И комбинированной техники

Лечение

Таблица 16 Уровень рецидивизма в процентах в каждой группе

При этом выявились неожиданные закономерности, например, в отношении такого феномена, как интромиссия (оральная или анальная). Она выступала в роли четкого пре­диктора рецидивизма в обеих группах гетеросексуальных правонарушителей. К тому же был подтвержден высокий уровень латентности девиантной активности. Так, среди 26 чело­век, совершивших девиантные акты повторно, только 11 были идентифицированы офици­ально. То же касалось и их жертв, из которых в официальных отчетах фигурировали только 15, тогда как, согласно неофициальной информации, еще 25 детей были вовлечены в деви-анпгую активность. Эти данные свидетельствуют, в частности, о том, что контакт парафиль-ных личностей с психиатрами может быть более продуктивным и нести более достоверную информацию, нежели сведения, получаемые в ходе процессуальных действий.

Все большее распространение в США, Швеции и Германии получает т. н. Хамельн-модель, используемая в отношении несовершеннолетних сексуальных насильников, про­ходящих лечение в группах вне тюрьмы. Суть психотерапевтического семинара заклю­чается в обучении самоанализу и эмоциональному отреагированию. Занятия проводят­ся несколькими психологами с помощью «эмансипированных» женщин из движения Хамельна. Присутствуют также матери преступников и родители или знакомые жертвы, воспроизводящие обстоятельства данного правонарушения. В результате психотерапии пациенты постепенно приходят к изменению своего поведения в отношениях с женщи­нами, соответствующим образом меняется и их внутренняя установка на эти отноше­ния. По мнению Н. Tugel, M. Heilemann (1987), у сексуальных преступников, прошедших полный курс по коррекции полоролевого поведения, не должно возникать рецидивов. Одновременно данный метод близок методикам коррекции эмпатических способнос­тей, получающим в последнее время все большее распространение. При этом возника­ют и новые задачи по дифференциации контингента больных. Так, W. D. Pithers (1994), формируя психотерапевтические группы, оценивал с помощью специальной тестовой батареи соответствующие особенности. Оказалось, что педофилы демонстрировали большую эмпатию как до лечения, так и после него, нежели насильники. Сюрпризом при этом было отсутствие различий в когнитивных нарушениях между этими группами, вопреки ожиданиям больших нарушений при насильственном сексуальном поведении. В целом же результаты анализа показали, что высокоспециализированное воздействие может существенно повысить эмпатию по отношению к жертвам и уменьшить риск осуществления сексуального насилия.

Сексуальные аддикции

Главная цель психотерапии и психокоррекции аномального сексуального поведе­ния — реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмо­циональной саморегуляции.

Стержневой принцип построения стратегии психотерапии при аномальном сексу­альном поведении — принцип «зеркального онтогенеза»: этапы стратегии должны повто­рять этапы онтогенеза в обратном порядке. По сути, речь идет об управляемом регрессе психосексуального развития, поскольку «доступ» к симптому, например, расстройства половой идентичности, становится возможным только после разрушения фиксирован­ных форм поведения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по меха­низмам компенсации на более поздних этапах онтогенеза.

Этапы психотерапии(Введенский, 1996) описаны ниже.

1. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Паттерн любого
поведения, в том числе и рассматриваемого, можно представить в виде сочетания трех
компонентов (совокупностей реакций): мышечного (двигательного), эмоционального и
сенсорного — зрительного, звукового и прочих чувственных модальностей, возникаю­
щих во время осуществления парафильного акта. Различные психотерапевтические тех­
ники позволяют воздействовать на те или иные звенья этого устойчивого комплекса. Так,
телесно ориентированная терапия воздействует на мышечный компонент. Например,
больному предлагается представить ситуацию привычного для него парафильного по­
ведения, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что
влечет за собой развал всего поведенческого паттерна (Feldenens, 1947). Гештальттера-
пия направлена, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента и имеет раз­
личные модификации в плане техники — «разрушение проекции», «переваривание ин-
троекции» и т. д. (Perls, 1957). Нейролингвистическое профаммирование воздействует, в
основном на сенсорный компонент.

Таким образом, разрушение поведенческого паттерна возможно различными путя­ми: в рамках нейролингвистического программирования — методикой «диссоциации» (Grinder, Bandler, 1978); методиками когнитивной и поведенческой психотерапии, когда происходит «десенситизация стимулов», насыщение стимулами (Marsall, 1979), аверсив-ной терапией (электрошоком, «стыдом» (Reitz, Keil, 1971); нюхательными солями, с при­менением биологической обратной связи — видео (Jones, Frei, 1977); плетизмофалло-фафией, методиками лечения аддиктивного поведения, одним из частных случаев кото­рого может быть сексуальное (Carnes, 1989).

2. Купирование аффективных нарушений. Основной метод психотерапии на этом этапе — индукция трансовых состояний (Polk, 1976, 1983). Сущность данного этапа на психологическом уровне представляет регресс психического «Я», что клинически выра­жается в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией сексуальной сферы жизни вообще в рамках снижения актуальности настоящего.

3. Психокоррекция расстройств половой идентичности. Лица с парафилиями, нерешенными в онтогенезе, имеют следующие проблемы идентификации (Белкин, 1979): выбор референтной группы, готовность к эмоциональному сопереживанию с этало­ном, отсутствие разведения объекта референции (этамша) и объекта сексуального вле­чения, завершенность дистинкции. В рамках попыток решения этих задач развивать эсте­тическое восприятие противоположного пола можно на занятиях силовыми видами спорта и бальными танцами (Голанд, 1983), на тренингах по полоролевому поведению (Tugel, Heilmann, 1987), по выработке эмпатии к жертве (Molenkdmp, 1995), применяя Хамельн-модель (Кокотт, 1992). Перспективными психотерапевтическими методиками в

Лечение

этом плане можно считать создание эталонов и отождествление себя с ними в рамках нейролингвистического программирования.

4. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Предложена программа формирования стратегий совладания и избегания. Одна из методик выбора для решения этой задачи — рефрейминг (Grinder, Bandler, 1978) с подбором модифика­ций. Критерием эффективности этого этапа, кроме экологической проверки, будет от­сутствие подобного поведения или идеаторной активности аналогичного содержания в течение определенного периода наблюдения.

Оценка эффективности терапевтического воздействия при лечении парафилий приобретает особое значение. Помимо упомянутого выше обязательного контроля со­держания тестостерона при антиандрогенной терапии, психофизиологического обсле­дования в виде приведенного периодического тестирования, здесь важную роль играет психологическое обследование, направленное в том числе на оценку актуальности деви-антных переживаний и прогноза последующего поведения.

Поскольку среди «мишеней» терапии индивида с расстройством сексуального вле­чения немаловажное место занимают его личностные особенности, то и протекание коррекционного процесса нуждается в постоянной его верификации с помощью специ­альных диагностических процедур. Возникает необходимость отслеживания с помощью специальным образом организованного психологического исследования изменений, происходящих с субъектом в процессе психокоррекционного воздействия. А именно: выявление количественных и качественных изменений эмоциональной сферы, полового самосознания, психосексуальности субъекта, изменение динамики Я-образа, особен­ностей осознанности и дифференцированности социально-психологических регулято­ров поведения (представления о половой роли испытуемого, динамика ее регулятивной роли, ее динамика в отношении иерархии ценностей личности).

ГЛАВА 19 ИГРОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ (ГЕМБЛИНГ)

Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) современные исследовате­ли относят к т. н. нехимическим (поведенческим) аддикциям, когда объектом зависимо­сти становится не психоактивное вещество, как в случае химической зависимости, а поведенческий паттерн. В последнее десятилетие отмечены десятки различных поведен­ческих аддикций, среди которых гемблинг—одна из наиболее распространенных, и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикций химические (Его­ров, 2005). Некоторые специалисты называют гемблинг «моделью поведенческой аддик­ций» (Ibanez et al., 2003). Вместе с тем в литературе до сих пор не утихают споры, является ли гемблинг аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм обсес-сивно-компульсивного расстройства.

Зависимость от игры в последние годы стала одной из серьезных проблем российско­го общества, как социальной, так и сугубо медицинской. В связи с повсеместным распро­странением игровых автоматов и отсутствием контроля заданным видом игорного бизне­са среди населения практически во всех возрастных группах началась своеобразная гемб-линг-эпидемия. Нарастающая распространенность патологической зависимости от игры многих людей в России привела к нищете, а кого-то — и к самоубийству. В то же время большинство врачей плохо знакомы с психопатологией данного расстройства, не изучены особенности формирования и течения этой болезни в социально-экономических услови­ях российской действительности, не разработаны действенные методы терапии. Имеющи­еся отдельные отечественные исследования посвящены изучению преимущественно лич­ностных особенностей патологических игроков, их социо-демографических характеристи­кам (Зайцев, 2000; Менделевич, 2003; Зайцев, Шайдулина, 2003; Малыгин, Цыганков, 2005).

Актуальность вопроса патологической зависимости от игры, по мнению многих уче­ных, обусловлена по крайней мере тремя причинами. 1. Серьезные социальные и финан­совые трудности у патологических игроков: 23% игроков имеют серьезные финансо­вые проблемы, 35% разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке (Ciarrocchi, 2002). 2. Распространенность противоправных действий: до 60% среди зави­симых от азартных игр совершают правонарушения (Thompson, Gazel, Rickman, 1996; Lesieur, Anderson, Rosenthal, 1995). 3. Высокий суицидальный риск: от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли (Frank et al., 1991; Kausch, 2003; Petry, Kiluk, 2002; Thompson et al., 1996).

Отечественные авторы Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) также выделяют ряд характерных признаков, свойственным азартным игрокам. К ним относятся;

1. Постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.

2. Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоян­ные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.

3. «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.

Игровая зависимость (гемблинг)

4. Состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развива­ющиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к ней. Такие состояния по ряду признаков напоминают картины абстиненции у наркоманов, они сопровождаются го­ловной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, расстрой­ством концентрации внимания.

5. Характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску.

6. Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игро­вым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азарт­ной игре.

7. Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выра­жается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.

В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе F60-F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» и относится к рубрике «Расстройства привычек и влечений» (F63) наряду с пироманией, клептоманией и три-хотиломанией. Заболевания, включенные в рубрику «Расстройства привычек и влече­ний» в МКБ-10 объединены в одну группу лишь на основании их значительного описа­тельного сходства, а не потому, что они имеют другие важные признаки.

Патологическое влечения к азартным играм (F63.0) в МКБ-10 квалифицируется как «постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемей­ных взаимоотношений и руинирование личной жизни».

Для диагностики патологического влечения к азартным играм состояние человека должно отвечать следующим критериям: 1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года; 2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсут­ствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и про­фессиональной адаптации; 3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием; 4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано (Попов, Вид, 1997).

Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре пред­ставлены в американской классификации психических расстройств (DSM-IV, 1994). Диаг­ноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела «А» в сочетании с пунктом раздела «Б».

Раздел «А».

1. Поглощенность гемблингом: постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывание способа достать денежные средства для игры.

2. Продолжение игры при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь же­лаемой остроты ощущений.

3. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем прекратить.

4. Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры,

5. Обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять проявления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности).

Игровая зависимость (гемблинг)

6. Возвращение к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

7. Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.

8. Наличие криминальных действий, таких как подлог, мошенничество, кража, при­своение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.

9. Аддикт (зависимый) ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отноше­ния с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерно­го роста.

10. В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.

Раздел «Б».

Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

В связи с всеобщей интернетизации в последние годы все большей популярностью у игроков пользуется онлайновый или интернет-гемблинг. По данным С. Вэрри (S. Warry, 2001), более 4,5 миллиарда долларов зарабатывалось в этой сфере ежегодно на начало тысячелетия. По прогнозам, эта цифра может удваиваться каждые 2 года. Онлайновый гемблинг ранее был описан К. Янг (2000) как одна из форм интернет-аддикции.