ИВЛ при острой бронхообструкции и ХОБЛ

При проведении ИВЛ у больных с острой и хронической бронхообструкцией существует ряд общих проблем. Основной из них является затруднение как вдоха, так выдоха. Выдох затруднен в большей степени. Из-за этого часть дыхательного объема не успевает выйти из дыхательных путей и задерживается в легких. Развивается так называемая воздушная ловушка или дыхательная гиперинфляция. Величина функциональной остаточной емкости нарастает. Из-за увеличения ФОЕ дополнительный объем воздуха, поступающий на вдохе, повышает общий объем легких. Увеличение общего объема легких имеет три негативных последствия:

1. Снижение венозного возврата к правым отделам сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности.

2. Смещение дыхательного объема выше по кривой (петле) давление-объем, что является функционально невыгодным и приводит к перерастяжению альвеол (рис. 11.3).

3. Смещение диафрагмы в каудальном направлении, что изменяет ее форму на более плоскую, чем в норме, и нарушает способность к сокращению.

Рис. 11.3. Положение моментальной динамической петли "давление-объем" по отношению к статической петле "давление-объем". 1 - здоровые легкие; 2 - легкие больного с повышенной ФОЕ вследствие ХОБЛ.

Затруднение выдоха приводит к еще одному отрицательному последствию - включению в акт дыхания экспираторных мышц. Иными словами, выдох становится активным. Указанное обстоятельство избыточно повышает давление в плевральной полости. При наличии дистрофических изменений стенок бронхов повышение плеврального давления во время активного выдоха приводит к сдавлению дыхательных путей. Данный процесс называется экспираторным закрытием дыхательных путей (ЭЗДП). Он еще больше затрудняет выдох у больных с хронической обструк-тивной болезнью легких (рис. 11.4). Следствием ЭЗДП является развитие внутреннего PEEP (ауто-РЕЕР).

Рис. 11.4. Изменения давления в альвеолах (P_alv), в проксимальной части дыхательных путей (P_aw) и плевральной полости (Р_pl) в разные фазы дыхательного цикла при спонтанном дыхании больного [Гриппи М. А., 1997]. а - окончание спонтанного вдоха у больного без ЭЗДП: давление в плевральной полости отрицательное, давление в альвеолах равно давлению в проксимальной части дыхательных путей, которое в свою очередь равно атмосферному; б - пассивный выдох у больного без ЭЗДП: давление в плевральной полости по-прежнему отрицательное, давление в альвеолах - положительное за счет эластической тяги легких, давление в дыхательных путях постепенно снижается по направлению от бронхов к трахее и становится равным атмосферному в проксимальных участках воздухоносных путей; в - активный выдох у больного без ЭЗДП: давление в плевральной полости положительное. В проксимальных отделах дыхательных путей оно превышает давление внутри трахеи. Однако за счет эластичности стенки воздухоносных путей сохраняется их проходимость; г - активный выдох у больного с наличием ЭЗДП: положительное давление в плевральной полости сдавливает дистрофичную стенку воздухоносных путей, приводя к формированию препятствия для выдыхаемого воздушного потока.

Для того чтобы не возникало путаницы с определением понятия величины положительного давления в дыхательных путях, при выдохе нужно уточнить несколько понятий. В каждом конкретном случае имеется некое конкретное давление, которое назовем истинным PEEP. Если отсутствует ауто-РЕЕР, то истинный PEEP равен внешнему, т. е. установленному врачом путем регулировки клапанов респиратора. Если имеется ауто-РЕЕР, больший внешнего, то истинный PEEP равен внутреннему. Иными словами, истинный PEEP отражает большую из величин - внешний или внутренний PEEP.