тест с АКТГ, так так его результаты хорошо коррелируют с уровнями кортизола, измеренными при стрессе после хирургического вмешательства. Определяется концентрация кортизола, а затем внутривенно вводится одна ампула (250 mug) синтетического АКТГ (косинтропин). Концентрация кортизола измеряется в образцах крови взятых через 30 и 60 минут. Несмотря на то, что этот тест дает некоторый процент ложноположительных результатов, многие считают, что он значительно удобнее и безопаснее по сравнению с индуцированной инсулином гипогликемией - тестом, который считается ''золотым стандартом'' для испытания HPA.

Существует мнение, что тест с использованием кортикотропинвысвобождающего гормона (CRH) сочетает в себе чувствительность теста индуцированной инсулином гипогликемии с удобством теста с АКТГ. Хотя подавление HPA важно вовремя обнаружить, это не единственный фактор, определяющий способность пациентов, подвергнутых кортикостероидной терапии адеквантно отвечать на стресс. У некоторых пациентов наблюдается гипотензивный ответ, несмотря на отсутствие подавления HPA оси, а пациенты с подавленной HPA могут не иметь никаких клинических признаков недостаточности надпочечников.