Введение в анатомическую гастроэнтерологию и гепатологию

Важнейшим благом для человека являются его права и свободы. Защита этих прав и свобод, социальная защита населения и механизм реализации ее базируются на конституционно-правовых установлениях и международных актах о правах и свободах человека. Международные правовые документы о гражданских, политических, экономических, социальных и культурных правах провозглашают и признают права всех людей на жизнь, свободу и личную неприкосновенность, достоинство, свободу убеждений, слова, религии, мирных собраний и ассоциаций, право на труд, отдых, социальное обеспечение, защиту материальных и моральных интересов.

Права лиц с умственными и физическими недостатками в течение длительного времени являются предметом пристального внимания со стороны международного сообщества. К настоящему времени разработан и принят целый ряд документов Организации Объединенных Наций по этой проблеме: Всеобщая декларация прав человека; Декларация о правах инвалидов; Декларация о правах умственно отсталых лиц; Конвенция о правах ребенка; Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов.

В соответствии с принципами и целями, провозглашенными Уставом ООН и Всеобщей декларацией прав человека, люди с ограниченными возможностями любой категории могут не только осуществлять весь комплекс гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав, закрепленных в этих и других документах, но и пользоваться признанным за ними правом осуществлять их на равных условиях с другими людьми.

Среди этих документов Всеобщая декларация прав человека явилась отправным пунктом для разработки многих других документов по этой проблеме. Было обращено особое внимание на необходимость обеспечения защиты детей, в том числе и детей с ограниченными возможностями.

Генеральная Ассамблея ООН 20 ноября 1989 г. приняла Конвенцию о правах ребенка – «великую хартию вольностей для детей, мировую конституцию прав ребенка». Главная цель Конвенции – максимальная защита интересов ребенка. Ее положения сводятся к четырем важнейшим требованиям, которые должны обеспечить права детей: выживание, развитие, защита и обеспечение активного участия в жизни общества. Статья 23 посвящена детям с ограниченными возможностями, а также подтверждению права «неполноценного в умственном или физическом отношении ребенка на достойную жизнь в обществе». Пункт 3 этой статьи предусматривает приоритетное удовлетворение особых потребностей такого ребенка в области образования, профессиональной подготовки, медицинского обслуживания, восстановления здоровья, подготовки к трудовой деятельности.

Не менее значимой является Декларация о правах инвалидов, принятая Генеральной Ассамблеей ООН в 1975 г. Она провозглашает равенство гражданских и политических прав лиц с ограниченными возможностями. Кроме того, они должны пользоваться особыми правами в предоставлении им специальных услуг, которые позволили бы этим лицам достигать максимального проявления своих возможностей и ускоряли бы процесс их интеграции в общество.

Декларация ООН о правах умственно отсталых лиц (1971) направлена на коренное изменение отношения общества к этой категории населения. Этот документ провозглашает, что умственно отсталый человек имеет неотъемлемое право на признание его человеческого достоинства. Настоящее и будущее этих людей должно быть основано на соблюдении обществом тех же самых прав человека, которые принадлежат и всем людям.

Содержание основных международных документов, касающихся прав лиц с ограниченными возможностями, позволяет сделать следующие выводы.

1. Принцип равенства прав, отраженный во всех рассматриваемых документах, предоставляет лицам с ограниченными возможностями те же права, что и всем людям.

2. Лица с ограниченными возможностями являются обладателями особых прав, например право неслышащего человека пользоваться услугами переводчика во время судебного процесса.

3. Особые права лиц с ограниченными возможностями представлены не в одном, а во многих правовых документах.

Законодательная политика в Российской Федерации направлена на то, чтобы постепенно привести существующие в стране законодательные акты в соответствие с международными, поэтому в течение 1990-х гг. были приняты меры по ратификации и реализации ряда международных документов. Основным правовым актом в нашей стране является принятая в декабре 1993 г. Конституция Российской Федерации.

Принципиально важными законотворческими решениями в области защиты прав человека в Российской Федерации являются следующие.

1. Закрепление прав детей в главных сферах их жизнедеятельности в соответствии с Конвенцией ООН о правах ребенка и Заключительными замечаниями Комитета ООН по правам ребенка (Конституция РФ, Семейный кодекс РФ, постановление Правительства РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ „Об образовании“, Указ Президента РФ „О мерах по формированию доступной для инвалидов среды жизнедеятельности“, Федеральная целевая программа „Дети России“).

2. Разработка и принятие мер по улучшению здоровья населения, в том числе детей и взрослых с ограничейными возможностями здоровья (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закон РФ «О социальной защите инвалидов», Федеральная программа «Социальная поддержка инвалидов»).

3. Разработка и принятие мер, направленных на улучшение признание его человеческого достоинства. Настоящее и будущее этих людей должно быть основано на соблюдении обществом тех же самых прав человека, которые принадлежат и всем людям.

Содержание основных международных документов, касающихся прав лиц с ограниченными возможностями, позволяет сделать следующие выводы.

1. Принцип равенства прав, отраженный во всех рассматриваемых документах, предоставляет лицам с ограниченными возможностями те же права, что и всем людям.

2. Лица с ограниченными возможностями являются обладателями особых прав, например право неслышащего человека пользоваться услугами переводчика во время судебного процесса.

3. Особые права лиц с ограниченными возможностями представлены не в одном, а во многих правовых документах.

4. Разработка и принятие мер, направленных на улучшение положение наиболее уязвимой категории населения России – детей и взрослых с ограниченными возможностями здоровья и жизнедеятельности, как особой социально-демографической группы, обладающей специфическими потребностями и интересами, удовлетворение которых должно осуществляться в приоритетном порядке.

Система специального образования и службы социальной помощи руководствуются такими основными документами, как Закон РФ «О социальной защите инвалидов» (1995), Семейный кодекс Российской Федерации (1996), Закон РФ «Об образовании» (в редакции № 12 от 13.01.96), а также Закон «Об образовании лиц с ограниченными возможностями здоровья (специальном образовании)», принятый Государственной думой 18 июля 1996 г.

Закон «О социальной защите инвалидов» (1996) имеет большое значение потому, что ранее действовавшее законодательство не имело единого правового акта об инвалидах. Многочисленные правовые нормы были разбросаны по разным законодательным актам, принимались в разное время, касались разных категорий инвалидов и отличались непоследовательностью, противоречивым характером, затруднявшим их применение. Инвалидность трактовалась только как утрата трудоспособности, что означало невозможность причисления к категории инвалидов детей до 16 лет.

Лишь с выходом приказа Минздрава СССР № 1265 от 14.12.79. в нашей стране официально появился термин «дети-инвалиды», однако данный приказ не являлся правовым документом. В соответствии с новым законом вводится правовое понятие «инвалид». Это лицо, которое имеет нарушение здоровья, обусловленное: 1) заболеванием, 2) последствиями травм, 3) анатомическим дефектом. Не всякое нарушение здоровья ведет к инвалидности, а только то, которое связано со стойким расстройством функций организма и ведет к ограничению жизнедеятельности организма (а не просто трудоспособности).

Назначение инвалидности ребенку является юридическим актом и осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 117 от 4 июля 1991 г. «О порядке выдачи медицинского заключения на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет». К этой категории относятся дети, имеющие «значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем». Именно ограничение жизнедеятельности вызывает необходимость особой социальной защиты инвалидов.

Воспитанию и обучению детей-инвалидов посвящена статья 18 Закона «О социальной защите инвалидов». Согласно ей образовательные учреждения совместно с органами социальной защиты и органами здравоохранения обеспечивают дошкольное, внешкольное воспитание и образование детей-инвалидов, получение детьми-инвалидами общего среднего образования, среднего и высшего профессионального образования в соответствии с индивидуальной программой реабилитации. Государство гарантирует необходимые условия для реализации права инвалидов на образование. Общее образование осуществляется бесплатно как в общеобразовательных, так и в специальных образовательных учреждениях. Закон предусматривает создание специальных условий для пребывания детей-инвалидов в детских дошкольных образовательных учреждениях общего типа. Для детей, возможности которых не позволяют посещать такие учреждения, создаются специальные дошкольные учреждения. Если и это невозможно, специальное образование осуществляется на дому. Содержание детей-инвалидов в учреждениях системы государственного образования осуществляется за счет средств бюджета соответствующего субъекта Российской Федерации.

В законе оговариваются особые права инвалидов на труд, медицинское обслуживание и лечение, транспортное обслуживание и жилищные льготы.

Гарантированные законом права инвалидов и особые условия их реализации направлены на повышение социального статуса человека с ограниченными возможностями в структуре современного общества, на обеспечение относительно независимой жизнедеятельности.

Закон «Об образовании» закрепляет государственные гарантии на получение образования лицам с отклонениями в развитии. В частности, статья 50 пункт 10 Закона предусматривает создание для детей и подростков с отклонениями в развитии специальных (коррекционных) образовательных учреждений (классов, групп), обеспечивающих их лечение, воспитание и обучение, социальную адаптацию и интеграцию в общество. Финансирование указанных образовательных учреждений осуществляется по повышенным нормативам.

Направление детей и подростков в эти учреждения осуществляется только с согласия родителей (лиц, их заменяющих) по заключению специальных психолого-педагогической и медико-педагогической комиссий.

В России приведение прав лиц с ограниченными возможностями в соответствие с нормами международного права осуществляется на политическом, социальном, экономическом, законодательном и организационно-программном уровнях. Конституция как основной Закон государства, важнейшие федеральные законы, нормативно-правовые акты образуют то правовое пространство, в котором функционирует социальный механизм защиты и поддержки всех слоев населения.

Деятельность государственных, муниципальных специальных (коррекционных) школ и детских садов регламентируется такими документами, как «Типовое положение о специальном (коррекционном) учреждении для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии», «О специфике деятельности специальных (коррекционных) образовательных учреждений I–VIII видов».

Введение в анатомическую гастроэнтерологию и гепатологию

ищеварительная система состоит из 1) органов пищеварительной трубки, 2)больших и малых пищеварительных желез. Она начинается щелью рта и его полостью, с которой связаны большие, малые и микроскопические слюнные железы. Далее следуют глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, заканчивающаяся прямой с анальным проходом и наружным анальным отверстием. На протяжении головы, шеи, груди, живота, таза, промежности трубчатые пищеварительные органы последовательно переходят один в другой, располагаясь вдоль позвоночного столба, как своеобразной опоры. В этих органах самыми многочисленными являются железы слизистой оболочки, обладающие малыми размерами: длиной в 0,25-0,5 мм и шириной в 0,07 мм. В зависимости от органа они называются глоточными, пищеводными, желудочными, кишечными, а по строению подразделяются на альвеолярные, трубчатые и альвеолярно-трубчатые железы. Самые крупные железыпечень и поджелудочная расположены отдельно, но свои выводные протоки открывают в 12-типерстную кишку.

Филогенез.Черви, моллюски, членистоногие, человек имеют принципиальные отличия в протяженности энто и эктодермальной выстилки пищеварительной трубки, чему придается клиническое значение при объяснении нормальной и патологической функции.

Онтогенез (стадии развития).1.Закладка энтодермы и образование энтодермальной трубки. 2. Формирование двухслойной кишки. 3. Перешнуровка мезодермой энтодермальной трубки. 4. Формирование и последующая редукция желточного мешка. 5. Облитерация желточного протока с возможным образованием Меккелева дивертикула, 6. Появление висцеральных дуг и их производных в головном отделе первичной кишки. 7. Формирование stomodaeum и proctodaeum из эктодермы с образованием и последующей редукцией глоточной и анальной мембраны. 8.Трансформация пищеварительной трубки в отдельные органы.

В происхождении, развитии и строении система органов пищеварения имеет некоторые общие черты с системой органов дыхания. Обе возникают из первичной кишки, причем эпителиальный покров и железы — из энтодермы, а оболочки, сосуды и нервы — из мезодермы. Полость носа и рта развивается на основе первой и второй висцеральной дуги с участием третьей жаберной дуги. В глотке образуется перекрест дыхательных и пищеварительных путей, защищенный иммунным лимфоидным кольцом миндалин.

Для строения стенки трубчатого органа характерно присутствие оболочек – слизистой с подслизистой основой, мышечной и серозной с подсерозной основой, а у некоторых органов может присутствовать вместо серозной оболочки адвентициальная оболочка. В каждой оболочке наблюдается послойное расположение тканей.

Слизистая оболочка состоит из трех слоёв — эпителия, мышечной и собственной пластинки. В ней находится масса многоклеточных пищеварительных желез, имеющих альвеолярное, трубчатое и альвеолярно-трубчатое строение, но гораздо больше «одноклеточных железок» — в виде бокаловидных клеток.

Многослойный плоский эпителий выстилает слизистую в полости рта, глотке, пищеводе и в анальном отделе прямой кишки. Однослойный эпителий находится в желудке, тонкой и толстой кишке.

Мышечная пластинка представлена гладкими мышечными клетками.

Собственная пластинка слизистой оболочки (подслизистая основа) образована рыхлой соединительной тканью, среди которой располагаются сосудисто-капиллярные и нервно-волоконные сплетения, иммунные лимфоидные узелки. Она отделяет слизистую оболочку от мышечной пластинки.

На макроуровне в слизистой различают складки, которые в глотке и пищеводе ориентированы продольно, в желудке по трем направлениям: продольному, косому, поперечному; в тонкой и толстой кишке – по поперечному направлению. Но в каждом отделе кишечника из-за особенностей строения они называются по-разному. В тонкой кишке – это циркулярные складки, в толстой кишке – полулунные складки. В ампуле прямой кишки — поперечные складки, в анальном канале — столбы. Между складками располагаются углубления: в желудке они именуются полями, в анальном канале — пазухами. На слизистой оболочке тонкой кишки присутствуют тонкие, узкие выросты до 1,2 мм длиной — ворсинки, разделенные криптами — узкими щелями. На 1 мм ² слизистой оболочки приходится до 40 ворсинок и 100 крипт, что значительно увеличивает общую площадь оболочки. Все перечисленные структуры необходимы для полного переваривания и всасывания пищи.

Мышечная оболочка состоит из продольных и циркулярных слоев гладких мышц, а в желудке еще и косого слоя. Благодаря циркулярным мышцам возникают сфинктеры. Это глоточно-пищеводный сфинктер, пищеводно-желудочный (кардиальный), пилорический, илеоцекальный, два анальных сфинктера. Глоточно-пищеводный и наружный анальный сфинктер состоят из исчерченной мышечной ткани, остальные – из не исчерченной ткани. Мускулатура глотки и начала пищевода образована исчерченной мышечной тканью, остальные органы содержат неисчерченную мышечную ткань. Среди мышечных слоев оболочки находятся мощное нервно-клеточное сплетение и сети кровеносных и лимфатических сосудов.

Серозная или адвентициальная оболочка в основе имеет рыхлую, волокнистую соединительную ткань, которая только в серозе покрыта однослойным плоским эпителием (мезотелием). В ней содержится волоконное нервное и сосудистое капиллярное сплетение.

В строении крупных пищеварительных желез тоже прослеживаются некоторые общие закономерности, как наличие поверхностей, краев, ворот, деление на доли и части, сегменты и дольки, выделение на микроуровне структурно-функциональных единиц.

Пищеварительная система обеспечивает механическую и химическую обработку пищи, всасывание, обезвреживание переработанных веществ и синтез новых соединений печенью, выведение не переваренных остатков и вредных для организма химических соединений. При механической переработке пищи в полости рта происходит размельчение, смачивание, пропитывание слюной и набухание пищевых продуктов. Химическая обработка на всем протяжении пищеварительной трубки состоит из последовательных реакций измельченной и набухшей пищи с секретом пищеварительных желез. Под действием пищеварительных ферментов – гидролаз (протеазы, липазы, карбогидразы) происходит денатурация и деполимеризация, то есть расщепление белков, жиров и углеводов соответственно на аминокислоты; моноглицериды, глицерин и жирные кислоты; моносахариды.

Для химической обработки пищи важны не только гидролазы, но и другие составляющие секрета пищеварительных желез, обеспечивающие оптимальный уровень рН, активацию или ингибирование ферментов. В химической обработке пище участвуют не только ферменты собственных пищеварительных желез, но и аутолитические ферменты, присутствующие в самой пище и бактериальные ферменты, выделяемые микробами пищи и пищеварительных органов. Пищеварение с помощью гидролаз бактериального происхождения называют симбионтным. Аутолитическое пищеварение преобладает у новорожденных и грудничков, так как их собственные железы ещё вырабатывают недостаточное количество гидролаз.

Всасывание расщеплённой пищи происходит на всем протяжении пищеварительной трубки от полости рта до прямой кишки. Наиболее интенсивное всасывание расщепленных белков, жиров и углеводов осуществляется в тонкой кишке, благодаря ворсинкам слизистой оболочки. В них работает кровеносное и лимфатическое микрососудистое русло, через которое питательные вещества попадают в брыжеечные вены и приносящие лимфососуды, а через них в воротную вену печени и, наконец, по её внутрипеченочным ветвям и «чудесной» венозно-капиллярной сети в печеночные дольки. Печеночные клетки производят обезвреживание и синтез, отправляя переработанные продукты через «чудесную» сеть и печеночные вены в большой круг кровообращения.

Эпителиальный покров слизистой оболочки и железы пищеварительных органов обладают эндокринной функцией, вырабатывая гормоны, витамины и другие активные соединения для регуляции работы самой системы и всего организма. Эпителий слизистой и серозной оболочек способен выделять в просвет органов и полостей азотистые шлаки, что учитывается в практике при лечении ряда болезней.

се органы пищеварительной системы, за исключением полости рта и заднего прохода, развиваются из первичной или эмбриональной кишки. Оболочки её стенки возникают из зародышевой энтодермы желточного мешка и медиальной пластинки не сегментированной мезодермы: спланхно,– или висцероплевры. Из энтодермы образуется только эпителий слизистой оболочки кишки и пищеварительные железы: печень, поджелудочная железа и многочисленные малые железки слизистой - глоточные, пищеводные, желудочные и кишечные. Все остальные слои слизистой, а также подслизистая основа, мышечная и серозная оболочка с мезотелием или заменяющая её адвентициальная оболочка формируются из не сегментированной мезодермы – спланхноплевры. Первичная кишка на 4-й неделе располагается вдоль и впереди хорды в виде прямой, замкнутой на концах трубки, которую подразделяют на головную и туловищную кишку, ориентируясь на трахеобронхиальное выпячивание в её стенке – закладку органов дыхания. Из головной кишки образуется задний отдел ротовой полости и глотка. В туловищной кишке различают переднюю, среднюю и заднюю часть. Из передней части образуется пищевод, из средней части – желудок, тонкая кишка с печенью, поджелудочной железой и большая часть толстой кишки. Средняя часть туловищной кишки связана с желточным мешком через широкий желточно-кишечный проток. Из задней части возникают сигмовидная и прямая кишка. От ротовой и заднепроходной бухты первичная кишка отделяется двухслойными (экто - и энтодермальными) перепонками. Они прорываются: первая — в конце 4-й недели развития, а вторая — на 5-й неделе.

Полость рта и задний проход развиваются из эктодермы. На 3-4-й неделе появляются углубления – бухты: ротовое (стомодеум) и анальное (проктодеум). Эпителий в бухтах и эмалевые органы зубов возникают из эктодермы, а ткани зубов: дентин, цемент, пульпа, периодонт - из мезенхимы. В образовании полости рта и ее органов участвуют первая (челюстная), вторая (подъязычная) висцеральная дуга и третья жаберная дуга. Всего висцеральных дуг — две, жаберных – три, а углубления между ними – это висцеральные и жаберные карманы. Дуги и карманы расположены на боковых стенках головной части первичной кишки. Каждая висцеральная дуга содержит комплекс: скелетную закладку из эктодермы и нервного гребня, мезенхиму для развития органов полости рта и костей, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов. В ротовой полости только передний отдел возникает из эктодермальных зачатков, а задний (глубокий) развивается из энтодермы глоточной кишки. Из энтодермы формируется эпителий слизистой корня языка и слюнные железы. В результате эпителиальный покров полости рта имеет смешанное экто, - и энтодермальное происхождение. Причем, спереди он на 2/3 образуется из эктодермы, а сзади на 1/3 — из энтодермы. Таким образом, в полости рта стыкуются разнородные зачатки, что учитывается при развитии и лечении ее болезней, особенно опухолей, аномалий и пороков развития.

Взаимоотношения брюшины с развивающимися органами начинаются с образования на 3-4 неделе двух брыжеек: вентральной и дорзальной, брюшина которых охватывает первичную кишку со всех сторон и подвешивает её к передней и задней брюшной стенке. Вентральная брыжейка рано (5-6 неделя) редуцируется на большом протяжении, а дорзальная брыжейка усиленно растет.

Одновременно происходит дифференцировка самой первичной кишки на пищеварительные органы. У начала средней части кишки, благодаря появлению и росту расширения, осуществляется формирование желудка и его поворот. Остальная часть кишки нарастает в длину, образуя петлю с нисходящим восходящим изгибом (коленом). Вместе с поворотом желудка у вершины восходящего колена средней кишки возникает выпячивание будущей слепой кишки. Из остальной части восходящего колена развивается ободочная кишка: восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная и тазовая часть прямой кишки.

Начало нисходящего изгиба средней кишки постепенно образует 12-перстную кишку, а остальная часть - тощую кишку. Подвздошная кишка возникает из начала восходящего колена. На вентральной стенке 12-перстной кишки возникают два энтодермальных выпячивания закладок печени и поджелудочной железы. Они врастают между листками вентральной брыжейки.

На 7 неделе в развитии наступает важный момент, связанный с поворотом растущего желудка и кишечника вокруг вертикальной оси слева направо, а вокруг сагиттальной оси – снизу вверх. В результате желудок и дуоденум, печень и панкреас постепенно занимают свои постоянные места, а брыжейки переходят из сагиттальной плоскости во фронтальную плоскость. Из остатков вентральной брыжейки развиваются печеночные связки и малый сальник, из дорсальной брыжейки – желудочные связки, большой сальник, брыжейки тонкой и толстой кишки. На 12-13 неделе первичная кишка усиленно растет в длину, образует U-образную петлю с нисходящим тоще-подвздошным отделом и восходящим подвздошно-ободочным отделом. Желточно-кишечный проток и часть дорзальной брыжейки позади дуоденум и колон десценденс редуцируются. У начала восходящего отдела U-кишки начинается формирование цекум с аппендиксом. Восходящее колено U- петли поднимается кверху и совершает поворот, благодаря которому растущая слепая кишка оказывается под печенью, а ободочная кишка переходит в поперечное положение. После 16-ой недели наиболее интенсивно растут вместе с брыжейкой тощая и подвздошная кишка, спирально сворачиваясь в 7-8 петель. Восходящая и слепая кишка приближаются к правой подвздошной яме, а будущая сигмовидная кишка опускается в левую подвздошную яму и в ней начинается образование петель.

Клинико-анатомическая роль развития пищеварительных органов для практической медицины особенно проявляется при изменениях процессов формирования, что выражается в появлении аномалий и пороков развития. При нарушениях в развитии висцеральных дуг и карманов возникают расщепления верхней губы (cheilochisis seu labium leporinum), твердого и мягкого неба (palatum fissum seu faux lupine). В наше время старые названия заячья губа (labium leporinum) и волчья пасть (faux lupine) не применяются, т.к. унижают человеческое достоинство. От развития висцеральных дуг зависит появление такой аномалии как макро–, микростомии - большой и малой ротовой щели и такого порока как колобомы – косой щели лица, проходящей от угла рта к углу глаза. Расщепление языка, добавочный язык, адентия (редкое отсутствие зачатков зубов), изменения в строении эмали, форме, количестве и положении зубов, а также прикусе (хиатодентия, стегодентия, прогения) тоже связаны с нарушениями в развитии висцеральных дуг. Бранхиогенные кисты и свищи шеи (fistula colli congenita) возникают при нарушениях закладки и развития щитовидной железы и щито-язычного протока.

В печени и поджелудочной железе могут появляться добавочные доли, кисты. Остаток желточно-кишечного протока может превращаться в дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) или пупочно-кишечный свищ. Нарушения в поворотах первичной кишки приводят к формированию общих брыжеек, полному или частичному противоположному расположению брюшных внутренностей (situs inversus), атрезиям (заращениям) кишечной трубки и заднепроходного отверстия, стенозам и перегибам, удвоениям разных отделов тонкой и толстой кишки. Может изменяться длина и ширина кишки, что приводит к появлению в толстой кишке расширений и удлинений - мегаколон, мегадолихоколон, мегасигмы (болезнь Гиршпрунга).

Первая дуга (челюстная) своими парными верхне- и нижнечелюстными отростками ограничивает ротовую бухту с боков и спереди. Сверху от мозгового черепа в нее врастает непарный лобный отросток.

Вторая дуга (подъязычная) формирует дно полости рта, щеки и губы. В процессе развития полости рта происходит срастание парных (правых и левых) отростков висцеральных дуг с образованием неба, мышечного дна полости рта, щек, губ и прорывом рото-глоточной мембраны.

Из третьей дуги развивается носо- и ротоглотка, частично полость носа и язык, слюнные железы.

Слизистая оболочкаязыка формируется в начале 2-го месяца из 1-й, 2-й, 3-й дуги при помощи парных латеральных бугорков и находящегося между ними непарного бугорка, а также и скобы — зачатка, соединяющего по срединной линии вторую и третью дугу. Слепое отверстие языка является местом, где срастаются эктодермальные зачатки дуг. Слизистая языка образует как бы мешок, в который врастают мышцы из скелетных закладок висцеральных дуг и затылочных миотомов.

Зачатки слюнных желез появляются в течение 6-й, 7-й недели в виде гребневидных утолщений ротового эпителия. Околоушная железа развивается из эктодермы, а поднижнечелюстная и подъязычная — из энтодермы. Рост и развитие желез определяются продолжительными взаимодействиями между закладками и окружающей мезенхимой.

Формированиезубов начинается на 7-й неделе, благодаря появлению на челюстных отростках первой висцеральной дуги эпителиальных утолщений в виде зубных пластинок. Почти одновременно по наружной поверхности челюстей формируется лабио-гингивальная пластинка. После образования зубной пластинки в местах расположения молочных и постоянных зубов возникают эмалевые органы в виде перевернутых бокаловидных образований, внутри которых из мезенхимных клеток нервного гребня возникает зубной сосочек. Эпителиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность бокала, образуют эмалевый покров зуба. Из наружных клеток зубного сосочка (одонтобластов) возникает дентин. Образование эмали и дентина начинается в области вершины коронки и направляется к корню. В результате зубная коронка формируется раньше. Корень зуба не достигает своей полной длины, пока не прорежется и не встанет в антагонистическую позицию коронка.

Глотка развивается из краниального отдела первичной кишки путем превращения основной глоточной камеры зародыша в глотку растущего плода при отделении от нее глоточных (висцеральных) карманов. Первая пара висцеральных карманов дает начало барабанной полости и слуховой трубе. Вторая пара — надминдаликовой ямке и глоточной миндалине, третья и четвертая пара – паращитовидной и вилочковой железе. Из дна глоточной камеры возникает зачаток щитовидной железы.

Пищевод развивается из переднего отдела туловищной части первичной кишки. При этом ниже 5-х жаберных карманов и на уровне вентрального выпячивания зачатка трахеи первичная кишка резко сужается, и это место соответствует концу глотки и началу пищевода. Исходная энтодермальная выстилка первичной кишки образует в пищеводе эпителиальный покров слизистой и сопутствующих ей желез. Соединительная и мышечная ткани возникают из мезенхимы, которая слоями окружает эпителиальную трубку.

Первичная кишка эмбриона ниже формирующейся диафрагмы имеет вентральную и дорсальную брыжейки, благодаря которым крепится к передней и задней стенкам целома. Брыжейки возникают из спланхноплевры. Кроме того, в средней части кишка с вентральной стороны еще связана с желточным мешком стебельком (внутри с протоком). В последующем происходит облитерация протока и рассасывание стебелька, но при нарушениях развития из желточного хода могут возникнуть пупочный кишечный свищ или Меккелев дивертикул.

Желудок появляется на 4-й неделе в виде заметного расширения в переднем отделе туловищной части первичной кишки. Оно на втором месяце становится больше по размерам и приобретает веретенообразную форму.

Одновременно с ростом в длину и ширину начинается смещение желудка и кишки из сагиттальной плоскости во фронтальную плоскость с поворотом вокруг длинной оси. Из-за усиленного роста задней части желудок становится ретортообразным, по его вентральному краю появляется малая кривизна, по дорсальному краю — большая кривизна. При этом начинается вращение желудка вправо и опускание его. В результате его левая поверхность превращается в переднюю, а вентральная брыжейка — в будущий малый сальник. Правая поверхность желудка переходит в заднюю поверхность, а дорсальная брыжейка участвует в формировании большого сальника. Поворот желудка сказывается на пищеводе некоторым скручиванием конечного отдела вправо.

Средний и задний отделы первичной кишки растут в длину, образуя U-образную кишечную петлю с нисходящим и восходящим коленом. Из нее на втором месяце начинают свое формирование тонкая и толстая кишка. Изгиб U-образной первичной петли кишки еще связан стебельком с желточным мешком. Вместе с ростом в длину на 2-3 месяцах развития начинается поворот кишечного тракта по часовой стрелке на 180°. Одновременно с поворотом начало восходящей петли формирует небольшое выпячивание — будущие слепая и ободочная кишка. Начало нисходящей петли превращается в 12-перстную кишку, из энтодермы которой в виде парных выростов, врастающих между листками дорсальной брыжейки, образуются печень и поджелудочная железа. Для формирования тощей и подвздошной кишки характерным является быстрый рост кишки в длину и свертывание петель в спираль.

В конце плодного периода происходит еще один поворот кишечной петли вправо, но теперь уже только на 90 ^о. В результате последнего поворота ободочная кишка занимает свойственное ей положение в виде рамки, окаймляющей петли тонкой кишки. Между отделами толстой кишки намечаются переходные изгибы. С изменением положения тонкой и толстой кишки связаны преобразования дорсальной брыжейки. Из сагиттального положения она переходит в поперечное, что соответствует топографии поперечно-ободочной кишки и её брыжейки. Место прикрепления брыжейки тонкой кишки опускается. Полость позади желудка превращается в сальниковую сумку.

отовая полость по линии сомкнутых зубов или десен делится на преддверие и собственную полость. К преддверию относятся ротовая щель, губы, щеки. На задней границе преддверия находятся зубы и десны. Преддверие сообщается с полостью через ротовую щель при открытом рте; через межзубные промежутки и позади молярное пространство постоянно. Через зев полость рта переходит в глотку.

Индивидуальнаяформа и величина губ (от греческого слова хелион) характеризуется следующей классификацией:

· большие, увеличенные губы – макрохелия;

· маленькие губы – микрохелия;

· выпяченные, выступающие кпереди – прохелия;

· прямые – ортохелия;

· запавшие, втянутые во внутрь – опистохелия.

Послойное и общее строение губ

· Кожа тонкая, нежная с богатым содержанием потовых и сальных желез, кровеносных и лимфатических сосудов.

· Подкожная жировая клетчатка (мало), индивидуальная выраженность ее вместе с мышцами определяет форму и величину губ, их подвижность.

· Круговая мышца рта вместе с конечными частями мимических мышц смеха, поднимающих и опускающих губы и угол рта — все мышечные волокна вплетаются в кожу губ, образуя по углам рта мощный мышечный узел.

· Слизистая оболочка, в которой выделяют промежуточную зону (красная кайма) с многослойным плоским ороговевающим эпителием без потовых желез и редкими сальными железами, но с большим количеством кровеносных сосудов.

· Уздечки губ: срединная уздечка и боковые – это индивидуально выраженные складки слизистой оболочки (короткие, средние, длинные), расположенные в преддверии рта между резцовыми участками слизистой оболочки губ и деснами.

· Спайки губ находятся в углах рта.

На верхней губе располагается желобок (фильтрум), который делит её на срединную часть и две боковые части. В красной кайме верхней губы центральное положение занимает бугорок, особенно хорошо выраженный у детей и женщин. На слизистой части приподнятой губы хорошо заметны уздечки. Губы отделены от щек и подбородка складками и бороздами, которые углубляются с возрастом. Новорожденные и грудные дети на губах имеют очень тонкую слизистую оболочку с хорошо выраженным бугорком и уздечками.

Кровоснабжение губ и щек осуществляется одноименными ветвями лицевой артерии и вены. Лимфатический отток осуществляется в околоушные и подбородочные, поднижнечелюстные узлы.

Кожа и слизистая губ и щек иннервируются тройничным нервом (верхней и нижней челюстными ветвями). Мимические мышцы — лицевым нервом (скуловыми и щечными ветвями).

Щеки располагаются между носогубными складками спереди, передними краями жевательных мышц сзади, нижним краем скуловой кости сверху, основанием тела нижней челюсти снизу.

Послойное строение щеки

· Кожа толстая, имеет достаточно много потовых и сальных желез.

· Подкожная клетчатка хорошо развита, кзади ее слой увеличивается и формирует жировое тело, височный отросток которого проникает под одноименную мышцу, связывая жировое тело с глубоким височным клетчаточным пространством.

· Щечная мышца (мимическая) вместе с мышцами, направляющимися к губам и углу рта (мышцы, поднимающие, опускающие губы и угол рта, мышца смеха, скуловая).

· Слизистая оболочка щеки имеет подвижные складки. На уровне 2-го верхнего моляра располагается слюнной сосочек. В нем открывается проток околоушной железы.

Десна — слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные участки челюстей сверху (в области альвеол), с вестибулярной (передней) и оральной (задней) поверхности полости рта. В связи с этим различают следующие части десны.

· Прикрепленная (фиксированная) часть плотно срастается по вестибулярной и оральной поверхности с надкостницей челюстей.

· Свободная часть лежит по альвеолярному краю челюстей. В ней выделяют десневую борозду (между десневым краем и зубом). С возрастом она углубляется, превращаясь в десневой карман. В межзубном промежутке находятся десневые сосочки, подразделяющиеся на вестибулярные и оральные сосочки, соединенные между собой межсосочковыми связками.

У грудничков и 2-5-летних детей по мере появления зубов слизистая свободной части десны приподнимается, и возникают зубные бугорки, отделенные поперечными бороздками десны. Новорожденные и грудные дети до прорезывания зубов имеют на свободной части десны глубокую борозду, ограниченную вестибулярным и оральным краями в виде валиков. На уровне будущих резцов и клыков десневые края выглядят как высокие складки слизистой, и между ними десневая борозда углубляется – это необходимые анатомические приспособления для сосания. Этому же служат хорошо развитые мышцы губ и углов рта, жировое тело щеки, узкий и толстый язык с мощными мышцами. С возрастом, и особенно при потере зубов, десна и альвеолярные участки челюстей атрофируются и уменьшаются в размерах.

В полости преддверия рта по месту перехода слизистой с губ, щек на прикрепленную часть десен выделяют:

· верхний и нижний своды;

· по срединной линии между губами и деснами в межзубном промежутке медиальных резцов — верхнюю (более крупную) и нижнюю уздечки губ;

· на уровне клыков могут возникать боковые уздечки губ;

· верхний сосочек (papilla parotideus) на уровне 2-го верхнего моляра;

· в преддверие открываются, кроме околоушной слюнной железы, и более мелкие слюнные железки — губные и щечные.

У детей преддверие мелкое, уздечки и складки слизистой оболочки делят его на части.

Собственная полость рта – границы (стенки):

· верхняя граница — твердое небо и начало мягкого неба;

· нижняя граница — язык и мышцы дна полости рта (надподъязычные);

· передняя — зубы в зубных рядах и десны;

· задняя — свисающая часть мягкого неба;

· сообщения полости рта: спереди и сбоку через ротовую щель, межзубные и позадимолярные промежутки — с преддверием рта; сзади — через зев с глоткой.

Твердое небо имеет костную основу(костное небо) в виде небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, соединенных продольным и поперечным небными швами (окончательное окостенение к 35-45 годам). Костную основу покрывает слизистая оболочка, на которой образуется рельеф в виде поперечных борозд, валиков, сосочков и ямочек, а по продольному шву – в виде слабо заметного продольного валика.

В костном небе различают отверстия:

· спереди — непарное резцовое отверстие, переходящее в резцовый канал для носонебные нервов;

· сзади — парные большое и малое небные отверстия, переходящие в небные каналы для одноименных сосудов и нервов.

Твердое небо имеет вогнутую ротовую и плоскую носовую поверхность. Оральная поверхность неба формирует свод полости рта, который при долихокефалии, узком и высоком лице, имеет выпуклую форму (высокий свод), а при брахикефалии и широком лице — плоскую форму. По середине заднего края свода располагается задняя носовая ость. Слизистая оболочка твердого неба имеет на переднем конце резцовый сосочек, в передней трети — поперечные складки (3-4), которые с возрастом сглаживаются или вовсе исчезают, на заднем конце — плоские небные ямочки, расположенные на границе с мягким небом.

Кровоснабжение твердого неба осуществляется большой и малой небными артериями из нисходящей небной, резцовой — из задней артерии перегородки носа; отток крови — через большую небную вену — в крыловидное венозное сплетение, через резцовую вену — в вены носовой полости.

Отток лимфы происходит по приносящим лимфатическим сосудам небных дужек в лимфатические узлы глотки (боковые) и глубокие верхние шейные узлы.

Иннервация идет за счет второй ветви тройничного нерва и парасимпатических узловых крыловидно-небных веточек при помощи носонебных и большого небного нервов. Симпатические нервы приходят из первого шейного узла по сосудам.

Мягкое небо образует верхнюю и заднюю стенку полости рта и состоит:

· из непарного язычка, занимающего срединное положение и свисающего вниз в глотку;

· из небной занавески, натянутой между язычком и дужками;

· из парных небных дужек (правой и левой), расположенных по бокам и книзу от язычка.

В основе мягкого неба находится небный апоневроз с мышцами, которые со всех сторон окружены слизистой оболочкой с подслизистой основой и массой слизистых желез.

Небные дужки выглядят как крупные складки слизистой оболочки на переходе в глотку и язык.

· Передняя небная дужка, внутри которой находится небно-язычная мышца. Она начинается от поперечной мышца языка, проходит в дужке, утолщаясь и расширяясь в верхнем отделе, а в заднем и нижнем делится на передний и задний пучки, лежащие по краям мышцы, поднимающей небо.

· Задняя дужка, внутри которой лежит треугольная небно-глоточная мышца, начинающаяся от задней стенки глотки (подслизистой основы), заднего края и внутренней поверхности щитовидного хряща. Мышца у брахикефалов длинная (35-40 мм), у долихокефалов — короткая (20-35 мм). По заднему краю она делится на передний и задний слой. Передний слой формирует наружный и внутренний пучки. Большое значение имеет задний слой, мышечные пучки (3-5) которого идут не только к мягкому небу, но и к слуховой трубе, к крыловидному отростку, к задней носовой ости.

· Дужкинередко называют по мышцам внутри них заложенным.

Между небными дужками находится миндаликовая ямка с глубокой нижней (глоточной) частью, которую называют миндаликовой пазухой. В ней лежит небная миндалина; сверху от нее располагается неглубокая надминдаликовая ямка.

Небный язычок занимает срединное положение в мягком небе. Он имеет треугольную форму с основанием, связанным с небным апоневрозом, а его узкая свободная часть направлена к глотке. Внутри язычка находится одноименная мышца, непарная, начинающаяся от задней носовой ости и слизистой оболочки мягкого неба. Она поднимает и укорачивает язычок.

Небные занавески (правая и левая) располагаются между язычком и дужками и внутри себя содержат мышцу, напрягающую небную занавеску и мышцу, поднимающую небную занавеску.

Напряжитель начинается:

· передним пучком от ладьевидной ямки и внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости;

· средним пучком — от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы, от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости;

· задним пучком — от угловой ости большого крыла.

Три мышечных пучка лежат веерообразно в виде тонкой треугольной пластины, которая на уровне крючка крыловидного отростка формирует сухожилие, перекидывающееся через крючок (синовиальная сумка). Наружная часть сухожилия вплетается в щечно-глоточную фасцию и прикрепляется сзади к альвеолярному отростку верхней челюсти. Более толстое внутреннее сухожилие веером переходит в небный апоневроз. Напряжитель небной занавески у своего начала плотно соприкасается по медиальной стороне с внутренней крыловидной мышцей (74%), редко (26%) между ними находится слой клетчатки. Мышца - напряжитель растягивает мягкое небо и расширяет просвет слуховой трубы в перепончатой и хрящевой части.

Мышца, поднимающая небную занавеску, начинается от нижней поверхности каменистой части височной кости одним пучком, а другим от хрящей слуховой трубы. В мягком небе мышца заканчивается передним, средним и задним пучками. Из них более развит средний, который соединяется с таким же пучком противоположной стороны. Мышца окружена клетчаткой, которая сообщает подвисочную клетчатку с небной и глоточной клетчаткой. Мышца, поднимающая мягкое небо при сокращении разделяет полость носа и носоглотку, суживает глоточное отверстие слуховой трубы.

Твердое и мягкое небо новорожденных и грудных детей – плоское и короткое, складчатость рельефа не выражена. Небная занавеска не достигает задней стенки глотки, а язычок касается надгортанника.

Зев(фауцесс) — большое отверстие, сообщающее полость рта и глотку, и ограниченное:

· сверху — небными занавесками и язычком;

· по бокам — небными дужками;

· снизу — верхней поверхностью корня языка.

Форма и величина зева изменяется при сокращении мышц языка и мягкого неба, при увеличении небных миндалин. На уровне зева в стенках ротовой полости залегают небные, трубные, глоточная, язычная миндалины, образующие лимфоидное кольцо глотки. Располагаясь в перекресте дыхательных и пищеварительных путей, миндалины кольца осуществляют иммунную защиту организма и входят в состав периферических иммунных органов.

Кровоснабжение мягкого неба осуществляется большими и малыми небными артериями и ветвями носовых артерий; отток крови направляется в крыловидное венозное сплетение и вены глотки.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в окологлоточные и заглоточные, а также в верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

Малые небные нервы иннервируют в мягком небе все мышцы, кроме напряжителя. Он снабжается из нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Дно или нижняя стенка полости рта с ее мышечной основой называется диафрагмой рта и состоит из двух парных мышц.

· Правой и левойчелюстно-подъязычной мышцы трапециевидной формы, которая начинается асимметрично от внутренней поверхности тела нижней челюсти по одноименной линии. Между правой и левой мышцей образуется сухожильный шов. Он проходит от подбородка к подъязычной кости. Варианты строения - при длинной базилярной дуге нижней челюсти — мышца узкая, длинная и наоборот - широкая и короткая при короткой дуге. Между мышечными волокнами существуют щели, заполненные клетчаткой, которая сообщается с подъязычным пространством в области корня языка.

· Из правой и левойподбородочно-подъязычной мышцы треугольной формы, которая начинается от подбородочной ости и прикрепляется к телу подъязычной кости; варианты - при узкой и длинной челюсти — мышца узкая и длинная и, наоборот, при короткой и широкой челюсти – короткая и широкая.

Обе мышцы входят в группу надподъязычных мышц и действуют на челюсть, опуская её при фиксированной подъязычной кости. Если фиксируется челюсть, то мышцы поднимают подъязычную кость.

Диафрагма со стороны полости рта покрыта слизистой оболочкой, образующей следующие складки:

· уздечку языка — вертикальную складку, занимающую срединное положение между нижней поверхностью языка в области его верхушки и дном полости рта;

· подъязычные складки (валики), находящиеся параллельно и кзади от уздечки языка вдоль возвышений слизистой над подъязычными слюнными железами, заканчивающиеся подъязычными слюнными сосочками.

На внутренних концах подъязычных валиков образуются подъязычные сосочки, на которых открываются протоки поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. Кпереди от сосочков открываются протоки мелких резцовых слюнных железок.

Под слизистой оболочкой дна полости рта располагается хорошо выраженная подслизистая основа, поэтому слизистая оболочка подвижна, легко собирается в складки, а под ней находится клетчатка.

Клетчаточные пространства в области дна полости рта

· Боковые пространства находятся в области подъязычных слюнных желез.

· Внутренний межмышечный промежуток — это пространство между правой и левой подбородочно-язычными мышцами.

· Парные наружные межмышечные промежутки лежат между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами.

· Непарный нижний межмышечный промежуток — между челюстно-подъязычной мышцей и передним брюшком двубрюшной мышцы.

· Парные поднижнечелюстные пространства локализуются в области тела нижней челюсти под челюстно-подъязычной линией, окружая поднижнечелюстные слюнные железы, их сосуды, нервы, лимфатические узлы. По ходу протоков желез они сообщаются с боковыми клетчаточными пространствами.

Кровоснабжение дна полости рта происходит язычными, лицевыми артериями и венами, ветвями верхних щитовидных сосудов. Приносящие лимфатические сосуды впадают в подбородочные и глубокие шейные узлы.

Иннервация слизистой дна полости рта осуществляется из нижней челюстной ветви тройничного нерва многочисленными веточками язычного нерва, а мышц — челюстно-подъязычными и подъязычными ветвями тройничного нерва (V пары)

Контрольное задание для проверки практической ориентировки в полости рта

Cavitas oris –полость рта

На препаратах найти и показать!

Vestibulum oris – преддверие полости рта.

Fornix vestibuli superior et inferior – Свод преддверия: верхний и нижний.

Cavitas oris propria – собственно полость рта.

Diaphragma oris – диафрагма рта.

Palatum durum et raphe palatine, - нёбо твёрдое и шов нёба.

Palatum mollis - velum palatinus, uvula palatine, arcus palatoglossus, arcus palatopharyngeus, fossa tonsillaris, tonsilla palatine – Мягкое нёбо, небная занавеска, нёбный язычок, нёбно-язычная дужка, нёбно-глоточная дужка, миндаликовая ямка, нёбная миндалина.

Rima oris – ротовая щель. Fauces – зев.

Labium superius et labium inferius – губа верхняя и губа нижняя. Filtrum labialis – губной желобок.

Frenulum labii superioris et Frenulum labii inferioris – уздечка верхней губы и уздечка нижней губы.

Comissura labiorum – спайка губ.

Gingiva – pars fixa (alveolaris) et pars libera (marginalis) – Десна - фиксированная (альвеолярная) часть и свободная (краевая) часть.

Margo gingivalis, sulcus gingivalis, - Десневой край, десневая борозда.

Pappilae gingivalis (interdentalis) – pappilae vestibularae - pappilae oralae – Сосочки десневые – сосочки преддверные – сосочки ротовые.

Buccae, corpus adiposum buccae, papilla parotidea — Щёки, жировое тело щёк, сосочек околоушной слюнной железы.

Зубы являются органами жевательно-речевого аппарата человека и состоят из передних — резцов и клыков, задних — малых и больших коренных зубов.

В каждый зубной орган, кроме зуба, входят костная альвеола с прилегающей частью челюсти; связочный аппарат, удерживающий зуб в альвеоле (периодонт), расположенная рядом часть десны, сосуды и нервы.

В каждом зубе выделяют:

· коронку, в которой дентин покрыт эмалью;

· анатомическую шейку с эмалево-дентинной границей;

· клиническую шейку по месту прикрепления десны;

· корень с верхушкой и апикальным отверстием, в корне дентин покрыт цементом;

· полость — коронковую часть, переходящую в канал корня, который заканчивается верхушечным (апикальным) отверстием.

· В коронковой части полости зуба различают свод, дно, стенки. Она заполнена зубной мякотью (коронковой пульпой), состоящей из рыхлой соединительной ткани с обилием сосудов и нервов.

· Канал корня обладает внутренним и наружным(верхушечным)отверстиями,содержит корневую пульпу.

Ткани зуба

Основная ткань — дентин, видоизмененная костная ткань, располагается в три слоя — наружный или плащевой, промежуточный (переходный) и внутренний или околопульпарный. Дентин пронизан сетью микротрубочек диаметром в 1-4 мкм, которые заполнены плазматическими отростками дентинобластов. Дентинные канальцы (до 75000 на 1 мм ² площади, больше всего в резцах, меньше в молярах) служат для обменных процессов.

Одонтобласты(дентинобласты) лежат на внутренней поверхности полости зуба, их отростки распространяются в наружном слое радиально, а во внутреннем – тангенциально. По последним данным участвуют в восприятии боли. Между отростками располагается межуточное вещество, насыщенное минеральными солями: кристаллами гидроксиапатита, фосфатами и карбонатами кальция.

Эмаль — это не ткань, а прежде всего, тонкие удлиненные (3-6 мм), волнообразно примыкающие друг к другу эмалевые призмы. Между ними находится склеивающая часть в виде межпризменного вещества (минеральных солей до 97%). Сверху эмаль покрыта оболочкой – кутикулой, эпителий которой производит призмы и межпризменное вещество.

Корень зуба снаружи имеет цемент. Его клетки – цементоциты лежат в нижней стенке коронки, между начинающими из нее корнями и у их верхушек. Остальная часть корня занята коллагеновыми волокнами и основным межуточным веществом из солей извести.

Периодонт — соединительно-тканная оболочка зуба, включающая зубодесневые, зубоальвеолярные и межзубные фиброзные волокна. Поддерживающий аппарат зуба — это челюстная альвеола, зубоальвеолярная щель с волокнами периодонта, цемент, десна.

Парадонт — комплекс тканей и органов, включающий составные части периодонта, зубы, альвеолярные участки челюстей, десны, сосуды и нервы их снабжающие.

Поверхности зубов выделяют в зависимости от того, к какой части полости рта или ее органов они обращены: вестибулярная и оральная поверхность, контактные — медиальная и дистальнаяповехности и поверхность смыкания (окклюзии). Так, вестибулярную поверхность делят на губную и щечную поверхность, оральную – на язычную для нижних зубов, небную поверхность для верхних зубов. Каждая поверхность обладает своим рельефом и распространяется на все части зуба от коронки до корня. Поверхности переходят одна в другую, образуя края: медиальный, дистальный, вестибулярный, оральный.

Вестибулярная поверхность отличается валикообразным рельефом, кривизна которого уменьшается в медиодистальном направлении. Продольные валики различной длины, ширины и кривизны характеризуют рельеф этой поверхности.

Оральная поверхность имеет более плоский рельеф с небольшими бугорками, а у резцов даже вогнутый. По краям она ограничена гребнями – медиальным и дистальным.

Контактные поверхности (медиальная и дистальная) обращены в промежутки между зубами. На них в области верхней трети коронок присутствуют небольшие площадки соприкосновения, которые называют контактными фасетками.

Самый сложный рельеф несет поверхность смыкания зубов антагонистов (окклюзионная), которая у передних зубов представлена зубчатым режущим краем. Рельеф этой поверхности на задних зубах сложен и состоит из вестибулярных и оральных бугорков (кусписов) с острыми краями; бороздок, щелей и ямок между ними. На передних зубах он представлен короткими, узкими зубцами и пологими, неглубокими бороздками между ними.

Коронка зуба условно подразделяется на 3 части:

· по вертикальной оси: окклюзальная, медианная (срединная) часть, цервикальная;

· по фронтальной оси: медиальная часть, средняя, дистальная;

· по сагиттальной оси: вестибулярная часть, средняя, язычная.

Коронки передних и задних зубов сильно отличаются по форме: у резцов они прямоугольные, трапециевидные или овоидные, у клыков – копьевидные, у премоляров – ромбические и квадратные, у моляров – кубические и прямоугольные.

Корень зуба также делится на 3 части:

· по вертикальной оси — цервикальная часть, средняя, верхушечная;

· по фронтальной оси — медиальная часть, средняя, дистальная;

· по сагиттальной оси — вестибулярная, средняя, язычная часть.

Задние зубы (малые и большие коренные) несут по 2-3 корня. Премоляры с двумя корнями получают следующие названия корней: вестибулярный и оральный, а в коренных зубах с тремя корнями выделяют оральный и два вестибулярных корня: медиальный и дистальный. Все корни различаются по форме, размерам, углам отхождения и количеству каналов.