Переломы костей заднего отдела стопы

Эти повреждения представлены переломами таранной и пя­точной костей, которые из множества костных образований сто­пы играют наиболее важную роль в обеспечении ее опорной функции. Пластичность и легкость походки во многом определя­ются правильной анатомической архитектурой заднего отдела стопы. Любое нарушение анатомической целости таранной и пя­точной костей, связок, взаимоотношений между суставными по­верхностями этих близлежащих костей приводит к полной или частичной утрате статико-динамической функции стопы.

Переломы таранной кости составляют 0,5% от всех перело­мов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеха­ники стопы суставов — голеностопного, таранно-пя1 очного и таранно-ладьевидного.

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы.

Клиника. Значительный отек стопы и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения костей. При свежем переломе, пока не развился отек мягких тканей, можно пропальпировать смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезнен­ны, особенно при тыльном сгибании стопы, когда дистальный суставной конец большеберцовой кости начинает давить на та­ранную кость. Резкая болезненность может возникнуть при раз­гибании большого пальца, что объясняется натяжением сухожи­лия его разгибателя и давлением на таранную кость.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследова­ние таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции. При подо­зрении на множественные переломы костей стопы и голени необ­ходима тщательная рентгенография нижней конечности — не ме­нее 5 рентгенограмм: снимки костей голени в задней и боковой проекциях, профильный снимок всех костей стопы, снимок пяточ­ной кости в аксиальной проекции и фасный снимок переднего отдела стопы.

Лечение. При переломах таранной кости без смещения от­ломков лечение сводится к иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа сапожка, в подошвенную часть которого вгипсовывают специальный металлический супинатор. Продолжительность иммобилизации 6 нед.

Лечение переломов шейки таранной кости со смещением от­ломков начинают с попытки ручной репозиции. Накладывают циркулярную гипсовую повязку типа сапож­ка с хорошо отмоделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6—7 нед. стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок фиксации 3,5—4 мес. Следует максимально долго (до 5 мес.) избегать полной нагрузки на стопу.

Не все переломы таранной кости можно вправить консерватив­ными методами. Не добившись после одной-двух попыток закры­той репозиции сопоставления отломков, при отсутствии поверх­ностных или трофических нарушений кожных покровов в области стопы производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами Киршнера.

В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще прибегают к компрессионно-дистракци-онному остеосинтезу.

Переломы пяточной кости.По данным литературы, закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1—2,9% от всех повреж­дений костей скелета. В клинической практике наибольшее распростра­нение получила классификация, предложенная В. А. Яралов-Яралянцем (1969):

I степень—легкая—переломы без смешения отломков и без повреждения суставов;

1I степень—средняя — переломы с незначительным смещением отломков без повреждения или с незначительным повреждением подтаранного сустава;

III степень — тяжелая — переломы со значительным смещением отломков
и повреждением подтаранного сустава.

Основной причиной переломов пяточной кости является паде­ние с высоты на ноги (83%), в остальных случаях переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. Согласно данным И. В. Фишкина (1986), превалируют (81,1%) односторонние повреждения. Множественные повреждения, по материалам автора, составили 13,6%. При политравме перело­мам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы ло­дыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника.

Клиника. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обраща­ют на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие харак­терных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

Рентгенодиагностика. Для распознавания типа перело­ма, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

Лечение. В основу лечения переломов пяточной кости дол­жен быть положен принцип строго индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечи­вает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях они позволяют добиться вполне благоприятных исходов.

Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости, по дан­ным литературы, достигают 80,5%, причем многие из этих больных при освидетельствовании во ВТЭК признаются инва­лидами.

Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику закрытого чрескостного остеосинтеза, позволяющего точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности, а также решать некоторые другие задачи, которые при лечении больных традиционными методами остаются, как правило, без внимания.

Применение чрескостного остеосинтеза при лечении перело­мов пяточной кости имеет специфику, которая, однако, не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных реко­мендаций относительно особенностей техники операции при раз­личных типах переломов. И. В. Фишкин (1986) установил, что существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения «репонирующих» спиц, характерные направления и последовательность репонируюших усилий, создаваемых ап­паратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппара­те собственной конструкции, который в отличие от большин­ства применяемых аппаратов наружной фиксации не препят­ствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах.

Аппарат накладывают под наркозом. После обработки опера­ционного поля размечают точки введения спиц, ориентируясь на боковую рентгенограмму, выполненную с координатной сеткой. Через отломки бугра пяточной кости обычно проводят одну-три репонирующие спицы, через передний отдел пяточной кости — одну-две базовые спицы и через клиновидные кости предплюсны или основания плюсневых костей — пару перекрещенных спиц. Репозиция отломков в аппарате осуществляется в три этапа. Перемещением верхней скобы вдоль резьбовых штанг произ­водят расколачивание отломков и ликвидируют укорочение пя­точной кости (первый этап). Затем увеличивают угол между скобами, тем самым восстанавливается величина угла Белера и высота пяточной кости (второй этап). После конт­рольной рентгенографии и дополнительной коррекции располо­жения отломков (компрессии, дистракции, изменения угла между скобами, проведения дополнительных спиц) аппарат стабили­зируют (третий этап). Скальпелем надсекают натянувшуюся в области спиц кожу, при возникновении зияющих ран на­кладывают швы. При внутрисуставных переломах наложение аппарата завершают пункцией подтаранного сустава с эвакуа­цией содержимого гематомы и промыванием новокаином су­ставной полости.

У многих хирургов возникают трудности при определениитактики лечения сочетанных переломов пяточной кости и по­звоночника. Г. П. Салдун и Л. И. Жеребцов (1979) выделяют четыре варианта сочетанных переломов позвоночника и пяточ­ной кости, что помогает осуществлять дифференцированный подход к лечению.

1.Переломы пяточной кости и позвоночника, не требующие
оперативного лечения (краевые переломы тел позвонков, перело­мы позвонков с компрессией до '/з первоначальной высоты, перелом пяточной кости без изменения и с незначительным из-
менением— до 20° угла Белера). В этих случаях показано функ­циональное лечение перелома позвоночника и лечение перелома пяточной кости гипсовой повязкой (с репозицией или без нее) по
обычной методике.

2.Переломы позвоночника, требующие оперативного лече­ния (компрессия тел позвонков более '/з ^их высоты, осколь-
чатые, проникающие переломы и др.), в сочетании с переломами пяточной кости, не требующими репозиции. Производят опера­цию на позвоночнике через 1,5—2 нед после поступления больно­го— задний спондилодез двумя кортикальными аутотрансплантатами и пластиной ЦИТО.Одновременно проводят лечение
переломов пяточной кости гипсовой повязкой по обычной мето­дике.

3.Переломы позвоночника, нетребующие оперативного ле­чения, в сочетании с переломами пяточной кости, при которых
консервативное лечение заведомо даст неудовлетворительный результат уменьшение угла Белера более чем до 20^е, оскольчатые переломы и др.). Проводят функциональное лечение позво­ночника, а на пяточной кости путем костнопластической опера­ции или лечения аппаратами наружной чрескостной фиксациидобиваются восстановления конгруэнтности суставных поверх­ностей.

4.Переломы, требующие оперативного лечения повреждений и позвоночника, и пяточной кости. При таком варианте сначала производят операцию на поврежденном сегменте позвоночника,
а спустя 3—4 нед. — на пяточной кости. Это дает возможность не упустить наиболее благоприятных сроков оперативного вмеша­тельства для каждого поврежденного сегмента. При двусторон-­
них переломах пяточных костей последовательность оператив­ных вмешательств иная: вначале выполняют операции на пятках и уже затем — на позвоночнике.