Тромбоцитопатии

Принято считать, что нормальный гемостаз достигается за счет кооперации и взаимодействия двух самостоятельных систем свертывания крови: плазменной, состоящей из прокоагулянтных белков и клеточной, представленной тромбоцитами. Нарушения клеточного звена гемостаза - тромбоцитопатии могут быть врожденными или приобретенными в результате воздействия лекарственных средств, или вследствие системного заболевания.

Врожденные тромбоцитопатии. Наиболее распространенным наследственным гемофилическим состоянием является болезнь Виллебранда. Эта патология обусловлена дефицитом или качественной аномалией плазменного белкового комплекса (VIII фактор свертывания крови + фактор Виллебранда (ФВ)), обеспечивающего адгезию тромбоцитов с коллагеном и другими белками внеклеточного матрикса, обнажающегося при повреждении эндотелия сосудов. В результате снижается способность тромбоцитов к агрегации и, таким образом, блокируется этот начальный механизм свертывания крови. Заболевание характеризуется склонностью к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивостью слизистых оболочек, усилением меноррагии. Предрасположенность к кровотечениям может возрастать при приеме аспирина или других НПВС. Спонтанные гемартрозы (кровоизлияния в суставы) и кровотечения из мягких тканей нехарактерны, однако риск их возникновения высок при выполнении хирургических и стоматологических вмешательств.

Лечение болезни Виллебранда сводится к внутривенному введению свежезамороженной донорской плазмы, содержащей ФВ или его коммерческого препарата. В ряде случаев эффективен десмопрессин, мобилизирующий эндогенный ФВ из эндотелиального депо.

Другая группа врожденных тромбоцитопатий представлена разными заболеваниями, объединенными одним и тем же нарушением – дефектом тромбоцитарных гранул, что сопровождается ухудшением высвобождения из них проагрегантных факторов – АДФ и др. В результате формируется геморрагический диатез, легко провоцируемый хирургическими и стоматологическими процедурами.

Лечение этих нарушений неспецифично и заключается в периливании тромбоцитарной массы. В качестве профилактической меры используют десмопрессин.

Приобретенные тромбоцитопатии наиболее часто развиваются при применении аспирина и других НПВС. Аспирин необратимо связывает и инактивирует циклооксигеназу – основной фермент, обеспечивающий биосинтез простагландинов в тромбоцитах. В результате тромбоциты теряют способность к секреции гранул, содержащих проагрегантные факторы: АДФ, кальций, серотонин на весь свой пятидневный цикл циркуляции в крови. По этой причине хирургические вмешательства и другие инвазивные процедуры следует отложить на 5 дней после отмены препарата. Другие НПВС ингибируют циклооксигеназу обратимо и функция тромбоцитов нормализуется в пределах 24 часов. При ряде миелопролиферативных и миелодиспластических процессов: остром лейкозе, апластической анемии и др., при которых страдает весь гемопоэз, возникают качественные дефекты тромбоцитов. Такие тромбоциты функционально несостоятельны и у больных формируется геморрагический синдром.

Принципы терапии приобретенных тромбоцитопатий заключаются в устранении причин патологии: лечении основного заболевания, отмене НПВС; введении проагрегантов: растворов АДФ, инфекундина, месбранола, прокоагулянтов и/или фибринолитиков – аминокапроновой, парааминобензойной кислот.

К нарушению гемостаза приводят также тромбоцитопении. Формально тромбоцитопения считается при содержании тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл. Однако еще при 50 тыс./мкл гемостаз удовлетворителен и только при 20 тыс./мкл и менее возникают спонтанные кровотечения. Различают тромбоцитопению распределения и разведения, продуктивную тромбоцитопению итромбоцитопению потребления.

Тромбоцитопения разведения развивается при возмещении массивной кровопотери (2 и более литра) солевыми растворами, плазмой, кровезаменителями, эритроцитарной массой.

Тромбоцитопения распределения развивается при спленомегалии, когда селезеночный пул тромбоцитов может увеличиться до 90%, против 30% в норме.

Продуктивная тромбоцитопения обычно возникает в результате недостаточности гемопоэтических стволовых клеток, пораженных при лучевой терапии, химиотерапии (карбоплатином, нитрозомочевиной, бусульфаном), миелофтизе (инфильтрации костного мозга злокачественными клетками), вирусных инфекциях (ВИЧ, гепатите С, Эпштейна – Барр), злокачественных заболеваниях крови (остром миелолейкозе), мегалобластной анемии и других миелодиспластических и миелопролиферативных синдромов и заболеваний, сопутствуя им. В самостоятельной форме она возникает редко и проявляется в виде амегакариоцитарной тромбоцитопении.

Тромбоцитопения потребления обусловлена, главным образом, аутоиммунной деструкцией тромбоцитов. Наиболее распространенной формой болезни является иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых (хроническая ИТП) и детей (острая ИТП).

Обычно хроническая ИТП ассоциируется с системными аутоиммунными заболеваниями – системной красной волчанкой и др., с аутоиммунной гемолитической анемией (синдром Эванса), однако она нередко возникает и при применении ряда лекарств. В этом случае тромбоцитопения развивается через 2 – 3 недели после приема препарата на пике гуморального иммунного ответа и сенсибилизации тромбоцитов. Наиболее часто ее вызывают гепарин, хинин и хинидин, препараты золота, дигоксин, рифампицин, сульфаниламиды и др. В ее патогенезе ведущую роль играет ускоренное разрушение тромбоцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы без соответствующей костномозговой компенсации. В ответ на усиленную потребность в циркулирующих тромбоцитах, здоровый костный мозг повышает продукцию мегакариоцитов и, так называемых стрессовых тромбоцитов, которые крупнее и обладают большей гемостатической эффективностью, чем нормальные. Этим объясняется тот факт, что у больных этой формой тромбоцитопении, при отсутствии других отягощающих факторов обычно не развивается угрожающее жизни кровотечение. Чаще всего возникают петехии (точечные кровоизлияния), появляется кровоточивость десен, усиливается меноррагия. Количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов в крови в пределах нормы, а продолжительность ее свертывания удлинена. Возникновение геморрагических пузырьков на слизистых, носовое кровотечение, как правило, являются предвестниками обострения болезни и возможности обильных геморрагий.

В отличие от взрослых, острая ИТП у детей вызывается вирусной инфекцией, а сенсибилизация обусловлена адсорбцией на мембранах тромбоцитов иммунных комплексов, содержащих вирусные антигены. Поскольку вирусы из организма непременно выводятся, заболевание у 80% больных проходит спонтанно.

Принципы терапии ИТП заключаются в устранении причинных факторов болезни (лечение основной патологии, отмена лекарств), предотвращении «потребления» тромбоцитов в процессах агрегации и тромбообразования (трансфузия тромбоцитов, пересадка костного мозга, антиагреганты, антикоагулянты) и подавлении аутоагрессии (иммуносупрессоры). Иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами не всегда эффективна - примерно у 80% взрослых с ИТП возникают рецидивы при снижении дозы стероидов. В таких случаях приходится прибегать к спленэктомии.