Клинические проявления.

Основным проявлением бронхиальной астмы является приступ удушья. Он имеет три периода.

1. Период предвестников. Возникает после контакта организма с аллергеном либо с провоцирующим агентом (холод, прием аспирина). Появляются жалобы на заложенность носа, возможны кашель, чихание появляется чувство нехватки воздуха. Больной стремится открыть окно, глубоко дышит, принимает сидячее положение со спущенными ногами, упираясь руками в какой-либо твердый предмет для облегчения дыхания (положение ортопноэ). Постепенно появляется кашель, мокрота не отходит, она очень вязкая.

2. Фаза разгара. Лицо бледное, с каплями холодного пота, крылья носа раздуваются, выдох затруднен и совершается со свистом, слышен на расстоянии. Грудная клетка увеличена в объеме — как бы застывает в положении вдоха. В акте дыхания участвует дополнительная мускулатура.

3. Период обратного развития. Состояние больного облегчается, начинает отходить мокрота, имеющая стекловидный характер. Чувство нехватки воздуха проходит, дыхание облегчатся.

Температура тела обычно нормальная и лишь изредка наблюдается кратковременное ее повышение. Приступ может продолжаться от полу­часа до 2—3 часов, иногда приобретает затяжной характер (астматический статус).

Объективный осмотр

Общий осмотр. Симптоматика зависит от периода приступа удушья (см. выше).

Перкуссия. В период разгара перкуторный звук коробочный с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, экскурсия легких ограничена, возникает острая эмфизема.

Аускультация. Ослабленное везикулярное дыхание, значительное количество свистящих, жужжащих хрипов по всей поверхности легких.

Осложнения. Длительно существующая астма осложняется эмфиземой легких, пневмосклерозом.

Лабораторные данные. В анализе мокроты можно обнаружить спирали Куршмана (слизевые слепки бронхиол) и кристаллы Шарко — Лейдена (остатки эозинофилов), в общем анализе крови — эозинофилия.

R – логически. Усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

ХОБЛ- собирательное понятие, которое объединяетхронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. У больного ХОБЛ необратимая обструкция бронхов происходит как за счет перибронхиального фиброза (хронический обструктивный бронхит), так и по причине деструкции эластичного остова легких (эмфизема легких). Эти процессы сочетаются у одного и того же больного. Другое дело, что один из этих механизмов преобладает, и тогда говорят либо о бронхитическом, либо об эмфизематозном варианте ХОБЛ.

Эмфизема легких – повышенная воздушность легочной ткани. Процесс может быть первичным (дефицит α1-антитрипсина) или вторичным (вследствие БА или ХОБ).

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ)

Хронический обструктивный бронхит – хроническое неаллергическое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, сопровождающееся бронхообструкцией и прогрессирующим нарушением легочной вентиляции.

Этиология. Этиология ХОБ напрямую связана с факторами риска, вызывающими заболевание.

Существуют три безусловных фактора риска развития ХОБ:

· курение;

· тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина;

· повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды (шахтеры, железнодорожники).

Главный фактор риска в 80-90% случаев ХОБ – курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБ.

Имеются множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, низкое социально-экономическое положение, неблагоприятные условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Патогенез. Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей – зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия и характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток цилиарного эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Этиологические факторы внешней среды приводят не только к нарушению мукоцилиарного транспорта в бронхах, но и формируют оксидативный стресс, проявляющийся образованием большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Главным источником свободных радикалов являются нейтрофилы циркулирующей крови, в большом количестве концентрирующиеся в легких под влиянием пусковых факторов. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). При определенных условиях у этих больных происходит активация респираторной инфекции. Развивается хроническое воспаление.

Существенным звеном в патогенезе нарушения бронхиальной проходимости является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, приводящая к бронхоспазму. Раздражающий эффект на рецепторы оказывают воздействия табачного дыма, токсических газов (озона, двуокиси азота).

Клинические проявления

Внимание! Основания для диагностики хронического бронхита появляются, если у пациентов на протяжении трех месяцев в году, как минимум, последние два года имеется кашель, при этом другие причины возникновения хронического кашля, такие как туберкулёз, рак лёгких и другие заболевания верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, были исключены.

Жалобы. Основными симптомами, с которыми обращается пациент к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами. Эти симптомы более выражены по утрам.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Отмечается учащение дыхания более 20 в минуту. Для больных ХОБ одышка являются главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель в подавляющем большинстве - продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Большое количество мокроты не характерно для ХОБ. Она выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты желтого или зеленого цвета и увеличением ее количества.

Объективный осмотр

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности осложнений (эмфиземы легких).

Осмотр.Donnhorst в 1955 году описал два клинических типа больных ХОБЛ, которые получили название: blue bloater (синий одутловатик) и pink puffer (розовый пыхтельщик). Если русифицировать описания цианоза, то в первом случае (blue bloater), речь идет о разлитом диффузном цианозе у больных с хроническим обструктивным бронхитом. Розово-серый оттенок цианоза (pink puffer) характерен для больных с выраженной эмфиземой легких. В первом случае врач видит перед собой человека с отёчным лицом синюшного оттенка. Размеры шеи увеличены, она кажется короче обычной и втянутой в верхний плечевой пояс. Обращают на себя внимание переполненные шейные вены, которые не опадают в фазу выдоха, а напротив, происходит еще большее их наполнение. Для хронического обструктивного бронхита характерно раннее развитие лёгочного сердца, а периферические отёки нижних конечностей являются признаком наступившей сердечной декомпенсации. ХОБ встречается чаще у мужчин относительно молодого возраста.

Другой внешний вид имеют больные с эмфиземой легких. В глаза бросается значительный дефицит массы тела, который может достигать степени кахексии и давать основание думать об онкологическом заболевании. Общая картина кахексии дополняется гипотрофией мышц верхних и нижних конечностей. Разговор, любое движение больного сопровождается усиливающейся одышкой, при этом он собирает губы трубочкой, словно собирается играть на духовом инструменте. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Описанные признаки характерны для дыхательной недостаточности. Дыхание больного сопровождается шумными дистанционными хрипами. Поражает отсутствие хрипов при аускультации лёгких. Рекомендуется выслушивать дыхательные шумы на шее в области проекции трахеи с тем, чтобы лучше зафиксировать соотношение фаз вдоха и выдоха. У больных с эмфиземой выслушивается короткий вдох и продолжительный ослабевающий в своей интенсивности выдох. Это характерные аускультативные признаки обструкции дыхательных путей.

Ниже приведена дифференциально-диагностическая таблица эмфизематозной и бронхитической форм ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика эмфизематозного и бронхитического типов ХОБЛ

Продолжение таблицы 1.

Дополнительные инструментальные обследования

1. Определение функции внешнего дыхания (ФВД) используется для диагностики хронического обструктивного бронхита, оценки тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания. Наличие обструкции дыхательных путей определяется уменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек. к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

При эмфиземе легких наблюдается увеличение объема остаточного воздуха, снижение ЖЕЛ.

2. Исследования мокроты проводится для уточнения фазы процесса и формы воспаления. Микробиологические (культуральные) исследования мокроты следует выполнять при неконтролируемом прогрессировании воспалительного процесса.

3. Бронхологическое исследование (бронхоскопия). Целесообразно для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

4. Иммунологические исследования. Иммунологические исследования крови и бронхиального содержимого следует проводить при неконтролируемом прогрессировании процесса.

5. При подозрении на первичную эмфизему проводится анализ сыворотки крови на дефицит α1-антитрипсина.

6. Компьютерная томография. Используется для исключения очаговых образований и оценки состояния внутригрудных лимфоузлов.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. У БОЛЬНОГО ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА, УДУШЬЕ, КАШЕЛЬ С ТРУДНО ОТДЕЛЯЕМОЙ ВЯЗКОЙ СТЕКЛОВИДНОЙ МОКРОТОЙ В НЕБОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ. ЭТО СИМПТОМЫ

1) ларингита

2) трахеита

3) абсцесс легкого

4) бронхиальной астмы

5) сухого плеврита

2. КРЕПИТАЦИЯ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

1) в начале вдоха

2) в конце вдоха

3) в начале выдоха

4) в конце выдоха

5) в обеих фазах дыхания

3. СПИРАЛИ КУРШМАНА ВЫЯВЛЯЮТСЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ

1) крови

2) желчи

3) мочи

4) мокроты

5) плеврального выпота

4. СИНДРОМ ДИФФУЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОВ СОЗДАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСМОТРЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1) форма грудной клетки не изменена

2) видно отставание одной половины грудной клетки при дыхании

3) имеется западение межреберных промежутков

4) втяжение межреберий правой половины грудной клетки

5. ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ ЭЛАСТИЧНОСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1) не изменена

2) повышена

3) понижена

4) не определяется

6. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ ОБРАЗУЕТСЯ В

1) альвеолах

2) бронхах

3) плевре

4) гортани

5) трахее

7. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

1) на выдохе

2) на вдохе

3) одинаково на вдохе и выдохе

4) во время задержки дыхания

5) больше на выдохе чем на вдохе

8. СИНДРОМОМ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ СОПРОВОЖ-ДАЕТСЯ

1) эмфизема легких

2) бронхиальная астма

3) пневмония

4) пневмоторакс

9. ПРИ ПНЕВМОНИИ В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) лимфоцитоз

2) эозинофилия

3) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

4) гиперхромная анемия

5) ускорение СОЭ

10. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СОПРОВОЖДАЕТСЯ

1) выделением большого количества мокроты

2) удушьем

3) инспираторной одышкой

4) кровохарканьем

11. УСИЛЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА БЕЗ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГОЧ-НОЙ ТКАНИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1) абсцесса легкого

2) пневмонии

3) эмфиземы легких

4) бронхита

5) бронхиальной астмы

12. ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК

1) ясный легочный

2) притупленный

3) тупой

4) коробочный

13. «РЖАВАЯ МОКРОТА» ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) пневмонии

2) бронхиальной астмы

3) трахеита

4) катарального бронхита

14. КРЕПИТАЦИЯ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ

1) хроническом обструктивном бронхите

2) эмфиземе легких

3) пневмонии

4) плеврите

15. ОСНОВНОЙ ГРУППОЙ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ, ЯВЛЯЕТСЯ

1) антибиотики

2) бронхолитики

3) глюкокортикоиды

4) НПВС

16. ВЕДУЩИМ СИМПТОМОМ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ ЯВЛЯЕТСЯ

1) одышка

2) кровохарканье

3) кашель

4) боли в грудной клетке

5) лихорадка

17. В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ МОКРОТЫ ПРИ БРОНХИТЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ

1) спирали Куршмана

2) бациллы Коха

3) лейкоциты

4) эозинофилы

5) лимфоциты

18. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ БЕЗ ЧЕТКИХ КОНТУРОВ ГОВОРИТ О

1) эмфиземе легких

2) бронхиальной астме

3) бронхите

4) здоровом легком

5) пневмонии

19. «БОЧКООБРАЗНАЯ» ГРУДНАЯ КЛЕТКА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) острого бронхита

2) пневмонии

3) трахеита

4) эмфиземы легких

Дополните предложение

20. ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНА _________ОДЫШКА