Поражение корешков и первичных стволов

Поражение всего плечевого сплетения, вызывает вялый ат­рофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпо-радиального рефлексов. При высоких поражениях сплетения при­соединяется поражение лопаточных мышц и сим­птом Горнера (см. рис. 17).

Поражение СV—CVI корешков или верхнего первичного пучка сплете­ния (паралич Эрб — Дюшенна) ведет к выпаде­нию функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachio-radialis, supinator) нервов. При кореш­ковом или очень высоком поражении верхнего пуч­ка присоединяется выпа­дение функции и лопа­точных мышц (mm. sup­ra- и infraspinatus, subscapularis, serratus ante­rior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть ослаблен карпо-радиальный рефлексы.

Таким образом, верхний паралич характеризуется пораже­нием проксимального отдела верхней ко: нечности при сохранно­сти функции кисти и пальцев. В этом случае распределение анестетической зоны — по корешковому (CV — CVI) типу, на на­ружной поверхности плеча и предплечья (см. рис. 4).

Поражение СVIII — DII корешков или первичного нижнего пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нер­вов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. В результате возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти — так называемый нижний паралич сплетения. При высоком поражении, до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера (см. рис. 17). Чувствительность нарушается по корешковому (СVIII — DII) типу, на внут­ренней поверхности кисти, предплечья и плеча (см. рис. 4).

Рис. 83. Схема плечевого сплетения.

I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — первичный нижний пучок; L — вторичный наружный пучок; Р — вторичный зад­ний пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышечный нерв; 2 — подкрыльцовый нерв; 3 — лучевой; 4 — срединный; 5 — локтевой; 6 — вну­тренний кожный нерв плеча; 7 — внутренний кож­ный нерв предплечья.

Поражение СVI корешка или первичного среднего пучка сплетения вызы­вает значительное выпадение функций лучевого нерва (сохраняется m. brachioradialis и т.. supinator) и частичное — срединного (волокон его верхней ножки, в частности, для m. flexor carpi radialis, m. pronator teres и др.).

Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего пучков (CV, CVI; СVII) составляется вторичный наружный пучок (fasciculus lateralis). Из передних же ветвей нижнего пучка (CVIII—DII) составляется вторичный внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех задних ветвей первичных пучков (CV, CVI, СVII, СVIII, DI, DII) образуется вторичный задний пучок (fasciculus posterior). Наименования вторичных пучков обуслов­лены расположением их относительно a. axillaris, вокруг кото­рой они расположены.

Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют нервные стволы верхней конечности: наружный пучок, — n. musculo-cutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок. — n. axillaris и n. radialis, и внутренний пучок. — n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani и пn. cutanei brachii и antibrachii mediales (см. рис. 83).

Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное нарушение функции n. musculo-cutanei, частичное — n. mediani (волокон его верхней ножки, в частности m. pronator teres) и ограниченное — n. radialis (mm. brachio-radialis, supinator).

Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего пер­вичного пучка и поражения вторичного наружного заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожно-мышечного нерва и ограниченном выпадении функции лучевого (за счет mm. brachio-radialis и supinator). Разница же заключается в том, что при поражении первичного верхнего пучка в эту комбинацию входит еще выпадение функции n. axillaris, который при. по­ражении наружного вторичного пучка не страдает; зато в последнем случае имеется частичное поражение n. mediani.

Поражение внутреннего пучка сплетения и поражение ниж­него первичного пучка дают сходную клиническую картину, т. е. комбинацию поражения n. ulnaris, nn. cutanei brachii et anti­brachii mediales и частичного поражения n. mediani, его нижней ножки. Симптома Горнера в данном случае, как при более ди­стальном поражении, не наблюдается (см. выше).

Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией по­ражения n. axillaris и n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachio-radialis и supinator). Сходство с клинической кар­тиной поражения среднего первичного пучка состоит в одинако­вом выпадении функции n. radialis; разница же в том, что при поражении первичного среднего пучка функция n. axillaris со­храняется, но вместо этого частично нарушается функция n. me­diani, его верхней ножки.

Таким образом, волокна нижнего первичного пучка перехо­дят в состав вторичного внутреннего пучка сплетения, что обу­словливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при поражении первичного среднего и вторичного заднего пучков, но в первом случае — в комбинации с частичным поражением n. mediani, a во втором (задний пучок) — с поражением n. axillaris.

Функция n. axillaris выпадает как при поражении первич­ного верхнего, так и вторичного заднего пучка из-за соответ­ствующего перехода его волокон.

Наконец, n. musculo-cutaneus страдает одинаково и при по­ражении первичного верхнего и вторичного наружного пучков, но в. первом случае — в комбинации с n. axillaris, а во втором — с частичным поражением n. mediani.