Биологические методы лечения

Основным биологическим методом лечения тревожных расстройств является назначение успокаивающих препаратов. Действительно, трудно представить в нашем обществе человека, незнакомого со словами «транквилизатор» или «седуксен». Другие биологические методы — это тренинг релаксации, путем которого люди учатся расслаблять мышцы своего тела, и биологическая обратная связь, когда клиенты учатся контролировать скрытые биологические процессы, влияющие на их проблемы.

Успокаивающие препараты.До 1950-х годов для лечения тревожных расстройств применялась в основном группа лекарственных средств под названием барбитураты (Ballenger, 1995; Nishimo, Mignot, & Dement, 1995). В небольших дозах эти препараты использовались как успокоительное, а в больших — как снотворное средство, поэтому их обычно называют седативно-снотворными лекарствами.Тем не менее применение барбитуратов не является безопасным. Люди, использующие их, становятся вялыми и сонливыми, превышение дозировки может привести к смерти, и те, кто принимает барбитураты в течение долгого времени, могут приобрести физическую зависимость от них. В 1950-х годах был разработан и запущен в производство препарат мепробамат как новый вид седативно-снотворных средств под торговым названием Miltown (Cole & Yonkers, 1995; Berger, 1970). Это лекарство было менее опасно и привыкание к нему возникало медленнее, чем к барбитуратам, но и его побочным действием была сонливость.

Седативно-снотворные средства— препараты, которые в небольших дозах действуют успокаивающе, а в больших дозах помогают людям уснуть.

Наконец, в конце 1950-х начался выпуск другой группы успокаивающих средств — бензодиазепинов (см. табл. 4.2). Эти препараты быстро приобрели популярность среди специалистов в области психического здоровья, потому что казалось, что они снижали уровень тревоги и не влияли пагубно на активность людей. Снижая напряженность в ночное время, они способствовали быстрому засыпанию, благодаря чему получили широкое распространение в качестве снотворных средств. Врачи и пациенты были склонны рассматривать бензодиазепины как совершенно безопасный вид седативно-снотворных препаратов, так что вскоре они стали одними из наиболее часто назначаемых лекарств в Соединенных Штатах (Strange, 1992).

Таблица 4.2. Препараты, снижающие уровень тревоги

Лишь несколько лет назад исследователи начали понимать причины их эффективности. Как было сказано выше, исследователи узнали о существовании специфических нейронных участков в мозге, связывающихся с производными бензодиазепинов (Mohler & Okada, 1977; Squires & Braestrup, 1977). Это те же самые рецепторные точки, которые обычно принимают ГАМК, нейротрансмиттер, который останавливает работу нейрона, замедляет физическое возбуждение и снижает уровень тревоги (Primus et al., 1996; Sanders & Shekhar, 1995).

Когда бензодиазепины прикрепляются к этим рецепторным точкам нейронов, особенно к рецепторам, известным как ГАМК-А рецепторы, они повышают способность ГАМК связываться с ними и в то же время увеличивают способность ГАМК замедлять передачу сигнала по нейрону и снижать физическое возбуждение (Ballenger, 1995).

Бензодиазепины чаще назначают для лечения генерализованного тревожного расстройства, чем для лечения большей части других тревожных расстройств (Uhlenhuth et al., 1995). Контрольные исследования показали, что они иногда приносят небольшое временное облегчение (Ballenger, 1995; Taylor, 1995). Но в последние годы клиницисты начали понимать потенциальную опасность использования этих препаратов (Schweizer & Rickels, 1996; Lader, 1992). Во-первых, когда люди прекращают прием этих лекарств, ко многим их тревожность возвращается, причем нисколько не ослабленной (Ballenger, 1995; Taylor, 1995). Во-вторых, теперь нам известно, что люди, принимающие бензодиазепины в больших дозах длительное время, могут приобрести физическую зависимость от них. В-третьих, эти лекарственные средства могут давать нежелательный побочный эффект в виде сонливости, трудностей с концентрацией внимания, ухудшения памяти, депрессии или агрессивного поведения (Elsesser et al., 1996; Primus et al., 1996). И наконец, хотя бензодиазепины сами по себе не представляют угрозы для организма, клиницисты выяснили, что они усиливают действие других веществ, например, алкоголя (Ballenger, 1995, Uhlenhuth et al., 1995). Если люди под действием этих успокоительных препаратов принимают хотя бы небольшое количество алкоголя, их дыхание может опасно замедлиться, вплоть до летального исхода.

<Вопросы для размышления.Как следует назначать успокоительные средства, чтобы они оказали свое полезное действие с минимальным побочным эффектом?>

<Средство от всех болезней. В начале XX века компании, производящие медикаменты, не должны были доказывать безопасность или ценность выпускаемой ими продукции. «Соль для мозга», патентованное средство от тревожности и связанных с нею проблем, обещало избавить также и от нервных болезней, головной боли, нарушения пищеварения, сердцебиения и бессонницы.>

В последние годы для лечения генерализованного тревожного расстройства используется несколько новых видов успокоительных средств (Roy-Byrne & Wingerson, 1992). Одна из этих групп, бета-блокаторы, в лучшем случае дает лишь незначительное улучшение состояния (Meibach, Mullane, & Binstok, 1987). Эти средства с большим успехом применяются для лечения страха выступлений перед аудиторией. Например, их иногда с успехом использовали музыканты, ораторы для своих выступлений (Taylor, 1995). В то же время был найден другой вид успокоительных средств, буспирон, который обладает той же эффективностью, что и бензодиазепины, и к которому реже формируется физическая зависимость (Schweizer & Rickels, 1997; Cole & Yonkers, 1995).

Тренинг релаксации.Этот тренинг является биологической техникой, часто применяемой для лечения генерализованного тревожного расстройства. Одна из его методик заключается в том, что терапевты обучают клиентов расслаблять мышцы всего тела. Предпосылкой этой терапии является гипотеза о том, что путем расслабления мускулатуры достигается состояние психологической расслабленности. Пройдя курс, состоящий из нескольких сессий и домашних заданий, клиенты учатся различать отдельные группы мышц, напрягать их, снимать напряжение и совершенно расслаблять все тело. После продолжительной практики они могут волевым усилием войти в состояние глубокого мышечного расслабления.

Предполагается, что тревожные люди, прошедшие тренинг релаксации, будут способны расслабиться в ситуации стресса, таким образом снижая или предотвращая тревогу. Исследования показали, что тренинг релаксации для людей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, более эффективен, чем плацебо-терапия или отсутствие терапии (De-Rubeis & Crits-Christoph, 1998; Bernstein & Carlson, 1993). Тем не менее улучшение, которое он дает, довольно невелико, и другие распространенные техники снятия напряжения, как, например, медитация, зачастую имеют такую же эффективность (Kabat-Zinn et al, 1992; Mathew, 1984).

Тренинг релаксации— терапевтическая процедура, обучающая людей волевым усилием входить в состояние расслабления, что дает им возможность успокоиться в ситуации стресса.

<Вопросы для размышления.Какие другие техники, кроме целенаправленной релаксации, могут помочь людям расслабиться при столкновении со стрессорами повседневной жизни?>

Тренинг релаксации хорошо помогает в случае генерализованного тревожного расстройства, если его совмещать с когнитивной терапией или с биологической обратной связью (Taylor, 1995; Butler et al., 1991, 1987).

Биологическая обратная связь.Терапевты, использующие биологическую обратную связь, учат людей контролировать свои физиологические процессы, такие как частота пульса или мышечное напряжение. Клиенты подключены к монитору, на котором непрерывно отображается информация об их физиологической активности. Следуя инструкциям терапевта и следя за сигналами на мониторе, они постепенно учатся контролировать даже те физиологические процессы, которые кажутся непроизвольными. Например, терапевтам удается научить людей по желанию замедлять ритм сердца или снижать кровяное давление (Chen & Cui, 1995; Wittrock et al., 1995).

<Современная релаксация.Для снижения тревоги могут быть использованы техники релаксации. Руководящие работники находятся под воздействием исходящих из специальных очков и наушников звуковых и световых вспышек, предназначенных для того, чтобы погрузить их мозг в состояние глубокого расслабления.>

Биологическая обратная связь также используется для снижения мышечного напряжения, и посредством этого — для снижения чувства тревоги (Somer, 1995; Stoyva & Budzinski, 1993). Наиболее широко распространенный метод использует такое устройство, как электромиограф (ЭМГ), который информирует об уровне мышечного напряжения тела. К мышцам человека (обычно к мышцам лба) прикреплены электроды, которые определяют самую незначительную электрическую активность, сопровождающую мышечное напряжение (см. рис. 4.4). Затем устройство переводит электрические потенциалы, идущие от мышц, в сигнал: линии на мониторе или звук, который меняется с изменениями мышечного напряжения. Путем проб и ошибок клиенты овладевают умением произвольно снижать мышечное напряжение и, теоретически, снижать напряжение и тревогу в ситуации стресса. Исследования показали, что биологическая обратная связь с использованием ЭМГ помогает как здоровым, так и тревожным людям несколько снижать уровень тревоги (Hurley & Meminger, 1992; Rice & Blanchard, 1982).

Рисунок 4.4. Работа биологической обратной связи.Эта система биологической обратной связи регистрирует напряжение в мышцах лба человека, страдающего тревожным расстройством. Система получает сигнал, усиливает его, переводит в образ и выводит на монитор информацию об уровне напряжения, позволяя клиенту «наблюдать» его и пытаться уменьшить свои тревожные реакции. (1 — приемник, 2 — усилитель, 3 — преобразователь, 4 — монитор.)

Биологическая обратная связь— терапевтическая техника, в которой человеку предоставляется информация о его физиологических реакциях по мере их возникновения, посредством чего человек учится произвольно контролировать их.

Электромиограф (ЭМГ)— устройство, которое обеспечивает обратную связь с мышечным напряжением тела.

В 1960-х и 1970-х годах многие даже провозглашали биологическую обратную связь подходом, который изменит медицину. Хотя этого не произошло, эта техника до сих пор оказывает большую пользу в роли дополнительного средства в лечении некоторых физических проблем, например, головной боли, боли в пояснице, желудочно-кишечных расстройств, припадков и таких нервно-мышечных расстройств, как церебральный паралич (Labbe, 1995; Newton et al., 1995).

Резюме

Люди с генерализованным тревожным расстройством испытывают чрезмерную тревогу и беспокоятся о многочисленных событиях и действиях. Различные теории возникновения и методы лечения этого расстройства получили незначительное подтверждение исследованиями, хотя современный когнитивный и биологический подходы кажутся перспективными.

Социокультурный подход.Согласно социокультурной точке зрения, нарастание социальных опасностей и давления может создавать условия, которые благоприятствуют развитию генерализованного тревожного расстройства.

Психодинамический подход.Фрейд считал, что генерализованное тревожное расстройство может развиваться вследствие разрушения защитных механизмов или их недостаточного функционирования. Сторонники психодинамического подхода используют метод свободных ассоциаций, интерпретацию и подобные психодинамические техники, чтобы помочь людям справиться с их трудностями.

Гуманистический и экзистенциальный подходы.Карл Роджерс, ведущий теоретик гуманистического подхода, утверждал, что люди с генерализованным тревожным расстройством не получили в детстве безусловного позитивного отношения к себе со стороны значимых для них людей и поэтому стали слишком критично относиться к себе. Он разработал для таких людей клиент-центрированную терапию.

Экзистенциалисты считают, что генерализованное тревожное расстройство проистекает из экзистенциальной тревоги, которую испытывают тревожные люди, зная, что жизнь имеет границы, и предполагая, что она может оказаться бессмысленной. Экзистенциальные терапевты помогают людям принять на себя ответственность и наполнить свою жизнь смыслом.

Когнитивный подход.Сторонники когнитивного подхода считают, что причиной генерализованного тревожного расстройства являются неадекватные убеждения, из-за которых люди большую часть жизненных ситуаций расценивают как угрожающие. Когнитивные терапевты помогают тревожным людям изменить эти убеждения и учат, как держать себя в руках в ситуации стресса.

Биологический подход.Сторонники биологического подхода утверждают, что генерализованное тревожное расстройство развивается вследствие низкой активности нейротрансмиттера ГАМК. Наиболее распространенным биологическим лечением является назначение успокоительных средств, особенно бензодиазепинов. Во многих случаях используются также тренинг релаксации и биологическая обратная связь.

Фобии.

Фобия(от греческого «страх») — это стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действиями или ситуациями. Люди, страдающие фобией, испытывают страх даже при мысли о предмете или ситуации, пугающих их (Thorpe & Salkovskis, 1995), но обычно они чувствуют себя вполне комфортно до тех пор, пока им удается избегать этого предмета и мыслей о нем. Большинство из них хорошо понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны. Некоторые не имеют представления о происхождении своих страхов.

Фобия— стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действиями или ситуациями.

У каждого из нас есть некоторые области, внушающие особый страх. Это нормально, когда какие-то вещи расстраивают нас больше других, возможно даже, что на разных этапах нашей жизни это будут разные вещи. Обследование жителей Берлингтона в Вермонте показало, что страхи толпы, смерти, травм, болезней и одиночества более распространены среди шестидесятилетних людей, чем среди людей других возрастных групп (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969). У двадцатилетних чаще встречается боязнь змей, высоты, грозы, закрытых помещений и социальных ситуаций (см. рис. 4.5).

Рисунок 4.5. Определенные возрастные группы обычно обладают определенными страхами.Около 70% двадцатилетних — больше, чем любая другая возрастная группа обследуемых в Вермонте, — боятся змей и высоты. Люди шестидесятилетнего возраста, напротив, больше молодых боятся толпы и смерти. (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969, p. 153, адаптировано)

Чем эти распространенные страхи отличаются от фобий? Чем, например, «естественный» страх перед змеями отличается от фобии змей? DSM-IV указывает, что фобия является более сильной и стойкой, и желание избегать предмета или ситуации более велико (АРА, 1994). Люди с фобиями испытывают такое напряжение, что их страхи могут драматическим образом влиять па личную, социальную или профессиональную жизнь этих людей.

Фобии широко распространены в нашем обществе. Согласно исследованиям, на каждый взятый год от 10 до 11% взрослого населения Соединенных Штатов страдают фобиями (Magee et al., 1996; Regier et al., 1993; Eaton et al., 1991). Более чем у 14% населения развивается фобия на каком-то отрезке их жизни. Женщины страдают фобиями в два раза чаще мужчин.