Классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца

- l ФК- легкое ограничение физической активности (число МЕТ > 7, ПО2 >24,5).

- ll ФК- умеренное ограничение физических нагрузок. Выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, дурноту, сердцебиение, одышку (число МЕТ 5-6, ПО2 17,5-21).

- lll ФК- выраженное ограничение физических нагрузок. Меньшие, чем обычно физические нагрузки вызывают слабость, дурноту, одышку, боли, сердцебиение (число МЕТ 3-4, ПО2 10,5-14).

- lV ФК- неспособность выполнять какие-либо нагрузки без проявления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности могут проявиться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт(число МЕТ 1-2, ПО2 3.5-7).

Для определения толерантности к физической нагрузке могут так же использоваться и другие критерии, например, расстояние, преодолеваемое за определенное время(12-, 6-минутные тесты). В кардиологии степень хронической сердечной недостаточности можно определять по дистанции 6-минутной ходьбы(модификация теста Купера с физической нагрузкой).

Степени хронической сердечной недостаточности по дистанции 6-минутной ходьбы.

· l ФК- 426-550 метров

· ll ФК – 300-425 метров

· lll ФК – 150-300 метров

· lV ФК - < 150 метров

По результатам тестов с физической нагрузкой может проводиться количественная оценка риска осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы: DTS (Duke Treadmill Score, Morrow - индекс). DTS = продолжительность нагрузки – (5×смещение SТ) – (4×выраженность стенокардии). Примечания: продолжительность нагрузки в минутах. Стенокардия: 0 – отсутствует, 1 – возникающая стенокардия не препятствует выполнению пробы, 2 – возникающая стенокардия препятствует выполнению пробы. При DTS ≥5 определяется низкий риск(ежегодная смертность -0,25%), DTS от 5 до 10 – умеренный риск(ежегодная смертность -1,25%), DTS ≥ 11 – высокий риск(ежегодная смертность – 5,25%). Использование этих индексов позволяет повысить значимость проб с дозированной физической нагрузкой в диагностике ИБС , помогает определить риск сердечно-сосудистых осложнений для каждого конкретного больного и , следовательно, правильную стратегию лечения и реабилитации. Появилась возможность выделить критерии плохого прогноза по результатам нагрузочной пробы.

Следует помнить, что продолжительность жизни у мужчин в нашей стране на 15-20 лет меньше, чем в Европе и Америке, поэтому все прогностические математические модели нуждаются в адаптации для наших условий жизни.

В настоящее время широкое применение получил эхокардиографический контроль при проведении нагрузочных проб. Эти тесты обозначаются как стресс-эхокардиография. Эхокардиография используется при пробах с физической нагрузкой, при чрезпищеводной стимуляции предсердий или медикаментозных тестах.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

-полная блокада левой ножки пучка Гиса

-наличие у больного кардиостимулятора

-синдром WPW или другие подобные нарушения проводимости

-депрессия на ЭКГ покоя сегмента ST более 1 мм, в том числе при гипертрофии левого желудочка или приеме сердечных гликозидов

-неспособность больного выполнить субмаксимальную физическую нагрузку, если ему не противопоказаны фармакологические тесты или перфузия миокарда

-возникновение стенокардии после операций по реваскуляризации миокарда для уточнения локализации очага ишемии и др. Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка.

Критерии положительной пробы:

-снижение фракции выброса до 35% и менее

-увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5%

-появление нарушений локальной сократимости левого желудочка на низкой ступени нагрузки при чсс менее 120 в минуту

-появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка

Анализ локальной сократимости основывается на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов. Левый желудочек делится на 3 отдела в верхнее-нижнем направлении: базальный (от основания до кончиков папиллярных мышц), средний(на уровне папиллярных мышц), верхушечный. По окружности базальный и средний отделы делятся на передние, переднебоковые, заднебоковые, задние, заднеперегородочные, переднеперегородочные сегметы. В верхушке выделяют еще 4 сегмента: передний, боковой, задний и перегородочный. Сократимость каждого сегмента может быть нормальной, сниженной (гипокинезия), отсутствовать (акинезия), пассивно смещаться в направлении , противоположном нормальному движению сегмента в систолу. Пассивное смещение - смещение при отсутствии систолического утолщения стенки желудочка. Чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии в диагностике выше, чем тестов с индивидуальной ЭКГ-толерантностью к физической нагрузке(85,86% и 68,77% соответственно). Однако есть веские причины для ее ограниченного использования:

-необходимость иметь хорошее ультразвуковое окно

-трудности в оценке базальных сегментов с максимальной дискинезией на большой нагрузке

- послерабочий характер теста, отсутствие аппаратуры для дачи нагрузки в удобном положении лежа. Если дискинезия выявляется после нагрузки, то неизвестно, на какой ступени нагрузки она появилась. Это затрудняет количественную оценку теста, что крайне необходимо в реабилитации.

-большая, чем ЭКГ-нагрузочный тест стоимость, а так же высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста.

В настоящее время при проведении проб с физической нагрузкой для уточнения локализации и распространенности ишемии во время нагрузки используется и перфузионная сцинтиграфия миокарда. Изотоп 201 Тl или меченный 99mТ вводятся на пике физической нагрузки, когда у больного появляются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Ее можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопа во время нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Показания к такой нагрузочной пробе такие же, как и для стресс-эхокардиографии. Фармакологическая стресс-эхокардиография(добутамин, дипиридамол) и перфузионная сцинтиграфия миокарда используются для диагностики жизнеспособного миокарда. Миокардиальная жизнеспособность- потенциально обратимая дисфункция миокарда, исчезающая после реваскуляризации или при реперфузии. К состояниям обратимой миокардиальной дисфункции относятся гибернация и оглушенность миокарда. Последняя возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления перфузии происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсроченное восстановление сократительной функции миокарда. Гибернация миокарда- адаптационный процесс продолжительного снижения сократительной функции миокарда в ответ на хроническое снижение миокардиального кровотока. Гибернирующий миокард харарктеризуется целостью клеточных мембран, сохранением метаболизма глюкозы и инотропным резервом. Только определение жизнеспособности миокарда с использованием нагрузочных тестов делает оправданными мероприятия по его реваскуляризации. Если же жизнеспособность не подтверждается, показана консервативная терапия или трансплантация сердца.

Не у всех больных удается выполнить пробы с физической нагрузкой( см. противопоказания). В связи с этим разработаны тесты , повышающие потребность миокарда в кислороде, но не требующая выполнения физической нагрузки – тест с электрической стимуляцией предсердий. При этом не отмечается существенного повышения АД. Для проведения теста необходим специальный электрод, который вводится в положении лежа через нос в пищевод на глубину 45 см. К электроду подключается кардиостимулятор. Частота подаваемых импульсов на 10-20 ударов в минуту превышает чсс обследуемого. Далее частоту искусственного ритма сердца ежеминутно увеличивают на 15 ударов в минуту до достижения чсс 160 уд⁄мин, до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, появления горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 0,2 мм и более. При отсутствии клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени составляет 2 минуты, если признаки есть-1 минуту.

Показания к проведению ЧПЭС:

-невозможность проведения проб с физической нагрузкой, включая нестабильную стенокардию

-неинформативность пробы с физической нагрузкой следствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или субмаксимальной чсс (детренированность, высокое АД, заболевания или дефекты опорно-двигательного аппарата и т.д.

-выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла

- острый инфаркт миокарда на 8 -14 сутки от начала заболевания. При этом ЧЭСП сочетается с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда

Противопоказания к ЧПЭС:

- заболевания пищевода

-постоянная форма мерцательной аритмии или атрио-вентрикулярная блокада ll –lll степени ввиду невозможности навязать необходимый ритм сердечных сокращений

-блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная гипертрофия миокарда, синдром WPW вследствие невозможности интерпретации изменений сегмента ST

Чувствительность этой пробы такая же, как и пробы с физической нагрузкой, специфичность же гораздо меньше (47 и 84 % соответственно). Это означает, что тест ЧПЭС может давать более высокую частоту ложноположительных результатов. Предсказующая точность результата( доля правильных результатов, как истинноположительных, так и истиннотрицательных в общем количестве полученных результатов) ниже при ЧПЭС по сравнению с тестом с физической нагрузкой( 75 и 84 % соответственно). В реабилитации применение теста ЧПЭС ограничено из-за невозможности количественного выражения результатов, однако диагностическая значимость пробы в кардиологии несомненна.

Обоснованием к применению проб с психоэмоциональным перенапряжением служит усиление под их влиянием деятельности систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, человека, находящегося в состоянии физического покоя. Существует множество вариантов проб, в том числе и опросные методы. Недостатком этих тестов является то, что их методики не стандартизированы. Наиболее популярным является арифметический счет в уме. Обследуемый должен сосчитать в течение 3 минут от 17 до 1003, прибавляя по 17. При этом субъективное переживание стресса определяется как внутреннее напряжение( 1-очень низкое, 2- низкое, 3- среднее, 4- высокое, 5- очень высокое). Другим вариантом психо-эмоциональной нагрузки является составление предложений. Испытуемому предлагается написать пять любых букв, далее он должен составить как можно больше предложений определенного порядка: каждое предложение должно состоять из пяти слов, первое слово в предложении должно начинаться с первой буквы, второе – со второй и т.д. Время теста ограничивается 2 минутами. Можно использовать тест с составлением слов, когда обследуемый должен составить не менее 7 слов , состоящих из 7 букв в течение 2 минут. Любая электронная игра, требующая выполнения какого-нибудь здания, может быть использована при таком тестировании. При проведении тестов с психо-эмоциональной нагрузкой количественное выражение результатов затруднено, что ограничивает их использование в реабилитации.

Сведения о нагрузочных тестах в современной медицине были бы неполными без информации по определению коронарного резерва. Под коронарным резервом понимают степень увеличения объемной скорости коронарного кровотока при неизменном перфузионном давлении и максимальном расширении коронарных сосудов. Выделяют абсолютный коронарный резерв- отношение максимально достижимого коронарного кровотока (обычно под действием вазодилататоров) к исходному кровотоку и относительный коронарный резерв-отношение максимально достижимого кровотока при наличии стеноза к максимальному кровотоку в отсутствии стеноза. Точное измерение коронарного кровотока в клинике представляет сложную задачу. Обычно для этого используется количественная коронарная ангиография , однако давая представление о геометрии сосудов, она не позволяет оценить их функциональные характеристики. Большие возможности имеет сочетание ангиографии с высокочастотной допплеровской эхокардиографией. В норме соотношение максимального коронарного кровотока и кровотока в покое составляет 5:1. Коронарный резерв начинает снижаться при сужении просвета артерий на 50-60%. В интактных артериях после интракоронарного введения папаверина коронарный резерв составляет 5,0±0,8 мл⁄сек, при суженном сосуде-3,9 ±0,5мл⁄сек. В повседневной клинической практике коронарный резерв косвенно оценивается по пробе с мышечной нагрузкой, предсердной стимуляции и фармакологическим тестам. Например, есть способ полуколичественной оценки коронарного резерва с помощью ЧПЭС (А.В.Покровский и соавт., 1995). При этом критерием служит пороговая чсс: если ЭКГ-признаки ишемии миокарда появились при частоте стимуляции 100 импульсов в минуту, то коронарный резерв оценивается как крайне низкий, при 120-как низкий, при 140-как средний и при 170 импульсах в минуту- как высокий.

При проведении нагрузочных тестов следует руководствоваться классом и уровнем доказанности рекомендаций по диагностике и лечению.

Класс 1 – состояния, для которых доказано, что данный метод диагностики и лечения полезен и эффективен.

Класс 2 – состояния, для которых доказательства эффективности и полезности данного метода диагностики и лечения противоречивы.

Класс 3 – состояния, при которых доказано и ⁄или имеется общее согласие необязательности или даже опасных последствий проведения данного метода обследования.

Уровень доказательств.

Уровень А –данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях с большим количеством участников.

Уровень В – Данные получены в ограниченном количестве рандомизированных исследований с небольшим количеством участников , при анализе нерандомизированных исследований или в наблюдательных регистрах.

Уровень С –данные основываются на мнении экспертов.

В качестве примера приводятся рекомендации по проведению визуализирующих методов исследования для диагностики ИБС у больных, которые могут выполнить физическую нагрузку.

Реабилитологи часто сталкиваются с ситуациями, когда у больных нарушения функции выражены и значительную физическую нагрузку они выполнить не могут. Это особенно важно в сфере двигательных функций, а так же в эмоционально-волевой сфере и сфере высших психических функций. Оценка двигательных функций в таких ситуациях предполагает оценку мышечной силы, мышечного тонуса, амплитуды движения в суставах, координации движений.

Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то время как последний старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижних конечностей проводится при глубоком приседании больного из положения стоя с последующим вставанием. Для тестирования мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем на пальцах ног. Чтобы оценить силу мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине(ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах). Тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах конечностей , позволяет оценить силу подвздошно-поясничной и абдоминальных мышц. Более детальное обследование осуществляется с использованием различных шкал. Для измерения силы и тонуса отдельных мышц применяются Medical Research Council Scale, шестибальная шкала оценки мышечной силы, модифицированная шкала спастичности Ашфорт.

Для оценки степени гемипареза и двигательной функции в целом используются индекс Мотрисайти, Trunr Control Test, Motor Club Assesment.

В заключение следует отметить, что функциональные нагрузочные тесты с использованием различных по характеру и величине нагрузок - главный инструмент для оценки последствий различных заболеваний и травм на функциональном уровне, оценки эффективности реабилитации и лечения больных.

Важность психологического обследования в реабилитации обусловлена существенным влиянием особенностей психической деятельности и личностных характеристик человека на степень возникающих нарушений жизнедеятельности и эффективность реабилитации. Психо-эмоциональное перенапряжение затрудняет адаптацию, снижает эффективность любой деятельности и мешает человеческому общению.

Задачи психологического обследования в реабилитации следующие:

· Определение личностно-типологических особенностей больного

· Установление типа отношения пациента к своему заболеванию ( "внутренняя картина болезни")

· Оценка состояния эмоционально-волевой сферы больного

· Оценка состояния высших психических функций и состояния умственной работоспособности

· Определение оптимальных для личности больного или инвалида областей трудовой деятельности

Польза личностной типологии заключается в том, что во-первых люди с разными психологическими особенностями болеют разными болезнями, а во-вторых в зависимости от типа личности для успешной реабилитации используются различные методы психокоррекции.

«Внутренняя картина болезни» - комплекс психологических установок, характеризующих отношение больного к болезни и лечению, психическое отражение реальной ситуации, связанной с болезнью.

Компоненты «внутренней картины болезни»:

· Сенсорный, включает отношение человека к своим болезненным ощущениям

· Эмоциональный, отражает оценку человеком своей болезни с точки зрения опасности и безопасности

· Интеллектуальный, отражает имеющиеся у человека представления о его болезни, ее возможных последствиях, оценочные суждения, отношение к больному и болезни со стороны общества.

«Внутренняя картина болезни» зависит от преморбидных особенностей личности, особенностей механизмов психической компенсации и защиты, характера самого заболевания и отношения к заболеванию окружающих в значимой для больного микросреде.

Различают следующие типы «внутренней картины болезни»: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, дисфорический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранояльный, неврастенический. Гармоничный тип характеризует трезвая оценка своего состояния, без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Больные стремятся активно содействовать успеху лечения, не желают обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в плане инвалидности переключают интересы на те области жизни, которые останутся доступными. При неблагоприятном прогнозе в отношении жизни сосредотачивают внимания на судьбе близких. Эргопатический тип характеризуется уходом от болезни в работу. Даже при тяжелом заболевании больные стремятся продолжать работу. У них сверхответственное отношение к работе выражено больше, чем до болезни. Больные избирательно относятся к обследованию и лечению из-за стремления сохранить работу. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мыслей о болезни, о ее возможных последствиях. Больные отрицают очевидное. Приписывают проявления болезни случайным обстоятельствам. Отказываются от обследования и лечения, желают обойтись «своими средствами» в надежде на то, что «само все обойдется». Больные хотят продолжать получать от жизни все, как и до болезни. Они легко нарушают режим что, пагубно сказывается на течении болезни. При тревожном типе у больных присутствует непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и опасности лечения. Они ищут новые способы лечения, новые «авторитеты». В отличие от ипохондрического типа у таких больных больше интерес к объективным данным о болезни, чем фиксация на субъективных ощущениях. Они высказывают предпочтение выслушивать других, чем предъявлять свои жалобы. При фобическом варианте их тревожная мнительность касается не реальных, а маловероятных осложнений, неудач лечения, неудач в работе, семейной ситуации. Таких больных воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. При ипохондрическом типе больные сосредотачиваются на субъективных болезненных или других неприятных ощущениях. У них выражено стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Такие пациенты преувеличивают побочное действие лекарств. Они хотят лечиться и не верят в успех, требуют тщательного обследования и боятся вреда и болезненности процедур. Для больных с неврастеническим типом свойственно поведение по типу»раздражительной слабости». У них часты вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения. Раздражение изливается на первого попавшегося и заканчивается раскаянием и слезами. Такие больные очень плохо переносят болевые ощущения, не способны ждать облегчения. В последующем им свойственно раскаяние за несдержанность. У больных с меланхолическим типом «внутренней картины болезни» присутствует удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможность улучшения, в эффект лечения. Для них свойственны активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидальных мыслей. Такие больные не верят в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Апатический тип характеризуется полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Больные пассивно подчиняются процедурам, обследованию и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Они утрачивают интерес к жизни, ко всему, что ранее волновало. Больные с сенситивным типом чрезмерно озабочены возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих известие о болезни. Они боятся стать обузой для родственников, их неблагожелательного отношения в связи с болезнью. Больные с эгоцентрическим типом уходят в болезнь. Они выставляют окружающим свои страдания, переживания с целью полностью овладеть их вниманием. Требуют исключительной заботы. Другие люди, которым необходимо внимание и забота, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним неприязненное. У таких больных постоянно желание показать другим свое особое положение, свою исключительность из-за болезни. Больные с паранойяльным типом уверены, что болезнь-результат какого-то злого умысла. Они крайне подозрительны к лекарствам, лечению, процедурам. Такие больные стремятся приписывать побочное действие лекарств халатному отношению или злому умыслу врачей. Они выдвигают обвинения и требование наказания в связи с этим. У больных с дисфорическим типом мрачно-озлобленное настроение, постоянно угрюмый вид. Они завидуют и ненавидят здоровых, склонны винить в своей болезни других. Для них свойственен деспотизм к близким.

Методы и средства медицинской реабилитации

Принцип комплексности медицинской реабилитации получил воплощение в использовании самых различных методов ее проведения. Не случайно медицинскую реабилитацию называют иногда «тотальным лечением». Часть методов медицинской реабилитации относится к традиционным лечебным, другие являются специфическими для медицинской реабилитации, кроме того, медицинская реабилитация использует и немедицинские методы.

Психологическая реабилитация– среди всех методов медицинской реабилитации занимает ведущее место. Медицинская реабилитация – активный метод, широко использующий потенциал личности больного, требующий от него значительных повседневных усилий. Активное развитие и поддержание установки больного на реабилитацию – непременное условие успешной ее реализации. Психологическая реабилитация осуществляется лечащим врачом, психотерапевтом, медицинским психологом и включает психодиагностику и психокррекцию. Непременное условие психологической реабилитации – выработка и поддержание мотивации на реабилитацию. Особое место в медицинской реабилитации отводится актвизирующим психологическим методам, тренировке внимания, памяти, скорости реакции, повышению психической работоспособности.

Физическая реабилитация- второй важнейший метод медицинской реабилитации. Она включает широкий спектр методов, использующих различные физические факторы – ЛФК, массаж, аппаратную физиотерапию, бальнеотерапию, климатотерапию, талассотерапию, иглорефлексотерапию, мануальную терапию, спелеотерапию, гипербарическую оксигенацию и др.

Среди всех методов физической реабилитации первое место отводится кинезотерапии (ЛФК) как методу, требующему активного участия больного в процессе реабилитации. Условно, кинезотерапия подразделяется на местную, направленную на восстановление локального функционального дефекта, и общую, основанную на методе физических тренировок (ФТ). ФТ – один из ведущих методов медицинской реабилитации, применяемых при самых различных заболеваниях вне зависимости от их характера и особенностей функционального дефекта, так как она направлена на мобилизацию саногенетических реакций организма. Проведение ФТ требует обязательного функционального тестирования и подбора адекватной дозы (вредны и недостаточная и чрезмерная дозы), повышения нагрузок по мере врабатывания. Метод ранней физической активности и адекватных ФТ – основа успешной медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда (Николаева Л.Ф., 1988). Этот метод должен шире использоваться в медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями.

Медикаментозная реабилитация включает два направления.

П е р в о е н а п р а в л е н и е медикаментозной реабилитации – сугубо реабилитационное – использование неспецифических активирующих препаратов, усиливающих саногенетические реакции организма. К препаратам этого типа относятся поливитамины с микроэлеметами и аминокислотами, адаптогены, анаболические средства, иммуномодуляторы, средства, активирующие высшие мозговые функции (ноотропы), актопротекторы, антиоксиданты и др. Их адекватное применение в медицинской реабилитации не получило пока должного распространения, хотя фармакоиндустрия очень активно работает над созданием таких средств.

В т о р о е н а п р а в л е н и е – использование препаратов, специфических для кажлого заболевания: сахаропонижающие средства при сахарном диабете, гипотензивные – при артериальной гипертензии, противосудорожные – при эпилепсии, психотропные – при психических заболеваниях и т.д. Использование этих препаратов традиционно относятся к лечению. Однако, они не излечивают болезнь, а тормозят проявление ее последствий и с этих позиций могут рассматриваться как реабилитационные.

Реконструктивная хирургия – перспективный метод медицинской реабилитации. К реконструктивным операциям относятся органосохраняющие операции на желудке, органах слуха, зрения и др., хирургическое восстановление прямого или обходного кровотока при окклюзирующих заболеваниях сосудов, реимплантация пальцев и конечностей при травматических ампутациях и многие другие.

Общим эффектом реконструктивных операций является возможность полного или частичного восстановления функций – преодоление последствий первого уровня.

На современном этапе это направление хирургии постоянно расширяется, совершенствуется и обогащается новыми технологиями. Примерами высоких современных технологий является протезирование клапанов сердца, широко проводимые операции по эндопротезированию суставов, успешные имплантации органа слуха, сочетающие высокую хирургическю технику и использование сложнейших технических устройств, с помощью которых компенсируется функция пораженного органа. К реконструктивным операциям относятся и пересадки органов. Но реконструктивная операция – это только часть задачи. Не менее важным является проведение комплексной реабилитации в послеоперационном периоде, которая должна начинаться как можно раньше и без которой успешное восстановление и компенсация функции не возможны.

Медико-технические средства совокупность специальных устройств и приспособлений, позволяющих осуществлять замещение анатомического и функционального дефекта или компенсировать и улучшать способности организма (критерии жизнедеятельности), необходимые для приспособления к среде обитания. Использование медико-технических средств – специфический метод медицинской реабилитации, применяется для компенсации тех последствий болезни, которые не устраняются медицинскими методами, чаще они используются для компенсации нарушений со сторон опорно-двигательного аппарата, зрения, слуха, речи, нарушений ритма сердца. По мере научно-технического прогресса диапазон технических средств постоянно расширяется, а достигаемый эффект замещения и компенсации улучшается. Это привело к выделению новой отрасли – реабилитационной индустрии, которая быстро развивается. Изделия реабилитационной индустрии должны соответствовать государственным стандартам и подлежат сертификации.

За рубежом перечень технических средств, используемых в реабилитации включает несколько тысяч наименований.

Общим в дифференциации разных технических средств является проявление их эффекта на органном уровне (компенсация функций) или организменном (компенсация способностей организма, необходимых в повседневной жизни). Примерами компенсации функций являются очки и линзы, улучшающие зрение, слуховые препараты, улучшающие слух, биоуправляемые протезы конечностей, эндопротезирование суставов. Компенсация критериев жизнедеятельности направлена на восстановление возможности передвижения (коляски, автомашины, костыли, ходилки и т.д.), способности ориентации (световые сигналы для глухих, слуховые для слабослышащих), общения (азбука слепых глухих и т.д.).

В настоящее время разработано много простых и сложных технических средств, улучшающих способность к самообслуживанию, ориентации или обеспечивающих возможность трудовой деятельности больных и инвалидов. Промежуточное место занимают протезы и ортезы, которые частично компенсируют опорную функцию конечности, но, в основном улучшают способность к передвижению.

Технические средства, компенсирующие основные способности условно подразделяются на 5 групп:

1. Поротезно-ортопедические средства.

2. Специальные средства передвижения.

3. Средства, замещающие бытовые механизмы и облегчающие самообслуживание.

4. Сурдотехника (для слабослышащих) и тифлотехника (для слабовидящих).

5. Архитектурно-планировочные устройства и приспособления.

Технические средства предоставляются инвалидам бесплатно или на льготных основаниях по заключению МРЭК, внесенному в индивидуальную программу социальной реабилитации.

Некоторые технические средства (зубные протезы, глюкометры и др.) выдаются больным по заключению ВКК ЛПУ.

Диетотерапия- один из важных и обязательных методов медицинской реабилитации. Как и другие методы, она используется с разной целью.

Первая задача диетотерапии в медицинской реабилитации обеспечение лечебно-оздоровительных рационов питания, обогащенных белками, витаминами, микроэлементами и др. Составные элементы пищи, необходимы для протекания саногенетических процессов, доставки материала, обеспечивающего улучшение биоэнергетического обеспечения и усиленного метаболизма восстанавливающихся тканей и органов, восстановления пониженных резервных возможностей организма.