Заикание; доводы в пользу конкуренции за управление речью

(Многие, вероятно, слышали утверждение о том, что со стороны родителей неразумно пытаться заставлять ребенка-левшу использовать правую руку. Считается, что такие попытки могут иметь серьезные последствия для общей приспособленности ребенка, повышая вероятность развития у него заикания.

В создании этого представления важную роль сыграл С. Ор-тон. Он полагал, что в некоторых случаях заикание обусловлено конкуренцией между полушариями за управление речью. У индивидуумов с прочно установившейся доминантностью левое полушарие берет управление на себя, тогда как индивидуумы с неустановившейся доминантностью рискуют стать заиками. Принуждая ребенка менять руку вопреки его естественной склонности, мы можем нарушить установление доминантности: и вызвать развитие заикания. В своей собственной практике Ортон заметил, что дети, которым разрешили использовать их естественно предпочитаемую руку после того, как заставляли пользоваться правой рукой, переставали заикаться.

Что свидетельствует о связи между организацией полушарий и заиканием? Иногда в качестве одного из свидетельств упоминают о том, что среди страдающих заиканием левору-кость и ам'бидекстрия¹ встречаются чаще, чем в общей массе населения. Так как у леворуких и амбидекстров наблюдается меньшая, чем у праворуких, склонность к латерализации речевых функций, повышенная частота леворукости и амбидекстрии среди страдающих заиканием несомненно согласуется с представлениями Ортона. Однако недавние исследования заставили усомниться в цифрах о более высокой частоте леворукости среди заикающихся людей [10].

В настоящее время все согласны с тем, что частота леворукости среди лиц, страдающих заиканием, не выше, чем среди нормальных. В любом случае в определении взаимоотношений между организацией полушарий и заиканием не следует опираться только на данные о рукости. Прежде чем можно будет

¹ Амбидекстрия (от лат. ambo—оба и dexter — правый) дословно означает «двуправость», способность одинаково хорошо владеть обеими руками. — Прим. ред.

Патология и полушария

■с уверенностью говорить о том, что заикание является расстройством мозговой организации, необходимо иметь данные, касающиеся полушарной асимметрии у самих страдающих заиканием.

Некоторые данные по этому вопросу получены в поведенческих исследованиях асимметрии мозга. Здесь также широко применялась методика дихотичеокого прослушивания. В одной из первых работ было обнаружено, что в задачах с дихотиче-•ским прослушиванием у 55% страдающих заиканием взрослых отмечалось преобладание левого уха, тогда как среди нормальных испытуемых оно было отмечено лишь у 25% [11]. В более поздних исследованиях, однако, не удалось воспроизвести эти результаты ни на взрослых, ни на детях. Между нормальными и заикающимися испытуемыми не было обнаружено различий в показателях слуховой асимметрии [12].

Другой интересный подход касается заикающихся больных, проверявшихся в тестах с введением амитал-натрия. В одной работе обследовали 4 страдающих заиканием лиц в тестах с амитал-натрием, проводившихся по поводу неврологических заболеваний, не имеющих отношения к заиканию [13]. У всех четырех больных, трех левшей и одного правши, были обнаружены свидетельства билатерального управления речью. Ами-тал-натрий вводили в каждую из сторон, но в разные дни. Ухудшение речи возникало после введения его с любой стороны.

Эти результаты противоположны полученным в тестах с амитал-натрием, согласно которым преходящая афазия возникает после введения его только с одной стороны (обычно слева). Кроме того, сообщали, что во всех случаях заикание прекращалось после хирургического удаления по медицинским показаниям одного из предполагаемых центров речи. Это, вероятно, самое убедительное свидетельство связи заикания с билатеральным представительством речи.

Однако попытка повторить работу с амитал-натрием не дала аналогичных результатов [14]. В этом исследовании испытуемыми служили четверо правшей, из которых только у одного были выявлены признаки билатерального представительства речи. Однако тот факт, что хотя бы у одного из правшей обнаружили билатеральный контроль речи, является весьма важным, поскольку у нормальных правшей это наблюдается чрезвычайно редко. Таким образом, данные с амитал-натрием можно рассматривать как частичное, но ни в коей мере не абсолютное, подтверждение представления о том, что для страдающих заиканием характерно билатеральное представительство речевых центров.

Данные о роли асимметрии в заикании не столь убедительны, как данные, свидетельствующие о ее роли в неспособности

Глава £

к чтению. Во-первых, исследований, в которых искали такое соотношение при заикании, намного меньше. Во-вторых, заикание рассматривается в настоящее время как расстройство, вызываемое многими возможными причинами, из которых тольк» одна может быть связана с организацией мозга. В несовпадении результатов главным фактором могли быть различия в составе испытуемых, и до тех пор, пока мы не найдем способа выделять определенные подгруппы, эта проблема будет существовать.

Как относиться к утверждению, что принуждение ребенка менять используемую руку увеличивает вероятность возникновения у него заикания? В настоящее время мы не знаем наверняка, связаны ли между собой латерализация мозга и заикание, не говоря уже о том, что мы не знаем, имеет ли замена используемой руки важные последствия для распределения речевых функций между полушариями. В одной из более старых работ сообщалось о том, что частота заикания у студентов колледжа с ранним принудительным переключением руки не выше, чем в контрольных группах [15]. Однако 'наблюдения, подобные ортоновским, продолжают существовать.

Между заиканием и принудительным переключением вполне может быть связь, которая не зависит от латерализации мозга. Предъявляемое ребенку требование использовать не ту руку, которая ему удобна, может вызывать усиление общего стресса. Этот стресс, в свою очередь, может быть фактором, причинно связанным с заиканием. Здесь уместно отметить, что, по некоторым сообщениям, в Китае — в стране, где принуждение к использованию правой руки широко принято,—особо высокой частоты заикания не наблюдается. Это свидетельствует против наличия неврологической основы для связи между переключением руки и заиканием и указывает на то, что какая-либо связь между ними является результатом других процессов.

Межполу тарная асимметрия и психические заболевания

В последнее время исследователи начали изучать возможность того, что определенные психические расстройства, в частности шизофрения и депрессия, могут быть связаны с дисфункцией разных полушарий. Первые указания на такую связь пришли из клинических исследований больных с повреждениями, мозга. Было замечено, что симптомы, подобные шизофреническим, с наибольшей вероятностью возникают после левосторонних повреждений, а симптомы аффективных расстройств (депрессии) — после повреждений на правой стороне мозга. Другие клинические данные также свидетельствуют о роли асимметрии полушарий в психических заболеваниях.

Патология и полушария

Хотя данные клинических исследований не были особенно убедительными, они хорошо согласовывались с общими понятиями о функциях левого и правого полушарий. Расстройства мышления и вербальные галлюцинации, которые являются обычными симптомами шизофрении, соответствуют представлению о левом полушарии как об аналитической, речевой половине мозга. Расстройства в эмоциональной сфере и угнетенное состояние, характерные для аффективных психозов, согласуются с представлением о правом полушарии как о половине, контролирующей невербальные функции.

Клинические наблюдения

Пьер Флор-Генри представил данные, касающиеся взаимоотношений между асимметрией полушарий и психическими заболеваниями, полученные на больных с височной эпилепсией [16]. У больных эпилепсией часто обнаруживаются патологические изменения в тех областях мозга, где зарождается эпилептическая активность. Флор-Генри сопоставил 50 случаев височной эпилепсии, осложненной психотическими симптомами, с 50 случаями «чистой» эпилепсии. Разделив группы больных на основании локализации эпилептического очага в левом полушарии, в правом полушарии или на обеих сторонах, он обнаружил между ними существенные различия. В группе больных с психотическими симптомами расположение очага в левом полушарии встречалось значительно чаще, чем в группе больных без такой симптоматики. Дальнейшее разделение группы больных на 4 подгруппы в соответствии с характером психического заболевания показало, что расположение очага в левом полушарии чаще имело место при шизофрении, а в правом — при аффективных психозах.

Эту работу критиковали за слабую статистическую обоснованность ее результатов, однако другие исследования дали в целом результаты такого же характера. В одном крупном исследовании оценили последствия ранений в голову, полученных во время второй мировой войны [17]. Всех обследуемых разделили на две группы на основании наличия или отсутствия у них каких-либо дефектов речи в результате ранения и применили к ним Миннесотскую многофазную систему классификации личности (МСКЛ). Было обнаружено, что в группе с нарушениями речи высокие показатели по шизофренической шкале МСКЛ встречаются чаще. Это исследование имеет более непосредственное отношение к вопросу о связи между нарушением функций речевых центров и шизофренией, поскольку разделение испытуемых в нем проводилось на основании речевых нарушений, а не стороны повреждения.

Глава 9

Дополнительные клинические данные, свидетельствующие об участии правого полушария в аффективных расстройствах, связаны с результатами одностороннего применения электросудорожного шока (ЭСШ)—процедуры, в которой через электроды, наложенные на кожу головы, пропускают электрический ток. Электросудорожный шок иногда используется для лечения депрессий и во многих случаях вполне эффективно. Хотя обычно эта процедура проводилась билатерально, многократно высказывалось предположение о том, что часто следующие непосредственно за ЭСШ спутанность сознания и потерю памяти можно уменьшить, если использовать электроды, расположенные только на одной стороне головы. Кроме того, ЭСШ при одностороннем применении более эффективен, если наносится на правое полушарие.

Эти моменты имеют важное значение для латерализации функций при аффективных заболеваниях. Если эффективность ЭСШ как средства лечения депрессии меняется в зависимости от стороны мозга, к которой приложены электроды, то это убедительно свидетельствует в пользу латерализованного характера расстройства.

Из трех добротных- исследований, сравнивавших терапевтический эффект левостороннего, правостороннего и двустороннего ЭСШ, в двух было обнаружено, что левосторонний ЭШС в отношении ослабления депрессии менее эффективен, чем правосторонний. В одной работе не было найдено никаких различий [18]. Эффективность ЭСШ в этих исследованиях определялась не раньше, чем через месяц после последней процедуры путем оценки состояния каждого больного слепым методом.

Результаты в этой области исследований не полностью согласуются, но из общей картины складывается впечатление, что депрессия лучше реагирует на правополушарный, чем на левополушарный ЭСШ. Таким образом, у нас есть еще одно свидетельство, указывающее на латерализованныи характер некоторых форм психических заболеваний.

Поведенческие и электрофизиологические исследования

Для изучения роли организации мозга в психических заболеваниях применялись различные поведенческие и электрофизиологические методики. Некоторые данные, полученные при исследовании ориентировочной реакции, оцениваемой по изменениям кожной проводимости, поддерживают представление о связи психических заболеваний с латерализованными нарушениями функций. Когда бодрствующему испытуемому предъявляют новый стимул, сопротивление кожи его руки слабому электрическому току уменьшается. Это одно из нескольких физиологических изменений, возникающих на периферии, когда

Патология и полушария

человек настораживается при появлении чего-то нового или необычного. При повторных предъявлениях этот ответ уменьшается, и, как говорят, наступает привыкание.

Джон Грузелье и его коллеги исследовали изменения кожной проводимости у больных шизофренией и депрессией при повторении слуховых стимулов [19]. У больных шизофренией была выявлена тенденция к отсутствию реакции на левой руке. В противоположность этому у больных депрессией реакция на правой руке была менее выражена, чем на левой. Грузелье отмечает, что, поскольку ориентировочные реакции управляются, как полагают, ипсилатеральным полушарием, его данные свидетельствуют о расстройствах в левом полушарии при шизофрении и в правом полушарии при депрессии.

Некоторые данные, согласующиеся с представлениями о связи между организацией мозга и психическими заболеваниями, получены при изучении боковых движений глаз. В гл. Змы рассматривали свидетельства того, что направление боковых движений глаз после предъявления вопроса отражает избирательную активацию полушарий. В нескольких работах сообщалось о большей частоте левосторонних боковых движений глаз после предъявления вопросов, требующих анализа пространственных взаимоотношений.

В исследовании, проведенном на 29 больных шизофренией и 31 контрольном испытуемом (все исследуемые были правору-кими), предъявляли ряд различных по характеру вопросов {требующих анализа вербальных или пространственных отношений без эмоциональных факторов или в сочетании с ними) и регистрировали боковые движения глаз. Результаты показали, что на все вопросы, кроме «пространственных эмоциональных», больные шизофренией реагируют большим числом правосторонних боковых движений глаз, чем контрольные испытуемые [20]. Если рассматривать боковые движения глаз как показатель активности полушарий, то эти данные свидетельствуют о том, что больные шизофренией используют левое полушарие в большей мере, чем правое, при анализе не только тех вопросов, для которых левое полушарие считается более соответствующим, но и тех, для которых оно, как полагают, не предназначено.

Несколько другой подход к анализу взаимоотношений между организацией мозга и психическими заболеваниями избрали Стюарт Даймонд и Грэхем Бомон [21]. Данные посмертного исследования мозга показывают значительное увеличение размеров мозолистого тела при хронической шизофрении. Даймонд и Бомон предположили, что это увеличение является компенсацией каких-то нарушений связи между полушариями. Для лроверки своей гипотезы они использовали тахистоскопи-чески предъявляемые стимулы (буквы, однозначные числа, аб-

Глава J>

«Одинаковые «Одинаковые

или различные?» или различные»?

Рис. 9.2. Решения о сходстве или различии, принимаемые одним или обоими полушариями. А. Когда оба стимула предъявляются в одной половине поля зрения, они проецируются непосредствеиио на одно полушарие. Б. Когда стимулы, которые нужно сравнить, предъявляются с разных сторон от точки фиксации взора, они сначала обрабатываются разными полушариями. Их сравнение связано с переносом информации через мозолистое тело.

страктные формы), латерализованные к одному полушарию, в просили испытуемых идентифицировать их. В такой ситуации больные шизофренией справлялись с заданием так же, как и не страдающие шизофренией.

Однако, когда одновременно предъявили два стимула и задание видоизменили так, что нужно было решить, одинаковы они или нет, между больными шизофренией и контрольными испытуемыми были выявлены различия. Самые большие различия были обнаружены, когда стимулы, составляющие пару, предъявлялись разным полушариям. Меньшие различия наблюдались в ситуации, когда оба стимула предъявлялись одному и тому же полушарию. Методики тестирования показаны на рис.: 9.2. Даймонд и Бомон утверждают, что затруднения, которые испытывают больные шизофренией при решении задач, затрагивающих оба полушария, являются результатом дефекта связи между двумя сторонами, величина которого больше, чем можно объяснить, исходя из предположений о наличии нарушений внутри каждого из полушарий.

Патология и полушария

18»

Флор-Генри использовал электроэнцефалографические показатели при исследовании 28 больных шизофренией, 18 больных маниакально-депрессивным психозом и 19 контрольных испытуемых во время выполнения вербальных и зрительно-лро-странственных задач [22]. Мощность ЭЭГ в левой височной-абласти у больных шизофренией была значительно больше,, чем у нормальных испытуемых; мощность ЭЭГ в правой височной области у них не отличалась от нормальной. Однако у больных маниакально-депрессивным психозом мощность ЭЭГ на обоих сторонах превышала таковую у нормальных испытуемых, причем на правой стороне она была выше, чем на левой-

Межполу тарные различия в эмоциях

Большинство рассмотренных нами исследований, за исключением работ по воздействию электросудорожного шока, даег более веские факты в пользу наличия связи между шизофренией и функциями левого полушария, чем между депрессией и функциями правого полушария. Существует, однако, ряд кос-, венных свидетельств, касающихся участия правого полушария в управлении эмоциями, и они играют важную роль в современных представлениях о депрессии и межполушарных различиях. С возможностью специализации правого полушария для обработки эмоциональных стимулов мы впервые познакомились при обсуждении работ по исследованию боковых движений глаз в гл. 3. Мы отметили, что преобладание левостороннего бокового движения глаз при эмоционально нагруженных вопросах рассматривалось как отражение участия правого полушария в обработке такого рода вопросов.

Некоторые клинические данные также указывают на роль правого полушария в обработке эмоциональной информации. Например, Кеннет Хелман и его коллеги сообщают, что больные с повреждением правого полушария испытывают большие затруднения в понимании эмоциональных сообщений, переданных интонацией, чем больные с повреждением левого полушария [23].

Стали появляться также данные, свидетельствующие о межполушарных различиях в управлении внешним выражением? эмоций. В одном исследовании фотографии человеческих лиц, и их зеркальные копии разрезали пополам и целые лица складывали из двух левых или двух правых половин [24]. Испытуемых просили оценить степень выразительности лиц, изображающих разные эмоции, на ряде таких портретов. На рис. 9.3 показано одно из таких лиц и образованные из него составные лица.

По результатам оценки оказалось, что лица, составленные из двух левых половин, выражают эмоции более интенсивно,

Глава 9

Рис. 9.3. Сравнение степени эмоциональной выразительности составных лиц. А. Лицо, составленное из двух левых половин. Б. Подлинное лицо. В. Лицо, составленное из двух правых половин [24].

чем лица, составленные из правых. Указывая на преобладание контралатеральных проекций в управлении лицевыми мышцами, исследователи утверждают, что эти результаты свидетельствуют о большем участии правого полушария в создании эмоционального выражения.

Таким образом, можно полагать, что существуют вполне надежные основания считать, что правое полушарие участвует в обработке эмоциональной информации и создании эмоционального выражения в большей мере, чем левое. Поскольку аффективные расстройства характеризуются изменениями в эмоциональной сфере, данные о межполушарных различиях в отношении эмоций по крайней мере согласуются с представлением о том, что аффективные расстройства каким-то образом связаны с правым полушарием.

.Некоторые теоретические соображения

В нашем коротком обзоре данных, указывающих на связь ■между латерализацией мозга и расстройствами психики, мы рассмотрели ряд разных направлений, по которым этот вопрос изучался в эксперименте и в клинике. Для объяснения природы этой связи предложено три различных модели. Результаты любого из рассмотренных нами исследований можно интерпретировать в рамках одной или нескольких из этих моделей.

1. Модель латерализованного дефицита полагает, что отдельные формы психических заболеваний связаны с дефицитом в одном из полушарий. Предполагается, что этот дефицит является довольно тонким и требует для своего обнаружения высокочувствительных методов измерения латерализации.

Патология и полушария

2. Модель способа познания рассматривает определенные формы психических заболеваний как результат нетипичного* способа обработки информации, который проистекает из неоптимального использования связанных с полушариями функций. Согласно этой модели в полушариях нет дефицита, как такового; болезнь является следствием неадекватного вовлечения полушарий.

3. Модель взаимодействия связывает психопатологию с проблемой взаимодействия между полушариями, а не с дефицитом в каком-либо из них. Согласно этой модели, расстройства обусловлены недостатком обмена информацией между двумя половинами мозга.

Очевидно, сейчас преждевременно доказывать преимущества одной модели перед другой. На самом деле, хотя все рассматривавшиеся нами данные свидетельствуют о некоторой связи между латерализацией мозга и психопатологией, любое из этих свидетельств само по себе не является вполне убедительным. Подобно заиканию и неспособности к чтению, психические расстройства имеют, вероятно, ряд различных причин^ многие из которых вызывают одинаковую в целом симптоматику. Возможно, что асимметрия мозга связана с некоторыми формами шизофрении и аффективных психозов, но не со всеми. Нам необходимы лучшие способы разделения больных на соответствующие группы. Не исключено, что для этой цели могут пригодиться сами показатели латерализации.