Современные методы исследования состояния органа зрения (В-эхография) – сущность метода, показания, клиническое значение.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза- высокоинформативный инструментальный метод, дополнение к общепризнанным клиническим методам офтальмологической диагностики. Как привило, эхографии должно предшествовать традиционное анамнестическое и клинико-офтальмологическое обследование больного. При подозрении на внутриглазное инородное тело УЗИ должна предшествовать рентгенография глаза; на внутриглазную опухоль — диафаноскопия; на объёмное образование в глазнице — экзофтальмометрия, исследование подвижности и репозиции глазного яблока, рентгенография глазниц. Исследование эхобиометрических (линейных и угловых величин) и анатомо-топографических (локализация, плотность) характеристик проводят по основным показаниям. К ним относят следующие. • Необходимость измерения толщины роговицы, глубины передней и задней камер, толщины хрусталика и внутренних оболочек глаза, протяжённости СТ, различных других внутриглазных дистанций и величины глаза в целом (например, при инородных телах в глазу, субатрофии глазного яблока, глаукоме, близорукости, при расчёте оптической силы ИОЛ). • Изучение топографии и строения УПК. Оценка состояния хирургически сформированных путей оттока и УПК после антиглаукомных вмешательств. • Оценка положения ИОЛ (фиксация, дислокация, сращения). • Измерение протяжённости ретробульбарных тканей в различных направлениях, толщины зрительного нерва и прямых мышц глаза. • Определение величины и изучение топографии патологических изменений, в том числе новообразований, цилиарного тела, сосудистой и сетчатой оболочек глаза, ретробульбарного пространства; количественная оценка этих изменений в динамике. Дифференциация различных клинических форм экзофтальма. • Оценка высоты и распространённости отслойки цилиарного тела, сосудистой и сетчатой оболочек глаза при затруднённой офтальмоскопии. Дифференциация первичной отслойки сетчатки от вторичной, обусловленной ростом опухоли сосудистой оболочки глаза. • Выявление деструкции, экссудата, помутнений, сгустков крови, шварт в СТ, определение особенностей их локализации, плотности и подвижности. • Выявление и определение локализации внутриглазных инородных тел, в том числе клинически невидимых и рентгенонегативных, а также оценка степени их капсулированности и подвижности, магнитных свойств. Противопоказания

По мнению основоположника отечественной офтальмоэхографии Ф. Е. Фридмана, противопоказаний к этому исследованию не существует.
Подготовка

Эхографическое исследование глаза проводят контактным или иммерсионным способами.
Контактный способ. При технически более простом контактном способе используют методику одномерной эхографии (А-метод), при которой пьезопластину зонда приводят в непосредственное соприкосновение с исследуемым объектом.
Контактную одномерную эхографию производят следующим образом. Больного усаживают в кресло слева и несколько спереди от диагностического ультразвукового прибора лицом к врачу, сидящему перед экраном прибора вполуоборот к больному. В некоторых случаях проведение УЗИ возможно при положении больного лёжа на кушетке лицом вверх (врач располагается у изголовья больного).
Перед исследованием в конъюнктивальную полость исследуемого глаза инсталлируют анестетик. Правой рукой врач приводит ультразвуковой зонд, стерилизованный 96% этанолом, в соприкосновение с исследуемым глазом пациента, а левой регулирует работу прибора. Контактной средой является слёзная жидкость.
При выборе зонда по диаметру пьезопластины руководствуются следующими соображениями:
* для получения общей информации о состоянии структур глаза необходим широкий пучок ультразвуковых волн;
* для возможно более точной интраскопической оценки образований, располагающихся на глазном дне или в СТ, необходим узкий пучок ультразвуковых волн.
Акустическое исследование глаза целесообразно начинать, используя зонд с диаметром пьезопластины 5 мм, а окончательное заключение на основании результатов эхографии давать после детального зондирования при помощи зонда с диаметром пьезопластины 3 мм.
Иммерсионный способ акустического исследования глаза предполагает наличие слоя жидкости между пьезопластиной диагностического зонда и исследуемым глазом. Чаще всего этот способ реализуют с помощью ультразвуковой аппаратуры, основанной на использовании В-метода эхографии.
Сканирующий по различной траектории диагностический зонд «плавает» в иммерсионной среде (дегазированная вода, изотонический раствор натрия хлорида), находящейся в специальной насадке, которая устанавливается на глаз исследуемого. Диагностический зонд также может находиться в кожухе со звукопрозрачной мембраной, которая приводится в соприкосновение с прикрытыми веками пациента, сидящего в кресле. Инстилляционная анестезия в этом случае не нужна.
В офтальмологии УЗИ имеет свою специфику, связанную с такими особенностями глаза, как малые размеры и сложность формы его структурных элементов, односторонний доступ для исследования, подвижность и возможность использования лишь малых интенсивностей ультразвукового излучения.
Методы

Одномерная эхография (А-метод)— довольно точный метод, позволяющий в графическом режиме выявить разнообразные патологические изменения и образования, а также измерять размеры глазного яблока и его отдельные анатомо-оптические элементы и структуры. Метод модифицирован в отдельное специальное направление - ультразвуковую биометрию. Двухмерная эхография (акустическое сканирование, В-метод) основана на преобразовании амплитудной градации эхосигналов в светлые точки различной степени яркости, формирующие изображение сечения глазного яблока на мониторе. Комбинированное использование А- и В-методовсделало исследование более практичным и доступным для анализа, а также повысило его диагностическую значимость. Ультразвуковая биомикроскопия.Цифровая обработка эхосигналов улучшила качество изображения и за счёт соответствующего программного обеспечения предоставила возможность интерактивного и апостериорного анализа информации. Именно цифровые технологии позволили разработать метод ультразвуковой биомикроскопии, основанный на цифровом анализе сигнала каждого пьезоэлемента датчика. Разрешающая способность ультразвуковой биомикроскопии при аксиальной плоскости сканирования составляет 40 мкм. Для такого разрешения используют датчики 50-80 МГц. Трёхмерная эхография.Реализация следующего технологического этапа эволюции компьютерной эхографии получение объёмного изображения глаза, анатомических элементов орбиты и сосудистой системы данного региона. Трёхмерная эхография воспроизводит объёмное изображение при сложении и анализе множества плоскостных эхограмм или объёмов во время движения плоскости сканирования по вертикали-горизонтали или концентрически вокруг её центральной оси. Получение объемного изображения происходит либо в режиме реального времени (интерактивно), либо отсрочено в зависимости от датчиков и мощности процессора. Энергетическая допплерография (энергетическое допплеровское картирование). В 1993 г. был представлен и клинически апробирован новый способ кодирования допплеровского сдвига частот. Его технологическая реализация обеспечила высокую чувствительность и максимальную контрастность изображения просвета функционирующих сосудов - Doppler Power Imaging. Название метода можно перевести как «отображение энергии допплеровского спектра в цвете». Наиболее употребляемыми терминами стали энергетическая допплерография и энергетическое допплеровское картирование. Данный способ анализа потока крови заключается в отображении многочисленных амплитудных и скоростных характеристик эритроцитов. так называемых энергетических профилей. Импульсно-волновая допплерографияпозволяет объективно судить о скорости и направлении кровотока в конкретном сосуде, исследовать характер шумов. Ультразвуковое дуплексное исследование. Объединение в одном приборе импульсной допплерографии и сканирования в режиме серой шкалы способствовало появлению нового метода — ультразвукового дуплексного исследования, позволяющего одновременно оценивать состояние сосудистой стенки и регистрировать гемодинамические показатели. Основной критерий оценки гемодинамики линейная скорость кровотока (см/с). Методика

Различают трансбульбарную, транссклеральную и транспальпебральную модификации эхографии глаза.
• При трансбульбарной эхографии эхограмму регистрируют в момент соприкосновения пьезопластины зонда последовательно с центром роговицы, лимбом и передним отрезком склеры исследуемого глаза.
• При транссклеральном зондировании анализируют эхосигналы от образований, находящихся непосредственно под оболочками глаза в месте расположения зонда.
• Транспальпебральное ультразвуковое зондирование глазного яблока и глазницы производят через прикрытые веки, кожная поверхность которых для обеспечения акустического контакта с зондом должна быть увлажнена вазелиновым маслом или смазана специальным гелем.
Алгоритм акустического исследования глаза и орбиты заключается в последовательном применении принципа комплементарности (взаимодополняемость) обзорной, локализационной, кинетической и квантитативной эхографии.
• Обзорную эхографию выполняют, чтобы выявить асимметрию и очаг патологии.
• Локализационная эхография позволяет с помощью эхобиометрии измерять различные линейные и угловые параметры внутриглазных структур и формирований и определять их анатомо-топографические соотношения.
• Кинетическая эхография состоит из серии повторных УЗИ после быстрых движений глаза обследуемого (изменения направления взгляда пациента). Кинетическая проба позволяет установить степень подвижности обнаруженных формирований.
• Квантитативная эхография даёт косвенное представление об акустической плотности изучаемых структур, выраженной в децибелах. Принцип основан на постепенном уменьшении эхосигналов до полного их гашения.
Задача предварительного УЗИ - визуализация основных анатомо-топографических структур глаза и орбиты. С этой целью в режиме серой шкалы сканирование проводят в двух плоскостях:
* горизонтальной (аксиальной), проходящей через роговицу, глазное яблоко, внутреннюю и наружную прямые мышцы, зрительный нерв и вершину орбиты; * вертикальной (сагиттальной), проходящей через глазное яблоко, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, зрительный нерв и вершину орбиты.
Обязательное условие, обеспечивающее наибольшую информативность УЗИ, -ориентация зонда под прямым (или близким к прямому) углом по отношению к исследуемой структуре (поверхности). При этом регистрируется идущий от исследуемого объекта эхосигнал максимальной амплитуды. Сам зонд не должен оказывать давления на глазное яблоко.
При осмотре глазного яблока необходимо помнить о его условном разделении ни четыре квадранта (сегмента): верхне - и нижненаружные, верхне - и нижневнутренние. Особо выделяют центральную зону глазного дна с расположенными в ней ДЗН и макулярной областью.
Устанавливая датчик на закрытое верхнее веко над роговицей (аксиальное сканирование), получают срез глазного яблока через его переднезаднюю ось. Такое положение позволяет оценивать состояние центральной зоны глазного дна и находящихся в поле ультразвукового луча передней камеры, радужки, хрусталика и части СТ, а также центральный отдел ретробульбарного пространства (зрительный нерв и жировая клетчатка). В дальнейшем проводят сканирование каждого из четырёх сегментов.