Сексологический анамнез

Большое значение имеет последовательность сбора анамнеза. По нашему мнению, в большинстве случаев годится обычная схема, соответствующая онтогенезу. Однако характеристики, даваемые родителям, иногда целесообразно уточнять до начала сбора анамнеза для того, чтобы в конце этой работы при необходимости вновь вернуться к ним. Достаточно часто приходится спрашивать об одном и том же факте не один раз, прямо и косвенно, лучше это делать через 10-15 минут, когда подробности ответа забыты.

Наследственность.Кроме обычных вопросов о психопатологической отягощенно-сти, сексолог должен поинтересоваться случаями аномального сексуального поведения и других сексуальных расстройств среди родственников испытуемого.

Беременность и родыу матери.Исходя из понимания роли раннего органического поражения ЦНС в генезе парафилий, необходимо выяснение вредностей пре- и постна-тального периода (соматические заболевания в период беременности, токсикозы). Ва­жен не столько характер воздействия — токсикоз первой половины беременности, ин­фекции или стресс у матери, сколько время влияния такого фактора: до 11-й недели, в период формирования основных закладок ЦНС и половой дифференцировки мозга.

Хроническая стрессовая ситуация у матери во время беременности известна также как один из факторов, способных повлиять на половую дифференцировку мозга (Dorner, 1978).

Родительская семья.Пристальное внимание сексолог должен уделять описанию и характеристикам, данным испытуемым его родителям. Роль фактического или «психи­ческого» отсутствия отца в семье давно описана психоаналитиками. Один из своеобраз­ных показателей степени «психического» отсутствия отца — его характеристика: бедная, формальная по сравнению с характеристикой матери. У лиц с расстройством половой идентичности наиболее часто встречаются следующие варианты характеристик, давае-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

мых ими родителям: 1) отец — формальная, бедная, в целом положительная; мать — психологически более богатая, положительная; 2) отец — формальная, отрицательная; мать — формальная, положительная; 3) оба родителя — формальная, отрицательная. Основное значение этих характеристик заключается в том, что они позволяют предполо­жить объект идентификации испытуемого. Конечно, категорические суждения по этому поводу неуместны, в большинстве случаев заимствуются черты обоих родителей. Одна­ко, по-видимому, для лиц с расстройством половой идентичности характерно упроще­ние этих процессов, возможно, за счет сужения возможности выбора. Обращает на себя внимание когнитивное непонимание мужской психологии, что проявляется, прежде все­го, в неумении описать и психологически дифференцировать мужские личности. Явное отрицательное отношение к отцу, его агрессивное поведение, физическое насилие в семье, пьянство блокируют идентификацию с ним. Однако, как показывают клиниче­ские наблюдения, даже осуждаемое поведение отца при явно негативной его оценке может копироваться в подростковом возрасте или позже. Видимо, имеет значение не только знак эмоционального отношения к данному поведению, но и интенсивность эмо­циональной реакции на это поведение.

Для лиц с расстройствами половой идентичности характерна, прежде всего, эмо­циональная идентификация с матерью. У ряда испытуемых можно говорить о симбио-тических отношениях, когда мать ярко демонстрирует мужские черты — властность, доминирование. Испытуемый С, совершивший несколько убийств женщин, выбрал себе жену даже внешне похожую на мать, хотя амбивалентное отношение к той у него появи­лось уже в детстве.

Иногда имеет смысл прямо спросить испытуемого, на кого он больше похож — на отца или на мать. В некоторых случаях утверждение о внешнем сходстве содержит смысл неосознаваемого перенесения негативных или амбивалентных чувств на себя.

По мере возможности сексологу стоит составить себе представление о характере вза­имоотношений между родителями пациента, вернее, о том. как они тогда оценивались испытуемым. Переоценка этого отношения с возрастом — хороший показатель психиче­ского развития и сохранности уровня критичности обследуемого, и наоборот, отсутствие таковой может свидетельствовать о психической ригидности и инфантилизме.

Кроме описанной в литературе инверсии полового воспитания ребенка, крайне па­тогенными представляются высказывания родителей в его присутствии, что они хотели ребенка другого пола. По-видимому, это создает у маленького человека чувство вины за свой пол и порождает сначала не вполне осознаваемое стремление к играм и роли дру­гого пола.

Раннее развитие и болезни этого периода.Этологи считают, что искусственное кор­мление также может неблагоприятно влиять на последующее психическое развитие, т. к. во время кормления мать проводит тактильную стимуляцию кожи младенца, что являет­ся положительным сенсорным подкреплением формирующейся эмоциональности ре­бенка и поведенческим паттерном перехода от эмоциональности «внутренней», прото-патической, к «внешней», эпикритической. Дети-«искусственники» по сравнению с сиб-сами, прошедшими через грудное вскармливание, отстают в развитии и эмоционально более холодны (Самохвалов, 1993).

При получении данных о черепно-мозговых травмах, острых психотравмирующих ситуациях, тяжелых соматических заболеваниях важно попытаться выяснить степень их последствий для психической и сексуальной сфер. Решающим считается период воздей­ствия вредности, определяющий, каким образом будет искажено дальнейшее развитие, а также сохранность компенсаторных механизмов. Анализ своеобразия сочетания психо-

Сексуальные аддикиии

патологических симптомов с проявлениями нарушений психосексуального развития позволяет сексологу при наличии достаточно полной информации сформулировать ги­потезу о том, на каком этапе онтогенеза произошло воздействие вредности. Сравнение полученных данных с известным из анамнеза возрастом травмы или заболевания дает возможность не только проверить правильность умозаключения сексолога. Их расхож­дение не обязательно говорит о неправильности диагностической гипотезы, но может свидетельствовать о том, что уже на момент воздействия вредности имелась определен­ная задержка или, что бывает гораздо реже, преждевременность развития. Это заставля­ет по-новому оценить роль раннего постнатального или внутриутробного факторов. Подобный онтогенетический анализ должен быть ведущим в сексологической работе.

Особенно тщательно должны анализироваться хронические заболевания. Если при острых расстройствах здоровья на первом плане по значимости для психосексуального развития выступает стресс, то при длительно воздействующих вредностях возрастает удельный вес фактора депривации. Разумеется, все вышеизложенные соображения по онтогенетическому анализу сохраняют силу. Лишение или ограничение контактов с ро­дителями или сверстниками будет иметь разное влияние, в зависимости оттого, на каком этапе развития они происходили. Огромное значение имеют заболевания, приводящие к внешне заметным (косметическим) изменениям или ограничивающие физическое раз­витие, причем иногда их своеобразная психологическая интерпретация пациентом мо­жет быть не сразу понята сексологом. Так, испытуемый Л., перенеся в 11 лет резекцию доли легкого, был убежден, что о его дефекте догадываются окружающие, хотя по его поведению и внешнему виду сделать такое умозаключение было невозможно. Однако сформировавшееся у него в препубертатном возрасте ощущение неполноценности на­ложило отпечаток на все его дальнейшее психосексуальное развитие.

К сожалению, установить задержку или дисгармоничность физического или психи­ческого развития в раннем возрасте (в период становления половой идентичности) сексо­лог имеет возможность только при наличии соответствующей медицинской документа­ции, да и то не всегда. В большинстве случаев опорой для диагностических гипотез служат лишь показания испытуемого — то, что он знает со слов родителей и родственников.

Контакт со сверстниками.Важным предиктором искажения психосексуального раз­вития является предпочтение в играх и контактах не сверстников, а более старших лиц. С одной стороны, это связано с особенностями аутистического развития (Каган, 1981; Лебединский с соавт., 1999), когда ребенок тянется к взрослым, видя в них возможность максимального удовлетворения своих потребностей, с другой — такая коммуникация для него субъективно легче, чем контакт со сверстниками, в силу того, что большая нагрузка при общении ложится на взрослого.

Психопатологические феномены раннего возраста.Представляет определенный интерес установление возраста, с которого пациент хранит хотя бы отрывочные воспо­минания. В клинической практике встречаются случаи, когда информация, полученная от других, не различается от собственных воспоминаний: при установлении этого факта нужно думать о формировании предиспозиции для диссоциативности. При шизофре­нии отмечаются случаи, когда испытуемый неправдоподобно рано датирует возраст первых воспоминаний. Так, испытуемый А. уверял, что помнит сцену обхода главврача в роддоме. По-видимому, это явление сходно с конфабуляциями и связано с парафрен-ным этапом развития процесса.

Особенно важно для диагностики парафилий выявление нарушений становления самосознания в этот период. Кроме вышеупомянутого неразличения реально происхо­дивших событий и рассказов оних других лиц, а также неоднократно отмеченного в

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

литературе неразличения фантазий и реальной жизни, следует упомянуть о задержке становления понятия «Я». Оно выражается в том, что ребенок длительное время говорит о себе в третьем лице. Интересно, что в некоторых случаях подобное парциальное недо­развитие «Я» сохраняется и в зрелом возрасте. Например, у испытуемого Г. в дневни­ках — с рассказами о его аномальном сексуальном поведении встречались фрагменты, где он называл себя в третьем лице.

Из клинических феноменов этого периода следует также обращать внимание на различные невропатические проявления: страхи, заикание, ночной энурез. Длительно сохраняющееся ночное недержание мочи чаще всего свидетельствует об отставании в развитии коры головного мозга, если, конечно, нет проявлений патологии спинного (на­пример, spina bifida). Присоединение к длительному стойкому энурезу впоследствии преждевременной эякуляции должно настораживать сексолога в плане синдрома пара-центральной дольки.

Существенно также выявление в раннем детстве аутистических признаков. Практика показывает достаточную трудность их диагностики на основании материалов дела. К про­явлениям такого рода относятся предпочтение игр в одиночестве, монотонность, сте­реотипность, ритуализированность и символизм игр. В некоторых случаях наблюдается своеобразное опережение развития речи: при богатой лексике со способностью к слож­ным построениям фраз отмечается эмоциональная скудость или однообразные реак­ции раздражения с явным предпочтением ритмических стимулов. У испытуемого Д. (гомосексуальная педофилия), например, с раннего возраста была способность гово­рить стихами наряду с замкнутостью и предпочтением контактов со взрослыми.

Сексуальные злоупотребления в детстве.Значимость сексуального насилия для ребенка определяется в значительной мере фиксацией на активности с последующим искажением психосексуального развития. Как ранее упоминалось (Ткаченко, Введен­ский, 1997), при гомосексуальном насилии в детстве часто фиксируется и возраст субъекта в виде возраста предпочитаемого в будущем педофильного объекта.

Степень эмоциональной вовлеченности ребенка в сексуальные эпизоды, как уже говорилось, на основании рассказа испытуемого оценить крайне трудно, т. к. степень вытеснения этих переживаний достаточно часто весьма высока.

Роль репрессии сексуального поведения со стороны родителей в генезе сексуаль­ных девиаций, скорее всего, преувеличена. Единичные случаи наказаний за сексуальные игры или мастурбацию в раннем детстве встречаются в практике, однако представляет­ся, что они служат объяснением генеза аномального сексуального поведения больше для самого испытуемого. Сексолог же должен критически подходить к этому.

Сексуальные игры и манипуляции.Следует подчеркнуть, что уже само наличие какой-то сексуальной активности в возрасте до 7 лет или эмоционально окрашенных (или просто запомнившихся — аффект мог быть просто вытеснен) сцен сексуального содержания должно настораживать сексолога в плане оценки дальнейшего психо- и со-матосексуального развития. В соматическом плане присутствие сексуального интереса в этом возрасте немыслимо без соответствующих изменений мозговых структур, что должно проявиться позже в виде опережения соматосексуального развития. Трудно пе­реоценить значение этого периода и для последующего психосексуального развития.

Вариативность подобных действий значительна — от имитации полового акта и ма­стурбации до разглядывания и ощупывания половых органов у детей противоположно­го пола. Последнее само по себе безусловно нормативно. Однако эмоциональная эроти­ческая окраска со стремлением к многократному повторению этих действий должна настораживать. Такие факты можно трактовать в пользу предположения о преждевре-

Сексуальные алдикции

менном психосексуальном развитии, точно так же выпадение этого паттерна поведе­ния — в пользу гипотезы о задержке. Гомосексуальная направленность подобных дей­ствий в большинстве случаев также указывает сексологу на пол предпочитаемого буду­щего сексуального объекта. Наименее угрожаемыми выглядят имитационные сексуаль­ные игры без эротической окраски переживаний.

Ролевые игры.Следует учитывать как предпочтение детей другого пола в качестве партнеров по играм, так и отсутствие приоритетов по половому признаку. Даже если испытуемый утверждает, что общение с девочками в играх сложилось по не зависящим от него обстоятельствам, сам факт достаточно длительного такого контакта с исключени­ем или ограничением общения с мальчиками-сверстниками должен быть учтен. Мно­гие пациенты-мужчины с расстройствами половой идентичности играли в куклы и наря­ду с этим — в машинки, конструкторы, кубики. В ролевых играх («дочки-матери» и т. п.) изображали мам или бабушек, иногда в этих играх прослеживались тенденции к пассив­ному полюсу: например, один из испытуемых в играх в «больницу» всегда изображал больного, которого раздевали, осматривали, лечили.

Второй фактор — характер игр: предметно-инструментальный или эмоционально-экспрессивный. Игры в «больницу», «доктора», «папу-маму» желательно анализиро­вать в подробностях. Испытуемый Г., например, изображал «вечно пьяного папу» и при этом «поколачивал» девочку, а испытуемый К. не любил такие игры именно потому, что ему автоматически «присваивалась» роль папы, а он хотел изображать маму. Таким образом, даже мотивы избегания или, наоборот, увлечения одной и той же игрой могут быть кардинально различны.

При аутистических играх и в фантазиях с возрастом пассивная роль может меняться на активную: испытуемый Г. представлял себя сначала мальчиком, которого наказывает «злая старшая сестра», затем — мальчиком, который сам наказывал других. В подобных сценах наказаний со сменой ролей, очевидно, и проявляется смешанный характер игр: сочетание интенсивных переживаний на уровне кинестетики и манипуляции со своим телом и телом другого.

Важно также выявление случаев отождествления пациентами себя с театральными или литературными персонажами противоположного пола, что характерно для наруше­ния формирования маскулинной идентичности. Примерами этого могут служить ситу­ации, когда один из испытуемых с удовольствием изображал в школьных спектаклях «ба­рыню», другой в воображении представлял себя «Красной шапочкой».

Взаимоотношения с окружающими.Период агрессивного отношения мальчиков к девочкам в возрасте 8-11 лет считается характерным для нормативного становления маскулинной идентичности. Остается вопросом, насколько этот период может амнези-роваться, как и период любопытства к половым органам девочек.

В период пубертата контакты со сверстниками приобретают решающее значение, всякая изоляция чревата искажением дальнейшего развития. Избегание подвижных игр соревновательного характера (футбол, хоккей и т. п.), неумение наладить контакты в группе — хотя бы в зависимой роли, тяготение к общению с девочками из-за ощущения большего психологического комфорта прямо указывают на искажение становления нор­мативной идентичности. Подобные проблемы в большинстве случаев самими пациен­тами с сексуальной сферой не связываются, иногда в качестве объяснения выдвигается отвращение к грубо маскулинным стандартам поведения, характерным для подростков: курению, циничным разговорам, особенно о девочках.

Стремление общаться с детьми, младшими по возрасту, интерес к играм с ними, стремление с пубертатного возраста к профессии учителя (особенно младших классов)

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

также должно обращать на себя внимание сексолога. Часто это проявление задержки психического развития, однако явное и стойкое предпочтение этих интересов контактам со сверстникам является аргументом в пользу гипотезы о формировании педофильного влечения. В большинстве случаев при педофилии осознание сексуального подтекста подобных устремлений приходит вследствие вышеупомянутой задержки позже 16--18 лет.

Принципиально важно для диагностики расстройств половой идентичности уста­новление предпочтения общения пациентов с женщинами. Некоторые испытуемые чет­ко разделяли свое стремление к общению с женщинами вне сексуальной сферы и влече­ние к половым контактам с ними, в подавляющем большинстве случаев эти объекты не совпадали. Другой вариант — утверждения больных, что с женщинами им общаться легче, чем с мужчинами, часто они имеют «подруг» (реже — ровесниц, чаще — жен­щин старше по возрасту). Иногда феномен имеет форму давнишней привязанности к одному человеку — воспитательнице детсада, учительнице, с которой на протяжении многих лет поддерживаются доверительные отношения.

Успеваемость и проведение досуга, увлечения.Предпочтение.тех или иных предме­тов в школе представляет интерес в аспекте понимания становления межполушарных взаимоотношений. Испытуемый Д. с трудом усваивал материал по математике, физике, химии, однако по русскому языку и литературе — отлично, хорошо писал сочинения, импровизировал в рифму, мог разговаривать стихами. Предпочтение гуманитарных предметов (исключая русский язык и литературу) и большие успехи в них обычно связы­ваются с лучшим функционированием правого полушария и образным мышлением (первая сигнальная система).

Пассивность, послушность, дисциплинированность, хорошие контакты с учителями наряду с неумением общаться с ровесниками также должны направить мысль сексолога в сторону предположения о расстройстве половой идентичности. У таких мальчиков также отмечается увлечение традиционно женскими занятиями — собиранием фото­графий кинозвезд, шитьем и т. п., у девочек — увлечение точными науками, подвижными спортивными играми.

Повышенный интерес к приготовлению пищи достаточно распространен у совре­менных подростков, что, очевидно, в большей степени должно рассматриваться как куль-туральный сдвиг.

Даже принимая во внимание культуральные влияния, веяния моды, упорное пред­почтение длинных волос или, наоборот, утрированно короткой стрижки, стремление ярко, необычно одеться или, напротив, крайняя внешняя запущенность и неряшливость, особенно если данные приоритеты сохраняются длительное время и по выходе из пубер­тата, — все это должно привлекать внимание врача. В отличие от естественных для этого этапа развития вариаций, здесь речь идет не о подражании какому-то конкретному лицу или группе. Иногда это абсолютно неосознаваемые предпочтения, иногда при этом от­четливо декларируется борьба девочки с внешней женственностью, миловидностью.

Эпизоды переодевания мальчиков в женскую одежду в этом возрасте также прогно­стически неблагоприятны. У всех без исключения лиц с трансвестизмом четко фикси­руется в памяти момент первого переодевания с множеством подробностей и четко осоз­наваемым чувством удовлетворения, что позже может приобрести сексуальную окраску.

Сексолог должен также уметь дифференцировать нормативные варианты гиперро­левого поведения в пубертате и элементы гипермаскулинного поведения, обусловлен­ного гиперкомпенсацией трансформации и отражающего, как правило, поверхностное усвоение половой роли и потому чаще имитирующего только внешние признаки: у мужчин — увлечение силовыми видами спорта, стремление к еще большей маскулини-

462 Сексуальные аддикции

зации фигуры, раннее курение, у женщин — употребление алкоголя, курение, наркоти­ки, фубость, жестокость (мужская роль). Гетеросексуальный промискуитет у обоих полов при этом служит в основном подтверждению навязанной обществом половой роли, однако личностные предпочтения — как по объекту, так и по активности — могут не совпадать с этой ролью и проявляться в других видах сексуального или несексуального поведения.

Профессия и место работы.В литературе неоднократно указывалось на своеобра­зие выбора рода занятий у гомосексуальных лиц: это профессии актера, дизайнера, мо­дельера и т. п. Общий элемент для всех этих видов деятельности — фиксация (в психоло­гическом смысле) на внешнем облике человека, что может расцениваться как проявле­ние особой выраженности физического «Я» в самосознании.

Рассмотрение профессий, в данной культуре относящихся к женским (повар, педа­гог, парикмахер и т. п.), имеет определенное значение для диагностики расстройств поло­вой идентичности.

Другой типичный пример — стремление лица с педофилией к работе с детьми или некрофила — к работе с трупами. Встречаются также факты, когда лица с парафилиями, в частности с садизмом, специально устраиваются на работу, связанную с командиров­ками в разные места. Даже психически больные могут проявлять в этом смысле высо­кую сообразительность. Так, один испытуемый, работая в ИТК, использовал ночные дежурства для совершения убийств, что затруднило раскрытие преступлений. Сверхцен­ное отношение к животным, о котором речь пойдет ниже, также может обусловливать специфический выбор места работы. Так, серийный сексуальный убийца Г. («Фишер») работал на конном заводе. В практике одного из авторов часто встречались случаи увле­чения конным спортом у женщин с маскулинными чертами характера.

Однако речь идет не только о выборе определенных профессий, что, кстати, в обсле­дуемой популяции встречается нечасто, возможно, вследствие внешней «гиперсоциаль­ности» испытуемых. Большее значение имеют внутренние, часто не реализованные, предпочтения, особенно в пубертате.

Психопатологические феномены.Для лиц с парафилиями вообще характерна склон­ность к сверхценным образованиям. Их содержание определяется этапом онтогенети­ческого развития, на котором находится испытуемый, и в этом плане сверхценность сексуальной сферы можно рассматривать как реликт пубертата.

Другая разновидность сверхценности — негативное восприятие собственного те­лесного облика. Для пубертата естественно подчеркнутое внимание к своей внешности. Однако одинаково должны настораживать как ее переоценка с самолюбованием, так и стойкое убеждение в своем уродстве. Содержание подобного рода переживаний может быть различным: у мужчин — неудовлетворенность маленькими размерами полового члена, ростом, телосложением, внешностью в целом, у женщин — негативное отноше­ние к росту груди, появлению месячных.

Именно эмоциональная насыщенность таких переживаний, а не обязательная фик­сация на гениталиях характерна для лиц с расстройством половой идентичности. В отли­чие от дисморфоманических и дисморфофобических расстройств, эти симптомы не­стойки, чаще по времени не выходят за рамки пубертата, никак не высказываются испы­туемым в тот период и могут вообще прямо не отражаться на его поведении, не подвергаются дальнейшим трансформациям в бредовом плане. Главное же отличие определяется отношением содержания этих переживаний к полоролевым стандартам.

Следующая разновидность сверхценности, встречающаяся улице парафилиями, — коллекционирование. Часто отмечается собирание оружия, ключей, документов или

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

личных вещей жертв у серийных правонарушителей. Не редкость коллекционирование фотографий предпочитаемых сексуальных объектов (особенно часто при гомосексу­альной педофилии) или видеосъемка собственных сексуальных манипуляций с ними.

Внимание врача должно привлекать и отношение испытуемого к животным. Кроме достаточно известных мучений и истязаний кошек и собак, возможен обратный вари­ант — выраженная привязанность к ним с предпочтением общения с ними, а не с людь­ми. Другими словами, речь идет о сверхценном отношении к животным, которое, заро­дившись в раннем детстве, может сохраняться всю жизнь и приобретать сексуальную окраску — от явно зоофильных актов до многочасового наблюдения за размножением рыбок. Интересно, что достаточно часто встречается ненависть к кошкам (в психоанали­зе — символ женщины) и крайне редко — к собакам.

Отдельно следует упомянуть о модных в настоящее время увлечениях оккультиз­мом, сатанизмом и прочей мистикой. Если ранее, в советскую эпоху, такие факты доста­точно сильно настораживали врача в плане шизофрении, то сейчас это, скорее, характе­ризует степень внушаемости испытуемого, уровень его критичности.

Некоторые лица с расстройствами половой идентичности или аномальным сексу­альным влечением при эгодистоническом отношении к нему, по сути, получают свое­образную психотерапевтическую помощь в различных сектах, занимаясь самостоятель­но изучением трудов Кастанеды или основ дианетики. Интересны случаи самоизлече­ния: у одного испытуемого садистические тенденции дезактуализировались после его увлечения нейролингвистическим программированием, у другого купировалось стрем­ление к обнажению половых органов после того, как он посетил нудистский пляж. Одна­ко у третьего увлечение нудизмом вытекало из педофильного инцестуозного влечения.

Сексологу также необходимо обращать внимание на наличие в анамнезе аутоагрес-сивных актов, а также отмечать своеобразие реакции пациента на вид крови, причем на свою и чужую она может быть разной. У лиц с парафилиями вид крови может вызывать не только возбуждение, что нередко у садистов, но и слабость, тошноту, головокружение.

Вредные привычки.В большинстве случаев сексуальное правонарушение совер­шается в нетрезвом виде. Однако для серийных сексуальных преступников это менее характерно. В последних случаях это правило либо соблюдается для всех без исключения эпизодов, либо ни для одного. В целом состояние алкогольного опьянения, безусловно, способствует реализации аномального сексуального влечения или изнасилования. Реже встречаются смешанные алкогольно-наркотические интоксикации и как казуистика — чисто наркотическое опьянение. Алкоголизм или наркомания как хронические интокси­кации в целом не способствуют реализации сексуального влечения и если и встречают­ся у лиц с аномальным сексуальным поведением, то, как правило, в качестве коморбид-ных расстройств с другими психическими заболеваниями. Однако в целом аддикции разного содержания достаточно часто наблюдаются у лиц с сексуальными правонару­шениями. Очевидно, это связано с расстройствами половой идентичности у таких лиц, хотя среди серийных сексуальных преступников алкогольной и наркотической аддикции почти не бывает.

Особого внимания заслуживает клиническая картина алкогольного опьянения у лиц с аномальным сексуальным поведением. В большинстве случаев уже по анализу мате­риалов дела можно убедиться, что оно протекает атипично: характерны указания на диффузную немотивированную агрессию, выраженное психомоторное возбуждение с деструктивными действиями, расстройствами восприятия, неузнаванием окружающих, слуховыми обманами. В других случаях эпизоды немотивированной агрессии могут сменяться хаотическим возбуждением или состоянием растерянности, или прерываться

Сексуальные аддикции

цепью внешне четких, целенаправленных действий, иногда даже с сохранением речевого контакта с окружающими, прежде всего с жертвой. Потом это внезапно вновь сменяется состоянием обычного опьянения с последующей амнезией периода именно внешне целенаправленного поведения. Представляется, что подобная картина не укладывается в рамки атипичного опьянения, в то же время она не соответствует и картине патологи­ческого. Испытуемый Е., рассказывая о своих «странствиях» в поисках жертв, констати­ровал признаки опьянения при выходе из дома, однако на протяжении «охоты», начинав­шейся с момента, когда он видел женщину, и продолжавшейся несколько часов, он не чувствовал ни опьянения, ни голода, ни усталости. Все эти ощущения возвращались к нему после завершения нападения. Такие проявления свидетельствуют о своеобразном измененном состоянии сознания.

Развитие либидо.Принятая схема разделения либидо на платоническую, эротиче­скую и сексуальную стадии, по сути, отражает этапы формирования отношения к пред­почитаемому сексуальному объекту. В сексологии принято считать онтогенетически нормативным соблюдение последовательности этих этапов, причем у мужчин чаще ре­дуцируется второй, эротический этап, у женщин — третий, сексуальный (Васильченко и др., 1983).

Платоническое либидо.Необходимо выяснить возраст первой влюбленности, со­держание фантазий, нашли ли они отражение в поведении испытуемого, длительность отношений и причину их разрыва. Главное на этом этапе — личностное отношение к объекту, проявляющееся, прежде всего, на эмоциональном уровне. Именно эмпатий-ность сильнее страдает у лиц с аномальным сексуальным поведением. Целесообразно попытаться получить у испытуемого характеристику объекта первой влюбленности: в ряде случаев в его качестве выступают девочки, отличающиеся маскулинными особен­ностями поведения.

Отношение к противоположному полу у испытуемых с расстройствами половой идентичности колеблется от отчетливой мизогинии («Все женщины шлюхи») до необъяс­нимой для самого пациента зависти («Женщинам легче живется»). Один подэкспертный высказывал открытую зависть к женщинам за то, что они могут вступать в половые контакты с несколькими мужчинами в течение одного дня.

Достаточно часто встречается и амбивалентное, двойственное отношение («трево­жит и привлекает»). Подобная двойственность иногда своеобразно соотносится с разны­ми фазами развития либидо и, соответственно, с различными объектами: платоническая влюбленность в одну женщину («первая любовь») сочетается с негативным отношени­ем к объектам сексуального либидо; отсутствие эротики («Не понимаю, зачем люди целуются») — с промискуитетом; целомудренное отношение к объекту «первой люб­ви» — с насильственными половыми актами со случайными жертвами. Однако и к одно­му объекту отношение может быть двойственным: наиболее часто сочетается сексуаль­ное влечение с презрением за «доступность».

Эротическое либидо. Вбольшинстве случаев оно выражено слабо. При задержке психосексуального развития может наблюдаться его гипертрофия: в сексуальных кон­тактах для таких испытуемых ласки, доведение женщины до оргазма становится самоце­лью, собственный оргазм при этом неважен. Подобное «самоотречение», как бы трога­тельно оно ни выглядело, является слишком значительным отступлением от норматив­ной мужской сексуальности, чтобы оставаться без внимания врача-сексолога, и должно расцениваться как сдвиг к фемининному полюсу.

Сексуальное либидо.Для лице расстройствами половой идентичности характерно также негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своег о

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

паспортного пола. Часто встречается утрированно негативное отношение к мастурба­ции: так, один из испытуемых, будущий серийный убийца, привязывал на ночь свою (левую! — хотя левшой не был) руку, чтобы «не впасть в искушение».

Нередко наблюдается и в целом отрицательное отношение к сексуальности («грязь»), некоторые испытуемые с видимым удовольствием и даже гордостью рассказывали, как они сдерживали свое сексуальное влечение. Иногда это достигало степени курьеза: один из них в течение 5 лет не вступал в сексуальный контакт с собственной женой, хотя спал с ней в одной постели. Он отказывал ей в близости, мотивируя тем, что не знает, прочные и долгие ли отношения сложатся у них в дальнейшем («Не хочу портить ей жизнь, лишив девственности»). В беседе с врачом некоторые доходят до абсурда, отрицая не только, к примеру, мастурбацию, но и утренние эрекции, ночные поллюции.

Однако при парафилиях вопрос о развитии сексуального либидо вообще не очень корректен, особенно при становлении аномального сексуального влечения уже в пу­бертате, т. к. сексуальное либидо в его обычном понимании (стремление к оргазму) подменяется стремлением к получению особого состояния, обозначенному как «психо­логическое удовлетворение».

Отсутствие «психологического удовлетворения» при нормативных сексуальных кон­тактах, несмотря на внешнюю их успешность — наличие эрекции, эякуляции и оргазм, — феномен, претендующий на роль патогномоничного при расстройствах половой иден­тичности.

Термин «психологическое удовлетворение» — не самый удачный, однако более точ­ное словесное его обозначение представляется пока затруднительным. Пациенты опи­сывают его по-разному: разочарование после первого полового контакта («Ждал боль­шего»), неудовлетворенность половой жизнью («Чего-то не хватает»), субъективная не­насыщаемость («На какое-то время немного успокаиваюсь, но все равно хочется чего-то еще, чего — не знаю»). Тем более поражают «находки» этого ощущения, иногда пере­живающиеся как «озарения» («Это мне и нужно»).

Эротические сны и фантазии.Отдельно должно быть проанализировано содержание эротических снов. Чрезвычайно характерен для лиц с расстройством половой идентично­сти и краевых транссексуалов сюжет видения себя со стороны или в зеркале в одежде противоположного пола, а также сюжет половой метаморфозы — женщины превраща­ются в мужчин, однажды — в кошек (символ женщины), иногда отмечается невозмож­ность определить пол приснившегося лица. Стремление физически походить на противо­положный пол в ряде случаев обнаруживается только в повторяющихся снах, где испыту­емый видит себя в зеркале в женской одежде или без нее «особенно красивым».

Нуждается в анализе и содержание фантазий. Неподвижные, застывшие женские фи­гуры, особенно без лица, без включения реальных женских персонажей должны также не остаться без внимания. Для лиц с задержкой психосексуального развития характерно пред­ставление только эротических ласк с женщинами, без половых актов. Появление в фантази­ях обонятельных раздражителей наблюдается у лиц с органическим поражением ЦНС, а преобладание слуховых образов над зрительными — при шизофрении. Особенно должна настораживать сексолога позиция наблюдателя в фантазировании: при всей возможной многозначности этого факта возникновение его в пубертате чаще всего патологично.

Мастурбация. Фрустрационная и тем более ранняя допубертатная мастурбация долж­ны рассматриваться как патологические, хотя механизм развития первой может быть не связан непосредственно с сексуальностью и отражать депривационные нарушения. На­личие оргазма при отсутствии эякуляции при ранней допубертатной мастурбации сви­детельствует о снижении судорожного порога, и более характерно для раннего орга-

Сексуальные аддикции

нического поражения ЦНС. Обратный вариант — наличие эякуляции при отсутствии оргазма в возрасте до 11-12 лет говорит о преждевременном соматосексуальном разви­тии. Тот же синдром в пубертате часто встречается при шизофрении, а в зрелом возрас­те — при запущенном простатите (в последнем случае вернее говорить об ослаблении, «побледнении» оргазма).

Вычурные варианты мастурбации (катание члена в руках, фрикции между подушек, анальная и уретральная мастурбация с введением инородных тел) характерны для ран­них поражений гипоталамуса с гиперлибидемией, однако в большинстве случаев они наблюдаются позже, в пубертате. Чрезвычайно неблагоприятно возникновение в препу-бертатном возрасте сексуальных фантазий, независимо от содержания, поскольку либо они быстро приобретают черты патологических, либо отражают значительный гормо­нальный сдвиг.

При анализе этого феномена в пубертате возраст начала имеет меньшее значение, чем другие факторы. Источник информации — как правило, сверстники. Однако даже начало онанизма совместно с кем-либо из них не может расцениваться как проявление патологии, если в дальнейшем подросток занимается им в одиночестве. Предпочтение взаимной или совместной мастурбации солитарной отмечается при становлении гомо­сексуальной ориентации. Период фрустрационной псевдомастурбации в пубертате дли­тельностью свыше месяца однозначно говорит о задержке соматосексуального разви­тия. Сами по себе мастурбаторные эксцессы до 2-3 в сутки не имеют особого значения, если их период не превышает года. Отсутствие фантазий, «механистичность» мастурба­ции также не всегда патологичны и могут быть обусловлены низкой репрезентацией в сознании визуальных образов при преобладании слуховых. И наоборот, интенсивное фантазирование или мастурбация перед зеркалом с фотографированием себя в эти мо­менты говорят о чрезмерной аутоэротической фиксации на своем теле. Такие лица нахо­дят (или добиваются позированием перед зеркалом) сходства своей фигуры с женской, прибегают при мастурбации к переодеванию, обычно частичному (колготки, обувь) и нестойкому, в отличие от трансвестизма, когда оно становится единственным способом получения психологического и сексуального удовлетворения.

Возраст и обстоятельства первой эякуляции.Большое значение для оценки сомато­сексуального развития имеет возраст, если ойгархе происходит при ночной поллюции. Первое семяизвержение при адекватной дневной поллюции или при онанизме малоин­формативно, при неадекватной дневной поллюции почти всегда является феноменом первичной патогенетической дезинтеграции (синдрома парацентральной дольки).

Интерес для сексолога представляет содержание сна как при первой, так и при по­вторных ночных поллюциях. Инцестуозное или четко парафильное содержание — весо­мый аргумент в пользу диагностики аномального сексуального влечения.

Первый половой акт или контакт.Возраст сексуальной инициации имеет значение больше для характеристики коммуникативности, если, конечно, речь не идет о начале половой жизни до 12 или после 25 лет с учетом возможных социальных факторов. При этом иногда уже возраст партнера отражает предпочтения объекта влечения. Важ­на констатация факта алкогольного опьянения, что, безусловно, часто приводит к слу­чайному выбору партнерши, т. е. несоответствующему подсознательному выбору объек­та по полу или возрасту, что может проявиться в неудаче — отсутствии эрекции или эякуляции. Достаточно типично для лице парафилией в этих случаях ощущение неудов­летворенности, разочарованности, несбывшихся ожиданий. Определенное значение имеет и поведение женщины, особенно ее реакция на неуспех, однако роль последую­щего развития невроза ожидания неудачи переоценивать не стоит.

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

Динамика половой жизни.Обязательна попытка анализа длительности связей, скла­дывающихся эмоциональных взаимоотношений, сексуальной удовлетворенности с обе­их сторон и причин разрыва. Необходимо также, по возможности, составить детальное представление о технике предпочитаемой близости, о соответствии фантазий реальной сексуальной жизни.

Отклонения от стандартной в данной культуре маскулинной сексуальной роли муж­чины также могут быть разнообразными: от пассивного поведения в постели (причем эякуляция наступает быстрее или исключительно при таком поведении) до предпочте­ния поз, при которых осуществляется хотя бы частичная деперсонификация объекта (не видят лица) — например, поза сзади. Предпочтение фелляции, возможно, обусловлено не только этим обстоятельством, но и самим характером активности, реализующей иерар­хическое поведение в доминирующей роли. Другая девиация — анальный коитус, как культурально более осуждаемая, чем фелляция, — реализуется реже, однако иногда в фантазиях удается проследить ее предпочтение.

Принципиально важно также выяснение наличия интермиттирующих функциональ­ных сексуальных расстройств при нормативных гетеросексуальных контактах. К ним относятся нарушения эрекции и эякуляции. Расстройства эрекции выражаются в частых неудачах при введении полового члена во влагалище. Иногда это отмечается уже при начале половой жизни, когда первый половой акт удается только после нескольких попы­ток. Один из наблюдавшихся нами пациентов мог добиться эрекции, только когда садился голыми ягодицами в снег (случайная находка). Достаточно типично и затруднение или отсутствие эякуляции, несмотря на длительный период фрикций. В сексологической ли­тературе подобные нарушения давно связывались, к примеру, с латентным гомосексуа­лизмом (Кратохвил, 1992).

Особого внимания заслуживают сексуальные контакты в состоянии алкогольного опьянения, т. к. в этой ситуации (в отличие от инициации) могут проявляться скрытые предпочтения. Следует отличать естественную для большинства мужчин задержку эяку­ляции при опьянении от характерной для ошибочного выбора объекта при расстрой­ствах половой идентичности. Сексолог должен также попытаться составить «портрет» идеального сексуального партнера (внешность и психологические черты), что может помочь в установлении либо черт маскулинности, либо сходства с матерью или самим собой (аутоэротизм).

Взаимоотношения в семье.Вопреки расхожему мнению, лица с парафилиями в браке состоят ничуть не реже, чем здоровые. Не всегда также в этих случаях правомерен вывод, что брак используется ими как «прикрытие» своих наклонностей. Чаще встреча­ется вариант, когда индивид вступает в брак, не осознав их или в надежде избавиться от них. Кратковременность брачных союзов или их частота должны также настораживать врача в плане сексуальных проблем у испытуемого.

Наличие или отсутствие детей прямо ни о чем не говорит. Однако известны случаи, когда педофилы специально женились на женщинах с детьми, чтобы иметь к последним доступ.

Роль таких лиц в семье часто может быть подчиняемой, контрастировать со стремле­нием к лидерству на работе или зеркально наоборот.

Нужно также располагать информацией о взаимоотношениях в семье, чтобы срав­нивать их с идеалами взаимоотношения полов, брачной жизни и отношения к детям, имеющихся у испытуемого.

Девиации и парафилии.При расспросе важно определить возраст начала формиро­вания аномального сексуального влечения, особенно если ему предшествовал период

Сексуальные аддикции

внешне нормативной гетеросексуальной активности. Следует учитывать, что возраст появления фантазий явно парафильного содержания не обязательно совпадает с возра­стом приобретения фантазированием патологических черт.

В задачу онтогенетического анализа входит описание трансформации как сексуаль­ного фантазирования парафильного содержания, так и попыток реализации аномально­го сексуального влечения. Необходима динамическая характеристика последних с де­тальным описанием субъективных переживаний испытуемого во время фантазирова­ния, до-, во время и после реализации девиантного акта для сбора достаточно доказательных аргументов с целью клинической квалификации характера аномального влечения (навязчивого, компульсивного или импульсивного).