Сочетанные аномалии зубных дуг

Кроме аномалий зубных дуг в трансверсальном, сагиттальном и вертикальном направлении, наблюдают разновидности, для лечения которых применяют пластинки с накусочной площад­кой, расширяющие и удлиняющие зубной ряд с помощью многосторонних или комбинированных винтов, например многостороннего винта Бертони или Соловейчика. В зависимо­сти от расположения винта, его конструкции и формы распи­лов достигают изменения формы верхнего зубного ряда.

Пластинка с к омбинированным винтом Клея имеет некоторые преимущества перед пластинкой с многосторонним винтом. Она менее громоздка и легче осваи­вается больным. В пластинке для расширения и удлинения зубного ряда распилы делают между клыками и первыми премолярами. При закручивании шпинделей в корпус винтов с помощью отвертки соединительная проволочная дуга скользит внутри защитных трубок, укрепленных в базисе. Она передает давление на передний сегмент ортодонтического аппарата. При неравно­мерном закручивании винтов достигают симметричного или асимметричного расширения и удлинения зубного ряда.

При конструировании пластинок с дугами, пружинами, рычагами и резиновой тягой основная задача состоит в выборе активно действующей детали и в ее расположении в аппарате. Важно, чтобы развиваемая сила была перпендикулярна длин­ной оси зуба и было учтено направление вектора силы.

Аппарат Коркхауз а—Л и н д е для расширения и удлинения зубных дуг представляет собой раздвижную линг-вальную дугу, состоящую из трех свинчивающихся частей — средней и двух боковых, а также пружин Мершона и опорных колец. При раскручивании частей дуги с помощью сдвоенного гаечного ключа активируют пружины Мершона в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Аппарат Крозата применяют для исправления формы зубной дуги. Он состоит из колец на опорные зубы, чаще на первые премоляры и моляры, лингвального опорного бюгеля ^с пружинящими концами и Т-образной пружиной для исправления положения резцов. Аппарат может быть изготовлен со съемным лингвальным бюгелем, пружинящие концы которого укладывают на желобоватые упоры, присоединенные к вести­булярной поверхности опорных колец.

Аппарат Энгла является универсальным несъемным дуговым ортодонтическим аппаратом. Его используют для ус­транения неправильного положения отдельных зубов, их групп, нормализации формы зубных рядов и исправления сагитталь­ных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса.

Представляет интерес аппарат Энгла новой конструкции с четырехгранными дугами и соответствующими им ортодонти-ческими замками — брекетами с прямоугольной прорезьюдляукрепления дуг на зубах. Модернизация этого аппарата на протяжении 30 лет привела к созданию высокоэффективной универсальной эджуайз-техники, широко применяемой в раз­личных странах.

Эджуайз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов. В качестве опорных элементов при­меняют металлические кольца. Фиксирующими элементами являются горизонтальные трубки и замковые приспособления (эджуайзы-брекеты), которые крепят с помощью электросвар­ки или электропайки на кольцах для опорных и перемещаемых зубов. В последнее время шире используются клеевые компо­зитные материалы для фиксации брекетов к эмали зубов.

Действующим элементом несъемного аппарата является пружинящая проволочная четырехгранная дуга. Применяют дополнительные пружины (стандартные или индивидуальна изогнутые), тягу с помощью резиновых или эластичных колец из пластмассы (эластик и аластик), резиновой или шелковой, проволочной стальной лигатуры. ;

Кольца изготавливают индивидуально из коронок или бандажной ленты или используют стандартные. Для каждогц зуба имеется 45 размеров колец. Только 15—20% зубов имеют идеальную анатомическую форму, поэтому подобранное коль­цо припасовывают к форме зуба. На стандартных кольцах с их язычной стороны имеются утолщения — упоры, которые ис­пользуют для досадки колец с помощью механически-действу­ющего приспособления. Применяют гладилки, штопферы, производят окончательную припасовку колец к зубам. Край кольца располагают параллельно режущему краю или окклю­зионной поверхности зуба. Измеряют расстояние от замка, а также опорных трубок до режущего края или вершин бугров соответствующего зуба. Стандартные кольца выпускаются также с приваренными замками.

К кольцам приваривают следующие детали: фиксирующие приспособления (брекеты), которые фиксируют назубную ве-

Рис. 15.11. Правильное (а) и неправильное (б) расположение средней части замковых приспособлений эджуайз-техники на коронках зубов.

стибулярную дугу, горизонтальные трубки к кольцам на опор­ные моляры для фиксации назубной и лицевой дуг, крючки, кнопки для зацепления резиновых колец, лингвальные замки Для фиксации лингвальных дуг или W-образных пружин.

Фиксирующие приспособления (брекеты) для крепления ортодонтической дуги на зубах состоят из трех частей:

основной опорной площадки, имеющей форму поверхности эуба, четырехгранной прорези, служащей для крепления четы­рехгранной дуги, и крыльев для зацепления проволочной лигатуры или укрепления колец из различных эластичных материалов, фиксирующих дугу.

Важно, чтобы эджуаизы были правильно расположены и укрепленына коронке зуба (рис. 15.11). С помощью проволоки, укрепленной в эджуайзах,можно перемещать зубы в правиль­ноеположение. Прототип современного эджуайза был сконст­руирован Е. Н. Angle.Двойной брекет современной конструк­ции имеет два маленькихзамковых приспособления.Они на­ходятся на различном расстоянии друг от друга, что зависит от размеров коронокзубов. Такая конструкция препятствует нежелательной ротации зуба при его перемещении.

В настоящее время известно много конструкций, базирую­щихся на применении эджуайз-техники.Они различаются раз­мерами иформой брекетов, направлением шлица, углами его наклонаотносительно основаниязамкового приспособления, наличием дополнительной опорной площадки для приклеива­ния к зубу, комбинацией с другими элементами, изменением расположения брекетов накольцах. Эти дополнения делают для решения конкретных задач.

При использовании стандартной эджуайз-техники брекет приваривают так, чтобы он находился с вестибулярной сторо­ны на средней трети кольца.Прорезь замка располагают парал­лельно краю кольца, а замок центрируют в мезиодистальном направлении по серединекоронки.

С вестибулярнойстороны зубной дуги видно, что длинные оси зубов наклонены вмезиальном направлении. Поскольку прорези замков после приварки к кольцам расположены па­раллельно режущим краям иокклюзионной поверхности зубов, четырехгранную дугу следует изгибать так, чтобы можно было контролировать перемещение осей наклона зубов в мезиоди­стальном направлении. Ее изгибают так, чтобы она без напря­жения располагалась в прорезах замков. Для достижения этой цели передний участок дуги изгибают с помощью специаль­ного формирователя дуг.

Такие формирователи выпускают четырех размеров; различа­ют их по цвету (голубой, красный, серебристый, золотой). Голубой формирователь универсальный для стандартной эджуайз-техни­ки. В нем имеется пять канавокдля проволоки толщиной 0,41 мм (.016"), 0,43 мм (.017"), 0,45 мм (.018"), 0,5 мм (.020"), 0,55 мм (.022").Все канавки находятся под нулевым углом наклона от­носительно вестибулярной поверхности зуба и прорези замков Отрезок проволоки нужного размера вводят в соответствующую канавку формирователя,фиксируют с помощью вертикального штифта, а затемвращают формирователь. На четырехгранной проволоке получают полукруглый изгиб, по кривизне ипротя­женности соответствующий переднему участку правильносфор­мированной зубной дуги.Кривизну и ее симметричность пред­варительно определяют спомощью специальной линейки. Heобходимо идеально изгибать дугу, чтобы достигнуть перемеще­ния зубов в нужном направлении. В связи с этим на дуге делают ступенеобразные перегибы между клыками и первыми премо-лярами, а также перед введением дуги в трубки.

Модернизация стандартной эджуайз-техники состоит в том, что в других системах страйт-уайер-техники брекеты распола­гают не параллельно краю кольца и режущему краю резцов. Вместо перегиба дуги изменяют углы наклона пазов брекетов на отдельных зубах. Кроме того, применяют брекеты с косой прорезью под различными углами относительно основания. Для изгибания переднего участка дуги применяют формирователь, рассчитанный на один размер проволоки, но имеющий пять направляющих канавок (0, 7, 10, 13 и 16), позволяющих изог­нуть четырехгранную дугу под разными углами. В стандартной эджуайз-технике для контролируемого вращения корней перед­них зубов необходимо изогнуть передний участок дуги под оп­ределенным углом, а затем с напряжением ввести его в прорези замковых приспособлений и зафиксировать дугу. За счет эла­стичных свойств проволочной дуги ее потенциальная энергия передается через брекет на зуб и перемещает его корень и коронку.

При использовании других систем с брекетами, имеющими косую прорезь, передний участок дуги делают с нулевым прогибом, затем с напряжением вводят в косые прорези и получают аналогичный лечебный ^эффект. Например, небный наклон корней зубов предусмотрен формой прорезей брекетов. Перемещение корней достигает 20°. В результате применения модернизированных систем эджуайз-техники лечение несъем­ными дуговыми аппаратами становится более рациональным и точным, изгибание дуг упрощается и ошибки при этом исклю­чаются.

Опорно-фиксирующие трубки. Их опорную пло­щадку приваривают обычно к кольцам на моляры или прикле­ивают к эмали. Прорези трубок имеют четырехгранную форму. Новые конструкции трубок закреплены на сетчатой площадке, которая хорошо приклеивается к эмали опорных моляров. Одна­ко чаще на опорных молярах укрепляют кольца с трубками. Применяют по две—три трубки, укрепленные на одном осно­вании. Две из них (четырехгранные) предназначены для креп­ления дуги и проволочных пружин из четырехгранной прово­локи. Одну круглую трубку большого диаметра используют для фиксации лицевой дуги или губного пелота (бумпера). Ее рас­полагают ближе к десневому краю.

По показаниям используют трубки, к которым приварен крючок для зацепления резиновой тяги. Крючки, кнопки при­меняют для фиксации резиновых колец и проволочной лигатуры, а также для наложения инструментов при работе с кольцами

При использовании большого количества колец раздвига­ют зубы с помощью металлической лигатуры, сепарацион-ных резиновых прокладок или специальных пружин. После тщательной припасовки колец перед их укреплением на зу­боврачебном цементе просветы эджуайзов и трубок закры­вают расправленным воском или заклеивают лейкопласты­рем, его же накладывают на кольца и делают «донышко» Это предотвращает вытекание цемента и его затекание в просве­ты замковых приспособлений. Кольца раскладывают на пред­метном стекле соответственно зубной формуле, чтобы избе­жать ошибок при их укреплении. Зубы тщательно очищают перекисью водорода, протирают этиловым спиртом, затем высушивают эфиром или горячим воздухом Через 15—20 мин после укрепления колец с помощью цемента зубы очищают от его излишков

Техника приклеивания замковых приспособлений зависит от вида клеевого композитного материала Необходимо

1) тщательно очищать зубы перед приклеиванием деталей аппарата,

2) применять губной ретрактор (расширитель), слюноотсос, пинцет, фиксирующий деталь (пинцет обратного дей­ствия)

Эмаль зуба высушивают струёй теплого воздуха и в тече­ние 1 мин обрабатывают специальным кислотным составом, приложенным к упаковке клеевого композитного материала (консайз, эвикрол, гель и др.) Затем сильной струёй воды тщательно неоднократно промывают зубы до полного удале­ния протравливающего состава Коронку зуба высушивают. Затем фиксируют эджуйаз-брекет в специальном пинцете За­мешивают жидкие компоненты клеевой композиции, напри­мер А + В из консайза, наносят эту смесь на эмаль зуба, а также опорную площадку брекета. Затем в течение 30 с замешивают пастообразные компоненты А + В, желательно на жидком остатке ранее примененных компонентовЭтопозволяет получить более текучую пасту, которая лучше покрывает соответствующий участок эмали зуба и опорную площадку брекета при его придавливании к зубу Клеющий материал равномернее растекается по зубу, образуя тонкую пленку

После этого пинцет разжимают Его обратный плоский конец, похожий на тонкий шпатель, вводят в прорезь брекета С боль­шой силой брекет прижимают к зубу и удерживают его в таком положении до затвердения клеевого композитного материала. При использовании «стареющего» клеевого материала процесс

можно ускорить, воздействуя струёй горячего воздуха (от сто­матологической установки или от фена для сушки волос) Приклеивание брекетов должно быть выполнено особенно тщательно Расстояние от прорези шлица до края зуба должно быть строго выдержано

На 21|12 укрепляют брекеты более узкие, чем на верхние зубы Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длиннойоси зуба Зубы-антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов. При повороте зуба вокруг оси надо правильно приклеить брекеты к вестибулярной по­верхности зуба. Создан измерительный прибор, облегчающий приклеивание брекетов («паук») На четырех его ножках име­ются маркировки 3,5, 4 и 5 мм.

После приклеивания брекетов назубную дугу можно накла­дывать и фиксировать через 20—30 мин, но лучше делатьэтона следующий день

Проволочную четырехгранную дугу изготавливают из пря­мых отрезков проволоки, выпускаемых в трубчатых пластмас­совых упаковках с цветной маркировкой длины дуг, а также силы их действия Дуги выпускают также в виде стандартных заготовок, имеющих определенный радиус кривизны передне­го участка и перегибы впереди первых премоляров Передний участок верхней или нижней зубной дуги измеряют с помощью гибкой пластмассовой линейки, а затем с учетом размера подбирают соответствующую дугу Проволочная дуга — активно действующий элемент эджуайз-техники На изогнутых участках она возвращается в исходное положение, превращая потенци­альную энергию в кинетическую Под ее воздействием проис­ходят перемещение зубов, исправление формы зубного ряда, улучшение прикуса При использовании стандартной эджуайз-техники три изгиба дуги делают поочередно Изгибы nepaot очереди — это изгибы в боковых участках в латеральном и го­ризонтальном направлениях. Ступе необразные изгибы делают перед трубками на опорных молярах. Дугу прижимают к вес­тибулярной поверхности вторых премоляров

Изгибы второй очереди — это изгибы в вертикальном на­правлении, придающие четырехгранной дуге в боковых учас­тках волнообразный вид Они служат для коррекции осевого положения зубов относительно окклюзионной плоскости и апикального базиса челюсти

Изгибы третьей очереди — это вращательные изгибы в переднем участке дуги относительно боковых участков. Дуга, введенная с напряжением в прорези брекетов, осу­ществляет наклон корней зубов в необходимом направлении. С этой целью ее латеральные концы поворачивают навстречу друг другу При этом происходит перемещение корней зубов кнаружи, а коронок зубов внутрь, т. е. вращение перемещаемых зубов.

Применяют полные назубные дуги и частичные — секци­онные по Риккетсу; их вставляют в квадратную трубку, рас­положенную ближе к окклюзионной поверхности. Ютилити-дугу и ее модификации вставляют в трубку квадратного сече­ния, расположенную ближе к десневому краю

Техника Бергена пригодна для лечения при наличии посто­янного прикуса как у подростков, так и у взрослых.ТехникаРиккетса может быть использована и в периоде сменного, прикуса. »

Готовые дуги фиксируют в брекетах с помощью тонкой^ проволочной лигатуры или эластичных колец, которые зацеп­ляют за крылья брекетов, а затем натягивают поверх дуги на противоположные крылья. Чтобы облегчить придание прово» лочным лигатурам удобной формы, применяют специальный щипцы Лигатурной повязкой охватывают крылья брекета^ натягивают проволоку, закручивают ее и отрезают излишек» Скрученный конец лигатуры загибают под дугу, чтобы он не травмировал мягкие ткани. На качество дуги влияют ее форм* и размер, а также степень активирования. ^:

Стандартную дугу изготавливают из ли гиро ванной хромони-» келевой ти хромокобальтовой стали. В некоторые специальны» составы, например элгилой голубой или нитинол, вводят специальные добавки; технология их изготовления является секретом производящей фирмы Применяют также дуги, кото­рые представляют собой тонкий стальной тросик, состоящий из трех и более скрученных проволок Такая дуга обладает большой упругостью и эластичностью.

В случаях,когда необходимо усилить пружинящиесвойстдуги и обеспечить перемещение зубов на значительноерассто­яние, на ней делают петли или пружины,напоминающие завитоканглийской булавки, их располагают вгоризонтальном и вер­тикальном направлении.Чем большеперегибов на дуге,темменьшее воздействие на зубы она оказывает

Дуги бывают различной длины.Полная дугарасполагаетсяна протяжении от одного опорного моляра допротивополож­ного Частичные дуги — это отрезки проволоки,находящиесямежду двумя или большим числом зубов. С ихпомощью пере­мешают отдельные зубы.

Пассивно изогнутую дугу активируют за счет ее перегибания. Укорочение или удлинение дуги, ее расширение или сужение, перемещение по вертикали позволяет изменять положение зубов, форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направ­лениях. Перемещение зубов производят с помощью круглой скрученной проволоки, состоящей из нескольких металличес­ких нитей (твистфлекс). Такая проволока очень эластичная, гибкая, позволяющая перемещать зубы спомощью малых сил. Используют также круглые дуги диаметром .014" или .016", прямоугольные и квадратные кантовые дугиразличного сече­ния Для закрепления дуг в замковых приспособлениях исполь­зуют лигатуру, эластичные нити, эластик, аластик или цепоч­ки Металлические лигатуры представляют собой мягкую сталь­ную проволоку диаметром 0,25 или 0,3 мм. Лигатурную про­волоку толщиной 0,25 мм используют для укрепления дуги, а 0,3 мм — в случаях редкого назначения больного наприем кврачу

В качестве активно действующих элементовприменяютспециальные ортодонтические пружины, которые выпускают в виде стандартных заготовок или изготавливают индивидуально из отрезков круглой или четырехгранной проволоки. Для сбли­жения зубов или раскрытия места между ними используют навитые спиральные пружины, резиновую тягу илимягкуюрезиноподобную пластмассу в виде одиночных или множествен­ных колец.

В тех случаях, когда необходимозначительно изменить уро­вень расположения отдельных зубов при невозможности устано­вить и зафиксировать дугу в замковых приспособлениях —бре-кетах, для повышения эластичности дуги изгибают петли. Го­ризонтальные петли (Т-петля, Г-петля, перекрещенная) при­меняют для коррекции вертикального расположения зубов, а мртикальные петли (стягивающая — закрытая, расширяющая — °ткрытая) — для коррекции их горизонтального расположения, расширения промежутков междузубами или их устранения.

При изгибании петель используютпринцип безопаснойзнглийской булавки. Укрепленнаяв замковом приспособлении петля в силу своей эластичности раскрывается и обеспечивает перемещение зуба в необходимом направлении.

Для коррекции прикуса используют межчелюстную тягу. Важно укрепить опорные для дуги зубы, чаще первые посто­янные моляры, чтобы они не сместились в процессе исправ­ления положения других зубов Этого достигают с помощью внеротовой тяги В результате чрезмерного давления через на-зубную вестибулярную дугу на брекетьг и зубы могут нарушить­ся кровообращение и перемещение зубов В связи с этим реко­мендуется давление от 150 до 200 г/см² На 21[12 используют меньшую силу, чем на 63)36

По Рейтеру, для перемещениязубов применяют следующую силу

Наклон однокорневого зуба 50—70 г/см² Корпусное перемещение однокорневого зуба 70—90 » Корпусное перемещение многокорневого зуба 150 » Вращение передних зубов 150 » Зубоальвеолярное вытяжение зуба 25 » Зубоальвеолярное укорочение 25 »

Положительных результатов достигают через б нед A Hassund различает пять фаз лечения с помощью эджуайз-техники

1) фазу нивелирования расположения зубов,

2) фазу установления продольных осей зубов в правильном вертикальном положении,

3) фазу устранения промежутков между зубами путем их корпусного перемещения — стягивания,

4) фазу юстировки положения зубов;

5) фазу ретенции достигнутых результатов ортодонтического лечения

Фаза нивелирования положения зубов включает их переме­щение в вертикальном направлении и выравнивание кривой Шпее, вестибулооральное перемещение, поворот вокруг оси, исправление формы зубных дуг, исправление положения пер­вых постоянных моляров и вторых, изменивших свое положе­ние в результате потери первых

Для достижения коррекции расположения зубов в верти­кальной и горизонтальной плоскостях, а также для поворота зубов вокруг оси используют дуги твистфлекс и круглые дуги 014" и 016"

Фаза нивелирования зубов занимает в среднем 6—12 нед, что зависит от степени перемещения зубов

Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении включает перемещение зубов вдоль дуги в мезио-дистальном направлении, устранение промежутков между зубами за счет перемещения клыков на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых прсмоляров, устранение промежутков между передними зубами, исправление наклона осей переднихзубов путем их вращения и устранениеглубокогои открытого прикуса

После удаления первых премоляров прежде всего устанав­ливают в правильном положении клыки нижней челюсти путем их дистального перемещения При этом следят, чтобы они были перемещены дистально настолько, чтобы в дальнейшем, в следующей фазе лечения, было бы достаточно места для пра­вильного расположения передних зубов Если между клыком и вторым пре моляром остается промежуток, то его устраняют путем мезиального перемещения боковых зубов На верхней челюсти клыки перемещают дистально до их установления с зубами нижней челюсти по I классу Энгла Используя эджуайз-технику, дистальное перемещение клыков осуществляют с помощью четырехгранной дуги 16' х 16" на верхней челюсти и 01б"х 022" на нижней челюсти Применяют как межчелюстную, так и одночелюстную тяги

Мезиальное перемещение передних зубов, их стягивание производят путем натяжения резиновых цепочек или резиновых нитей При нарушении средней линии между центральными резцами после дистального перемещения клыка корригируют среднюю линию специальной дугой или же устанавливают каждый зуб отдельно в правильном положении

Исправление осей наклона передних зубов происходит ав­томатически при использовании брекетов и чигатур для укреп­ления в них четырехгранной дуги, что позволяет поворачивать их и отклонять

После установления группы зубов в правильном положении следует заблокировать их путем наложения 8-образной лигатур­ной повязки, что удлиняет фазу ретенции достигнутых резуль­татов

Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении занимает в среднем 2—3 мес

В фазах устранения промежутков между зубами и юстировки положения зубов корригируют положение осей резцов, устра­няют оставшиеся промежутки между зубами, достигают смы­кания зубов в зубном ряду, контролируют направление осей клыков, премоляров и моляров, достигают плотных контактов между зубными рядами и совпадения средней линии между резцами С целью лечения применяют дуги, изогнутые с вы­сокой степенью точности, исключающие нежелательное пере­мещение зубов

В фазе ретенции после снятия назубных колец оставшиеся промежутки между зубами устраняют с помощью съемных пластиночных аппаратов, активаторов, эластичных позиционе-Д ров. При скученном расположении зубов на нижней челюсад используют несъемный ретенционный аппарат — кольца на нижние клыки или первые премоляры с приваренной к ник язычной дугой.

Мульти-банд-техника — это многоэлементные несъемные ортодонтические аппараты, к которым относится и эджуайз» система с использованием кантовой проволоки.Она имеет преимущества перед применением съемных ортодонтических аппаратов.Через замковые приспособления — брекетысвдц действия проволочной дуги, пружин передается на зубы втрех направлениях: вперед и назад, вверх и вниз, по вертикально^! оси. Можно эффективно корпусно переместить зубыи изменит»расположениеих корней в вестибулооральном и мезиодисталь* ном направлениях лишь с помощью несъемныхортодонтичес» ких аппаратов после освоения эджуайз-техники и пристрогомсоблюдении рекомендаций относительно сил их действия.

Глава 16