Лекция №1.

Боль в суставах – артралгия –наиболее частый и важный симптом для больного. Прежде всего следует уточнить локализацию боли – для чего больной должен сам указать локализацию боли и площадь ее распространения. Надо помнить, что истинная локализация боли не всегда совпадает с местом ее возникновения. Так при поражении тазобедренного сустава боль может локализоваться в области коленного сустава или поясницы.

Далее определяют характер боли: они могут быть ноющими, острыми, стреляющими, по интенсивности – слабые, умеренно – выраженными и сильные.

Различают боли воспалительного типа – постоянные, различной интенсивности, усиливающиеся в начале движений и ослабляющиеся в конце движений или после гимнастических упражнений. Такие боли характерны для артритов различного генеза: например - для ревматоидного (РА), псориатического (ПА),реактивного (РЕА) артритов. Патогенез боли – накопление медиаторов воспалительных реакций, которые воздействуют на болевые рецепторы, располагающиеся в фиброзной капсуле, связках, сухожилиях, в стенке сосудов и вызывают боль.

Боли механического типа. Боль появляется вместе с физической нагрузкой или после нее, к концу рабочего дня. Уменьшаются боли после окончания нагрузки, в покое. Сюда относят и «стартовые» боли, возникающие в начале движений и уменьшающиеся при дальнейшей ходьбе. Боли такого типа наблюдаются при артрозах, остеохондрозе, спондилезе позвоночника. Боль обусловлена механическим давлением на хрящ, раздражением синовиальной оболочки остеофитами. Причинами болей могут служить и обменные нарушения в костном остове сустава (остеопороз, остеомаляция).

Скованность – 2-ой важный симптом. Это субъективное ощущение затруднения движений в пораженных суставах и позвоночнике, чаще всего по утрам, уменьшаются к концу дня, после движений. Скованность может быть общей или локальной ( в отдельных суставах). Она обусловлена активным воспалением (отечностью) суставных тканей, растяжением жидкостью воспаленной ткани капсулы, сумки, теносиновия и является показателем выраженности воспаления. Происхождение этого симптома связывают с нарушением нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона в активную стадию артрита. Продолжительность скованности измеряется в минутах, часах.

Миалгия. Поражение мышц нередко обнаруживается у больных с заболеваниями суставов. Клинически это проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, амиотрофией. Прежде всего это возникает в результате воспаления мышц (полимиозит, полимиалгия). Одним из ранних проявлений при этом являются миалгии при движении и в покое. Пораженные мышцы впоследствии уплотняются, активные движения в суставах нарушаются. В тяжелых случаях больные не могут самостоятельно сесть, поднять конечности, оторвать голову от подушки. На поздних стадиях наступает атрофия мышц, кальциноз. Вторая причина поражения мышц – патологический процесс в суставе охватывает и группу мышц прилежащих к этому суставу. Амиотрофия в ряде случаев может возникнуть в результате ограничений движений в больном суставе (например при коксартрозе –атрофия мышц бедра).

Крепитация – шумовой эффект, возникающий при движениях в суставах. Легкая крепитация может быть прослушана стетоскопом, определена пальпаторно или выслушана на расстоянии. Она сопровождает воспаление сухожильного влагалища, сумки, хряща или самой кости.

Нередко больные жалуются на лихорадку. Она может быть гектической, интермитирующей, субфебрильной. Лихорадка указывает на обострение суставного процесса.

Изменение формы сустава и нарушение их функции больные могут заметить сами. Может появиться припухлость, деформация суставов, затруднение при движениях в них.

Появляются жалобы, относящиеся к другим органам и системам, которые вовлекаются при заболевании опорно- двигательного аппарата.

Тщательное изучение анамнеза болезни чрезвычайно важно. Нередко удается установить связь начала болезни с перенесенной инфекцией, травмой, аллергией, охлаждением. Выделяют особую группу артритов, развивающихся после перенесенной кишечной инфекции – дизентерия, иерсинеоз, урогенные заболевания. Следует обращать внимание на взаимосвязь с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, употребление обильной пищи, алкоголя (например при подагрическом артрите).

ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Исследование суставов начинается с детального осмотра пораженного сустава, обращая внимание на гиперемию кожи над ним, деформацию сустава, атрофию мышц.

Затем осмотр дополняется пальпацией и одновременно определяется степень подвижности суставов. Симметричные суставы сравнивают друг с другом. Каждый сустав в норме имеет присущую ему форму и ее запоминают зрительно.

При осмотре можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленного развитием внешнего вида сустава, обусловленного развитием в нем патологического процесса.

Сглаженность контуров сустава - легкая степень этих изменений -– при отеке синовиальной оболочки или капсулы сустава.

Припухлость – более выраженные изменения внешнего вида сустава за счет выпота в сустав, воспалительного отека тканей (рис.11). Оба эти изменения входят в понятие –дефигурация сустава.

Деформация сустава – изменение формы сустава – обусловлена хроническим воспалительным процессом, подвывихами суставов, например при Р.А (рис.17), при артрозе суставов кисти (рис.3,25)

Поражение кожи, ногтей и слизистых оболочек у больных при ревматической патологии является проявлением единого системного процесса.

Наблюдается поражение кожи в виде аллергических сыпей или кожных заболеваний.

Эритема пальмарная - гиперемия в области тенера и гипотенера при РА.

Центробежная эритема на спинке носа и в области скуловых дуг при СКВ – (с-м бабочки).

Мелкие геморрагические высыпания на коже характерны для васкулитов, но могут встречаться и при других ревматических заболеваниях.

При осмотре можно отметить меняющиеся окраску кожных покровов (побеление, цианоз, гиперемия – с-м Рейно) . Это результат спазма пораженных периферических сосудов, встречающийся при заболеваниях, протекающих с суставным синдромом, например при ССД, СКВ. В сочетании с плотным отеком кожи или атрофией в поздней стадии характерно для ССД.

Возможны изменения окраски кожи – депигментация, гиперпигментация. Уплотнение кожи на пальцах, кистях приводит к развитию сгибательной контрактуры.

Наряду с этим у части больных выявляются специфические образования – узелки вокруг суставов и на апоневрозах:

Ревматоидные узелки –до 3 см в диаметре, подвижные, безболезненные, расположенные подкожно или поверхностно. Патогенез этого внесуставного проявления связан с развитием иммуннокомплексного васкулита. (рис.1), характерны для РА.

Рис.1. Ревматоидные узелки Рис.2. Бурсит в области

локтевого сустава

Подагрические узлы (тофусы) – скопление кристаллов уратов подкожно, внутрикожно с частой локализацией в области локтей, ушных раковин, пальцев кистей, характерны для подагры.

Узелки Гебердена, узелки Бушара – расположенные соответственно в области дистальных, и в области проксимальных межфаланговых суставов. Оба вида узелков являются следствием воспалительно- дегенеративных изменений и костных разрастаний в области суставов, патогномоничны для хронических артритов и артрозов (рис.3).

Рис.3.Узелки Гебердена, узелки Бушара Рис.4. С-м «наперстка»

Диагностическое значение имеют и изменения ногтей: с-м «наперстка» -

точечные вдавления на ногтях и их дистрофия при ПА и б-ни Рейтера (рис.4).

Дефигурация пальцев кисти в виде барабанных палочек- гипертрофическая остеоартропатия встречается при легочных заболеваниях, инфекционном эндокардите.(рис. 6).

Рис.6. С-м «барабанных Рис.5. Контрактура Дюпюитрена

палочек»

Можно заметить и атрофию межкостных мышц – западение между

сухожилиями разгибателей кистей. Сморщивание кожи с утолщением ладонной

фасции в области мизинца и безымянного пальца образуют контрактуру

Дюпюитрена соответствующих пальцев ( рис.5).

Поражение слизистых оболочек особенно характерно для васкулитов и может протекать бессимптомно. Рецидивирующий афтозный стоматит, язвочки на слизистой

оболочке губ, щек, языка характерны для васкулита.

Сухость слизистой полости рта - ксеростомия, резкое уменьшение слюнотечения (ксерофтальмия) и сухой кератоконъюнктивит с ощущением песка в глазах характерно для с-ма Шегрена.

Общим проявлением иммуннологических нарушений при РА, б. Бехтерева, б.Рейтера является поражение глаз, которое проявляется покраснением, зудом, отечностью, болезненностью глаз и даже скоплением гноя. Диагностируют: конъюнктивит, эписклерит, увеит, иридоциклит.

Поражение лимфатических узлов – лимфаденопатия так же характерна для многих Р.Б. При активных процессах может быть генерализованная лимфаденопатия, а может быть и локальная, например при б-ни Рейтера выявляют увеличение только паховых лимфатических узлов.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ.

Пальпация суставов.

С помощью поверхностной пальпации определяем температуру над суставами. Для этого необходимо приложить тыл кисти исследователя на область больного, а затем здорового сустава не более чем на полсекунды, сравнивая температуру над пораженным и здоровым суставом.

Гипертермия – повышение температуры над областью сустава, указывает на воспалительный процесс в нем.

Гипотермия – понижение температуры над областью сустава – результат спастического состояния регионарных сосудов или их окклюзии (сосудистая патология).

Глубокая пальпация позволяет определять болезненность по ходу суставной щели, например коленного сустава. Пальпацию сустава проводят с медиальной и латеральной сторон коленного сустава..

При исследовании лучезапястного и межфаланговых суставов кисти (рис.9)

используют 2-пальцевой метод. Последним способом определяют и болезненность плюснефаланговых суставов, сжимая подошву больного в поперечном направлении (рис.8).

Болезненность, определяемая по ходу суставной щели, в большинстве случаев свидетельствует о поражении самого сустава. Болезненность, ограниченная периартикулярными точками, обычно связана с внесуставной патологией (связки, сухожилия).

Рис.7.Стрессовая боль Рис.8.Поперечное сжатие Рис.9.Поперечное

сжатие

в луч.зап.суставе плюсневых костей пястных костей

Важно определить характер боли, возникающей при движении в суставах.

Для воспаления синовиальной оболочки сустава (артрит) характерно появление

т.н. стрессовой боли при движениях – боль резко усиливается в крайних точках

сгибания и разгибания (рис.7).

Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения чаще связана с механическими изменениями в суставе (разрушение хряща, кости).

При поражении периартикулярных тканей болезненность выявляют при резистивных активных движениях (рис.10). Исследование проводится следующим образом. Врач пытается произвести движение в суставе, а пациент при этом оказывает активное сопротивление этому движению, напрягая соответствующие мышцы. Если при резистивных активных движениях в суставе появляется боль, а движения в это время в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава.

Рис.10.Резистивное активное Рис.11.С-м баллотирования Рис.12.С-м

разгибание кисти выпячивания

Бимануально можно выявить жидкость в коленном суставе. Для этого большим и указательным пальцами одной руки вытесняют жидкость в препателярную область, а кончиками пальцев другой руки толкают надколенник к передней стенке бедренной кости. Надколенник подвижен. С-м «баллотирования надколенника» (рис.11).

При небольшом количестве жидкости выявляют с-м «выпячивания». Он производится путем фиксации надколенника одной рукой и выдавливая тыльной поверхностью другой руки жидкость в медиально- боковой заворот, где имеется выемка. При синовите она выбухает. (рис.12).

При обследовании больного обращают внимание на состояние мышц и прежде всего атрофию. Для определения ее степени измеряют объем конечностей на одном и том же уровне. Измерение мышечной силы производят следующим образом. Больного просят совершить то или иное движение с максимальным напряжением мышц, а врач противодействует этому движению, получая при этом представление о мышечной силе. Для оценки силы мышц кистей имеются специальные динамометры.

Определение состояния связочного аппарата.

Кисть: захватив 1-2 пальцами концы суставов кисти, пытаются сдвинуть их в противоположные стороны. В норме это невозможно.

Оценка стабильности коллатеральных связок коленного сустава производится в состоянии легкого сгибания. Одной рукой толкают бедро медиально, а другой голень латерально (рис.13). При этом – избыточное движение голени в сторону (латерально), указывает на поражение медиальной связки. Латеральная связка исследуется подобным образом. В норме боковые движения в суставе невозможны.

К патологической подвижности коленного сустава приводит поражение крестообразных связок и появлению с-ма «выдвижного ящика.

Рис.13.Выявление нестабильности Рис.14.С-м «переднего

медиальной связки выдвижного

ящика»

Эти связки исследуются при согнутом колене до 90гр.,тазобедренного сустава до 45 гр. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой пытаются сместить ее верхнюю часть сначала вперед а затем назад другой рукой (рис.14). В норме это невозможно. Если голень смещается кпереди, это указывает на нестабильность передней крестообразной связки и наоборот.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ.

Активные движения в суставах совершает сам больной произвольно сгибая и разгибая суставы.

Пассивные движения в исследуемом суставе совершает исследователь при полном мышечном расслаблении больного. Выявляются резервы двигательной функции суставов в обоих случаях.

Исследование функции суставов кисти и лучезапястного сустава.

При поражении л/з сустава и суставов кисти наблюдается атрофия межкостных мышц. В патологии часто можно увидеть узелки Гебердена, Бушара, ревматоидные узелки, тофусы на тыльной поверхности кисти и л/з сустава.

Поперечным сжатием пястных костей выявляем болезненность (рис.9).

Возможны при РА деформации суставов кисти: с-м гусиной шеи – сгибательная контрактура п/ф сустава с переразгибанием в проксимальном и сгибание в дистальном суставе пальца кисти и др. деформации (рис.17).

С-м «плавника моржа» - отклонение пальцев кисти в сторону локтевой кости в результате подвывихов в пястно- фаланговых суставах.

О функции кисти можно судить, если попросить больного крепко сжать кулак и оценить возможность плотно заворачивать пальцы в кулак - «кистевой захват».

(рис.16).

Затем исследуют «щипковый хват».(рис.15). Для этого пациент должен дотронуться кончиком каждого пальца до кончика большого пальца этой же руки.

Рис.15.Щипковый хват Рис.16.Кистевой хват Рис.17.С-м «гусиной

шеи»

Обхватив запястье исследуемой руки больного, второй рукой врач производит сгибание и разгибание в различных суставах. В норме л/з сустав обладает диапазоном движений: тыльное сгибание –60гр, ладонное – 60 гр., ульнарное и радиальное –30-

40 гр.

Исследование нижне – челюстного сустава.

Осмотр и ощупывание производится обычным способом. О функции сустава судят по способности больного открывать и закрывать рот. В норме эти движения выполняются легко и безболезненно. В патологии –болезненность и хруст при ощупывании самих суставов и уменьшению расстояния между верхними и нижними зубами (менее 3 см).

Исследование локтевого сустава.

На коже разгибательной поверхности локтевого сустава могут быть обнаружены псориатические, ревматоидные узлы, подагрические тофусы, геморрагические высыпания. Бурсит сумки локтевого отростка дает гладкую малоболезненную припухлость (рис.2). При поражении локтевого сустава (РА.ПА) возможна сгибательная контрактура.

В норме объем движений: сгибание –45 гр., разгибание 180 гр., супинация и пронация –140гр.

Исследование грудинно-ключичного сустава

Положив 2-4 пальцы руки на грудинно-ключичный сустав, просят больного подвигать суставом, пожимая плечами вверх. При этом выявляют болезненность, припухлость. В норме движение безболезненное, хруст, крепитация отсутствует.

Исследование плечевого сустава

После уточнения больным локализации боли необходимо осмотреть не только плечевой сустав, но и голову, шейный отдел позвоночника и всю руку.

Для предварительной оценки проблем с плечевым суставом определяют объем активных движений. Для этого просят больного заложить руки за голову, при этом оценивается – отведение, приведение, наружная ротация и сгибание в плечевом суставе. (рис.18). При поражении плечевого сустава наружная ротация и отведение поражаются наиболее сильно и ранее других функций.

Затем больного просят заложить руки за спину, при этом оценивается внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе (рис.19). В норме при выполнении этих упражнений исследуемый боли не испытывает.

Рис. 18 Рис.19 Рис.20. Болезненная

дуга.

Если же появляется боль при первых 2-х упражнениях, то оценивают «дугу болезненности» (рис.20). Просят больного медленно поднять руку через сторону и так же медленно ее опустить.

Боль, возникающая в верхних пределах 20-30гр. указывает на поражение акромио- ключичного сустава.

Если больной иcпытывает боль в пределах 45-120 гр., то это указывает на поражение надостной мышцы или наличие субакромиального бурсита, так как в этих пределах может передавливаться сухожилие надостной мышцы и увеличиваться давление в субакромиальной сумке.

Часто боль в области плеча связана с энтезопатиями (воспалительные и дегенеративные процессы в области прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к костям). Последние проявляются болью при движении, пальпации. Обычная локализация – точки вдоль края лопатки и лопаточной ости, в верхней части плеча, в области прикрепления дельтовидной мышцы (рис.21).

Чтобы определить нестабильность плечевого сустава необходимо одну руку исследователя положить на лопатку и плечевой пояс для их фиксации, а вторую на верхнюю часть плечевой кости. Перемещая вперед и назад головку плеча в суставной ямке определяют его подвижность (рис.22).

Объем движений в норме: разгибание 35гр.,сгибание –до100, приведение 25-30, отведение -90 (при фиксированной лопатке), пронация и супинация при опущенной руке до 90 гр.

Рис. 21.Определение Рис.22.Выявление нестабильности

болезненности плечевого сустава

Исследование тазобедренного сустава.

Поражение тазобедренного (т/б) сустава может проявляться болями в паху, в области бедра, иногда в колене. Однако источником боли в т/б суставе могут быть: область большого вертела или бедренной кости, поясничный отдел позвоночника (остеохондроз), перелом и т. д. Боль усиливается при нагрузке или движении: ходьба, долгое стояние, вставание не носках. Боль в т/б суставе при его поражении может усиливаться при вставании со стула.

При выявлении патологии т/б сустава обращают внимание на изменение походки, появление хромоты.

При анталгической походке больной лишь на короткое время опирается на пораженную ногу, сразу перенося вес на здоровую (рис.23).

Походка Тренделенбурга возникает в результате неэффективного отведения

из-за боли и деформации т/б сустава в фазу стояния. на пораженной ноге. На

противоположной стороне таз опускается (рис.24)

Утиная походка – 2-сторонняя походка Тренделенбурга.

Рис.40.Походка анталгическая Рис.41.Походка Тренделенбурга

При исследовании т/б суставов измеряют длину конечностей. Для этого

находят верхний передний гребень подвздошной кости и от него откладывают

сантиметровую ленту до медиальной или латеральной лодыжки. Полученные данные

сравнивают с полученными данными другой конечности.

В т/б суставе в норме возможны: сгибание при согнутом колене –на 120 гр., при разогнутом – на 90 гр., отведение наружу – и кнутри на 40 гр., ротация на 30гр, разгибание – на 10 гр.

Исследование коленного сустава.

При исследовании коленных суставов необходимо начинать с осмотра в положении больного стоя, так как большинство деформаций лучше заметны при нагрузке Характерными деформациями являются: (рис. 25).

Рис.25 а б с д е

· Варусная (а) – genu varum, при поражении медиального отдела сустава

· Вальгусная (б) – genu valgus, при поражении всех отделов сустава, типичная для воспалительных процессов (РА,ПА).

· Генерализованная гипермобильность (с)

· Задний подвывих голени (д)

· Сгибательная контрактура (е)

При большом скоплении жидкости в суставной полости коленного сустава, на задней поверхности коленного сустава можно заметить припухлость – растяжение полуперепончатой сумки жидкостью – киста Бейкера. Сумка связана с суставной полостью. Жидкость перетекает в сумку и растягивает ее, при этом увеличивается в объеме голень. Объем движений в коленном суставе в норме: сгибание – 120- 140 гр.

Исследование стопы и голеностопного сустава.

Исследование стопы осуществляется так же как и кисти. Последовательно проводят осмотр, пальпацию и испытание функции м/ф, плюсне-фаланговых и голеностопных суставов. При артрозах суставов стопы появляется отклонение большого пальца в наружную сторону (Hallus valgus) и образованию поперечного и продольного плоскостопия (рис.28,29)

Болезненность стопы можно определить двупальцевым способом. (рис.8).

Пальпацию суставной щели г/ст сустава можно осуществить 1 или 2-мя большими пальцами расположенными по передней поверхности г/ст сустава между двумя лодыжками, удерживая стопу остальными пальцами обеих рук. (рис.27).

Рис.27. Пальпация г/ст Рис.28. Продольное Рис.29.Hallus valgus

сустава плоскостопие

Подвижность г/ст. сустава: сгибание –20, разгибание –45 гр. Пронация, супинация стопы –20-30гр.

Исследование позвоночника

При осмотре обращают внимание на сохранность 4-х физиологических изгибов: кпереди – в шейном и поясничном отделах (лордоз), кзади –в грудном и крестцовом отделах (кифоз), а так же на уровни расположения плеч, лопаток, гребней подвздошных костей, ягодичных складок.

В патологии могут быть: сколиозы – отклонение позвоночника вправо, влево, исчезновение физиологических изгибов (рис.30).

Грудной гиперкифоз и шейный гиперлордоз придают осанке больного «вид просителя».

Осуществляя пальпацию и постукивание остистых отростков с 6 шейного позвонка до копчика, выявляем болезненность, характерную для воспалительного процесса. Полезным является и пальпация боковых отделов позвоночника –мышц спины для выявления мышечного спазма и болезненности.

Исследование подвижности шейного отдела позвоночника

Осуществляется в положении больного сидя.

Рис.31. Наклоны в стороны Рис.30. Правосторонний сколиоз

При этом больного просят наклонить голову вперед (сгибание) и достать подбородком грудину. С-м «подбородок – грудина». В норме он равен нулю.

С-м Форестье – измерение расстояния в см от стены до затылка больного, если он прижимает к стене спину и ягодицы (разгибание). В норме больной достает затылком стену.

При взгляде больного максимально вверх проверяют способность к разгибанию –15 гр, повернуть голову в сторону, определяя ротацию – 45 гр., прикоснуться ухом к плечу, не поднимая плечевого пояса. В норме наклон до 45гр (рис 31).

Исследование грудного отдела позвоночника

Находят 1 грудной позвонок и делают отметку. На расстоянии 30 см вниз от него делают вторую отметку. При наклоне вперед это расстояние в норме увеличивается на 4-5 см (с-м Отта). Диапозон движений в стороны от 20 до 40 гр.

Исследование подвижности поясничного отдела позвоночника.

Находят 5 поясничный позвонок, находящийся на уровне подвздошных гребней и делают отметку. Отмеряют 10 см вверх, делают вторую отметку. При наклоне вперед, это расстояние увеличивается на 5 см. (с-м Шобера).

Можно использовать и другой способ. При наклоне вперед измеряется расстояние от пола до кончиков пальцев кисти. В норме это расстояние не должно превышать 30 см. (с-м Томайера).

Исследование крестцово-подвздошных сочленений (КПС).

1. Пальпация линии КПС или поколачивание может выявить болезненность при их поражении.

2. С-м Кушелевского 1. Врач рывком надавливает на гребни подвздошных костей при положении больного лежа на спине.(рис.32).

3. С-м Кушелевского 11. Врач рывком надавливает на гребень подвздошной кости при положении больного на боку.(рис.33)

4. С-м Кушелевского 111. При положении больного на спине врач одной рукой надавливает на гребень подвздошной кости, а другой на согнутый коленный сустав, отводя его в сторону. Во всех случаях исследования КПС возникает боль на стороне поражения

Рис. 32.С-м Кушелевского –1 Рис.33.С-м Кушелевского -11

[1] Оценка кислотопродуцирующей функции желудка в единицах pH Е. Ю. Линар, 1968; Ю. Я. Лея, 1971. Приведено по А. В. Охлобыстину “Использование внутрижелудочной pH-метрии в клинической практике. Метод. рекомендации для врачей. М. 1996 ”

[2] П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко “Краткое формулярное руководство по гастероэнтерологии и гепатологии.

М. 2003 г.”

[3] П. А. Кольцов, А. И. Шатихин “Практическая гастроэнтерология”, М. 1994 г.

[4] Кондракова О. А. Бабин В. Н. Грубова Е. А. и др. “Комплексная оценка микроэкологических и функциональных нарушений толстого кишечника для обеспечения этиотропной терапии”. Пособие для врачей: М. 2003.

Лекция №1.

1.Надежность – доминирующий признак качества в строительстве.

Здания и сооружения должны выполнять предназначения и функции в течение длительного срока Т=50-100 лет, тоннели - 200 лет. Наряду с обеспечением удобств производственной деятельности, жилья, отдыха, они должны быть запроектированы так, что бы исключить опасность их выхода из строя вследствие воздействия нагрузок, влияния окружающей среды и других факторов. Ущерб в следствие разрушения несущих конструкций огромен. Составляющие ущерба представлены на рис. 1.1.

Рис.1.1. Ущерб при разрушении несущих конструкций.

Выбор решения для строительных объектов определяют:

Обеспечение надежной работы несущих конструкций - это требование оказывает значительное влияние на выбор проектных решений с точки зрения безопасности людей.

Технико-экономические показатели эффективности принятого решения (стоимость, трудоемкость, материалоемкость, продолжительность работ, единовременные затраты и текущие расходы в эксплуатации).

Методы оценки решения в строительстве представлены на рисунке 1.2.

Рис.1.2. Методы оценки решений в строительстве.

При аналитическом методе выполняются оценки потребительских свойств и качеств строительных объектов на основание количественных показателей (уровень надежности, срок службы, продолжительность строительства, стоимость строительств, расходы в период эксплуатации зданий и сооружений).

При экспертном методе (метод экспертных оценок) создается экспертная комиссия из квалифицированных специалистов, каждый из независимых экспертов дает свою оценку состояния строительного объекта, на основе которых принимаются общие заключения. Число членов комиссии должно быть не более 10, с тем, что бы чрезмерно не увеличилась трудоемкость работы. Работы экспертов заключается в визуальном обследование конструкций (без инструментов, измерений и испытаний). В этих условиях однозначную оценку износа здания экспертам чрезвычайно трудно. Объективность и точность оценки с определенной обеспеченностью устанавливается с использованием методов теории множеств.

Пример. Группа экспертов из 5-ти человек предстоит решить насколько здание удовлетворяет требованиям норм и физическому износу. Износ=40% - состояние удовлетворительное. Мнение экспертов разделилось: И≤ 30 % - дал один эксперт; И=10-25% - высказали два эксперта; И=20-40% - высказали другие два эксперта.

Решение: обозначим mi - обследуемое число экспертов высказавших свое мнение, к общему числу экспертов mi = 1/5=0,2 - для первого эксперта, mi = 2/5=0,4 - для второго и третьего эксперта, mi = 2/5=0,4 - для четвертого и пятого эксперта. Мнения экспертов представлены на рис. 1.3

Рис.1.3. Мнения экспертов.

а) таблица1.1 б)

Износ определяется с максимальной обеспеченностью, в данном случае Р=1,0, на основе оценки всех пяти экспертов, как видно из рис.1.3. U=20-25% с обеспеченностью 1,0. Аналогичную оценку можно делать и к другому состоянию здания.

Необходимо обеспечить требуемое качество строительного объекта.

Качество - совокупность потребительских свойств как отдельных конструкций, элементов, так и здания в целом, в соответствии с требованиями условий эксплуатации. Надежность - одно из главных свойств качеств. Доминирующими признаками качества является их надежность. Почему? Конструкция здания отвечает функциональным, эстетическим требованиям и имеет невысокую стоимость. Однако если по истечению заданного срока службы произойдет выход из строя несущих конструкций, т.е. не будет обеспечена надежность, то все другие положительные характеристики качества потеряют свое значение. Надежность оценивается вероятностными показателями, которые объединяют весь комплекс физических и геометрических характеристик объекта.

Она позволяет оценить строительный объект с течением времени. Но при любом методе расчета, возведения здания и сооружения имеет место некоторая вероятность отказа (процент риска). Задача принятия правильного решения состоит в выборе оптимального коэффициента запаса при практически допустимом риске, который учитывает случайные факторы.

При оптимальном выборе степени надежности установлена органическая связь между проектированием, возведением и эксплуатацией строительных объектов.