Реактивные состояния у детей и подростков с атонической фазой умственной отсталости

Примером психогенной реакции у подростка с атонической формой умственной отсталости может быть следующая история болезни.

ПРИМЕР

Саша М., 14 лет, ученик 5-го класса вспомогательной школы

Мальчик от первой беременности. На первом году жизни трижды перенес тяжелую пневмонию, которая в последующие годы повторялось неоднократно. В 5 лет болел свинкой, в 6 лет — ветряной оспой. В этом же возрасте в течение трех дней было тяжелое лихорадочное состояние неясной этиологии. С 8 лет пошел в массовую школу, но уже через год переведен в коррекционную. Мальчик неразговорчивый, неактивный, вялый, мало интересующийся детскими развлечениями, как правило, стремится к уединению и производит впечатление несколько странного (кладет в рот осколки стекла и т. д.). Поведение обычно упорядоченно, он послушен и дисциплинирован.

После смерти отца, который попал под поезд, вначале очень возбудился, не находил себе места, а затем стал еще более молчаливым, замкнутым и вялым. Плохо спал по ночам, вскакивал, говорил с собой. На этом фоне возникали неоднократные аффективные вспышки с озлоблением и криком. В связи с таким поведением был отстранен от учебы. В больнице в контакт вступал не сразу, в беседе обнаруживал ограниченный запас слов, лаконичность ответов, замедленность мышления. Рассказал о том, что после гибели отца часто о нем думал; настроение было плохим, плакал и из-за этого перестал учиться. 10 соответствует легкой степени умственной отсталости. Эмоциональная жизнь бедная, мимика малодифференциро-ванная. В течение нескольких дней был тихим, задумчивым, грустным, держался обособленно, в классе не выполнял заведомо легких заданий. Постепенно стал веселее, активнее, бодрее, начал принимать участие в работе класса и отчасти в играх ребят.

В представленной истории болезни описывается подросток с легкой степенью атонической формы умственной отсталости, у которого вслед за тяжелым потрясением (гибель отца) развилась кратковременная психогенная реакция. Ее особенность в том, что в клинической картине на первое место выступало усиление присущих больному черт личности, имевших место до болезни, и в меньшей мере — аффективные расстройства (тревога, возбуждение).

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВОЗНИКАЮЩИЕ У УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Наш опыт показывает, что у умственно отсталых детей и подростков нередко обнаруживаются нарушения соматических функций, которые возникают в связи с перенесенными жизненными трудностями. Эти отклонения относятся к психосоматическим расстройствам.

Психосоматические расстройства — расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов. Эти расстройства, считающиеся болезнями адаптации, получили также название стресс-зависимых, что отражает важную роль в их происхождении психосоциальных влияний. В этиологии этих расстройств наряду с психотравмирующими обстоятельствами участвует значительное число факторов:

1. Острый или хронический стресс: недостаточно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное воспитание, ранняя утрата семьи, воспитание в закрытых учреждениях. Умственно отсталые дети и подростки, кроме того, очень серьезно переживают трения с соучениками, непонимание их педагогами, несоответствие своих способностей школьным программам, агрессивность асоциальных сверстников и др. Особенности действия стресса на умственно отсталых зависят от взаимоотношений стрессора и индивида в той или иной социальной ситуации, защитных механизмов личности отсталого и его организма.

2. Накопление эмоционального напряжения, т. е. множественных следов аффективных раздражителей, создающих отрицательный эмоциональный фон, который приводит к повышению эмоционального напряжения и особенной чувствительности к стрессам. Этому благоприятствуют имеющиеся почти у всех умственно отсталых последствия органических повреждений мозга, особенно в лимбической системе, приводящие к нейродинамическим нарушениям и способствующие застою эмоциональных возбуждений.

3. Генетические фактор, имеющий большой удельный вес в происхождении психосоматических заболеваний. Так, среди родственников больных с этими расстройствами 60-70% детей страдают от психосоматических расстройств точно таких же систем и органов, что и у пробанда, а почти у 90% имеются и другие психосоматические расстройства.

4. Факторы предрасположения, например неоднократное переживание кризисных ситуаций, делающие еще более чувствительными умственно отсталых субъектов к трудным жизненным ситуациям.

5. Преморбидные особенности личности, например, повышенная тревожность, которую умственно отсталые не умеют выразить словами и получить облегчение (алекситимия), или же агрессивность, нетерпимость, или боязливость, впечатлительность, постоянная напряженность с неспособностью разрядиться, низкий уровень самоуважения,

плохая переносимость фрустрации.

6. Неблагоприятная микросоциальная среда, например, семья отсталого характеризующаяся запутанностью социальных ролей, сверхзащитой, ригидностью в своем поведении и неумением разрешать конфликты.

7. Неблагоприятное психическое состояние в момент действия стрессора, например, отсутствие социальной поддержки со стороны близких людей или товарищей, беспомощное положение умственно отсталого.

8. Большая субъективная значимость стрессора, например, чрезмерное переживание умственно отсталым ребенком даже кратковременного отсутствия матери на фоне постоянного опасения лишиться родительницы.

Вероятность возникновения этих расстройств у умственно отсталых особенно велика. Факторов, способствующих этому, несколько. Во-первых, в связи с имеющейся у них интеллектуальной неполноценностью и недостаточной сформированностью эмоционально-волевой сферы они чаще, чем нормальные дети, переживают свои затруднения в общении и выполнении как учебных, так и трудовых задач. Во-вторых, им не удается преодолеть возникающие трудности или компенсировать свои неудачи за счет другой деятельности, чем и усугубляют возникший психологический конфликт. В-третьих, у них большая вероятность развития алекситимии — ограниченных способностей к сопереживанию, скудности словарного запаса, невозможности вербализовать содержание психологических конфликтов. В-четвертых, у многих из них — врожденная или приобретенная повышенная ранимость, обостренная чувствительность к обидам и неудачам. В-пятых, у них практически отсутствуют знания о строении, деятельности организма и отклонениях в его функционировании, что при появлении незнакомых ощущений в теле может привести к страху или тревоге. В-шестых, следует отметить возникающие у многих умственно отсталых врожденные нарушения регуляции деятельности внутренних органов, отклонения в их функционировании и даже пороки их развития. Все это, вместе взятое, в значительной степени объясняет большую частоту возникновения у них психосоматических расстройств даже при встрече с относительно незначительными неудачами и разочарованиями.

Несмотря на такой высокий риск возникновения психосоматических расстройств у умственно отсталых, судить об их распространенности у детей и подростков достаточно сложно, так как их очень трудно распознать. Многие их симптомы рассматриваются как особенности поведения умственно отсталых детей, неспособных управлять функциями своих органов и систем (энурез, энкопрез и др.). Иногда их психосоматические расстройства относят на счет неврозоподобных, невротических расстройств (диссомнии, головные боли, диспептические расстройства и др.) или «органических» соматических заболеваний (пороков развития внутренних органов, инфекционных болезней и т. д.). Некоторое представление о встречаемости этих расстройств у умственно отсталых детей можно получить, ознакомившись с их распространенностью у психически здоровых детей.

От 9,3% до 40% детей психически здоровых детей страдают психосоматическими заболеваниями (Brautigam W., 1984; Kruse W., 1983). 2/5 детей, наблюдаемых педиатрами, не имея никаких органических заболеваний, страдают от соматических расстройств (Apley J., 1968). Усложняющиеся условия жизни сказываются во все большем расширении числа детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами. В середине 70-х годов детей с желудочно-кишечной патологией было 70—75 на 1 тысячу обследованных, а в 80-х — уже 100— 110 (Мазурин А. В. с соавт., 1989). В нашей клинике было обнаружено, что у 9% детской популяции имеются дисфункциональные явления, предшествующие психосоматическим расстройствам. Среди них были кратковременные нарушения функций органов и систем, психосоматические реакции и психические явления субневротического уровня, что подтверждает наличие высокого эмоционального напряжения у детей и подростков, возникающего у них в связи с трудностями жизни (Ефимов Ю. А., 1994). У 16% школьников констатирован высокий, а у 31 % средний уровень тревожности, что, в свою очередь, свидетельствует о большой подверженности детей риску невротических и психосоматических расстройств (Базиленко И. Б., 1995).

Перечисленные факторы у умственно отсталых детей и подростков могут быть выражены сильнее, а защитные возможности меньше.

Для описания разнообразных психосоматических расстройств используется видоизмененная систематика Н. Zimprich (1984): а) психосоматические реакции (например, расслабление сфинктера мочевого пузыря при испуге), б) функциональные нарушения (продолжительное расстройство сна, связанное с негативными переживаниями), в) психосоматические болезни (колит, язва желудка и др.).

Так, у умственно отсталых психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта могут появляться в форме кратковременных реакций, возникающих после сильных негативных переживаний: потери аппетита, рвоты, «желудочных спазмов», поноса, запора. Функциональные нарушения продолжаются уже более значительное время, они возникают либо вслед за упомянутыми реакциями, либо первично. Примером могут быть неукротимая рвота, постоянные запоры, анорексия. К психосоматическим болезням относят спастический колит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптоматика болезней может сочетаться с астенией, ипохондрией, фобиями и депрессией. Могут возникать изменения личности, характеризующиеся упрямством, односторонней активностью, возбудимостью, повышенной тревожностью, замкнутостью, неуверенностью в себе, зависимостью от окружающих.

У умственно отсталых психосоматические расстройства сердечнососудистой системы встречаются в виде кратковременных реакций: преходящей тахикардии, аритмии, подъема или снижения артериального давления. Функциональные нарушения у них выражаются в ощущениях замирания и боли в области сердца, эпизодических обмороках. Среди психосоматических болезней отмечается гипертоническая болезнь. Личностные черты у этих больных меняются. Они становятся тревожными, мнительными, эмоционально лабильными с аффективными вспышками гнева или слезливостью. Соматические симптомы могут сочетаться с астенией, сочетающейся с ипохондрическими или субдепрессивными переживаниями.

У умственно отсталых психосоматические расстройства органов дыхания встречаются в форме кратковременных реакций: кашля, изменения ритма дыхания, нарушения тембра речи. Функциональные респираторные нарушения — это «невротический» кашель, затрудненное дыхание, афония, нередко сочетающиеся с тревогой, тягостными ощущениями в груди и вегетативными расстройствами (потливостью, чувством жара или холода, позывами на мочеиспускание). Из психосоматических болезней органов дыхания чаще встречается бронхиальная астма. Эти больные чувствительны, несколько тревожны, возбудимы, эмоционально неустойчивы, склонны к снижению настроения, обидчивы и впечатлительны. Болезнь нередко сопровождается астено-де-прессивными или фобическими переживаниями. Эпилептические припадки у этих детей в 3—5 раз чаще, чем в общей детской популяции.

Психосоматические расстройства кожи встречаются у умственно отсталых в форме кратковременных реакций — побледнения или покраснения кожи, повышенного потоотделения, «гусиной кожи». Функциональные расстройства могут быть в виде гиперестезии, гипестезии, зуда, сыпи или отека. Психосоматические болезни — это нейродермит, псориаз, гнездное или общее облысение. Нейродермит — хроническое заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом и сыпью, почти у всех детей (88%) сопровождается нервно-психическими расстройствами: астеническими, депрессивными, тревожными, истерическими переживаниями и нарушениями поведения. Практически всегда с отрицательными эмоциями связаны обострения кожных проявлений.

Нарушения соматического развития у умственно отсталых способствуют возникновению психосоматических расстройств, проявляющихся в дисфункциях эндокринных желез и метаболизма. Они могут наблюдаться в форме кратковременных реакций — гипергликемии, по-лиурии, дисменореи. Функциональные расстройства — в виде колебаний массы тела, стойкой глюкозурии, нарушений менструального цикла. Нередко встречаются психосоматические болезни — диабет, ги-пертиреоз, гипотиреоз, ожирение, сексологические расстройства. Гипер-тиреоз, в частности, сопровождается раздражительностью, легкой сменой настроения, боязливым ожиданием несчастья, тревожной торопливостью, импульсивностью, сниженной потребностью во сне, повышенной потливостью. Гипотиреозу свойственны ухудшения и без того слабой памяти в сочетании с вялостью и апатией.

Психосоматические расстройства у умственно отсталых детей различаются в зависимости от возраста. Умственно отсталые младенцы реагируют на беспокойство, отчаяние матери только изменением своего соматического здоровья. Ребенок у матерей, переживающих материальные невзгоды, предательство близких или болезнь родителей, отзывается на них остановкой роста, стойкой потерей массы тела и неспособностью усваивать получаемое питание. В раннем детском возрасте встречаются следующие психосоматические расстройства: младенческие колики, привычные срыгивания, анорексия, симптомы пика. У дошкольников и детей младшего школьного возраста чаще встречаются головные боли, приступы лихорадки, боли в животе, энурез, энкоп-рез. Психосоматические расстройства подросткового возраста могут быть продолжением тех, которые возникли в более ранний период жизни, или свойственными преимущественно возрасту полового созревания (психическая анорексия или булимия, дисменорея у девушек, вегетососудистые дистонии).