Теория психоаналитической техники.

Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель — разрешение невротического конфликта пациента, [31] включающего инфантильный невроз, который слу­жит краеугольным камнем взрослого невроза. Разреше­ние невротического конфликта означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, Суперэго и бессознательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине.

Психоаналитик познает элементы бессознательного через его дериваты. Все вышедшие из под контроля компоненты Ид и Эго производят дериваты-«полукров­ки», которые еще организованы в соответствии со вто­ричными процессами и не осознаются (Фрейд, 19156, с. 190—192; Феничел, 1941, с. 18).

Метод, который необходим аналитику для того, что­бы облегчить сообщение пациенту этих производных, есть метод свободных ассоциаций, так называемое «ос­новное правило психоанализа» (Фрейд, 19136, с. 134— 136; 1915, с. 149—150). Эти дериваты появляются в свободных ассоциациях пациента, снах, симптомах, в обмолвках, в его ошибочных действиях, а также в действиях вовне.

Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызвать в памяти какие-то мысли и безо всякой логики и порядка высказать; ему следует гово­рить даже такие вещи, которые кажутся ему триви­альными, постыдными, невежливыми и т. п. Поскольку регрессия обслуживается Эго, то, позволяя мыслям сво­бодно приходить на ум, мы, тем самым, облегчаем вы­ход на поверхность дериваты бессознательного Эго, Ид и Суперэго. Пациент движется от строгого мышления вторичного процесса в направлении первичного. Задача аналитика — проанализировать эти дериваты для па­циента (значение термина «проанализировать» и других технических и клинических терминов будет обсуждать­ся в разделе 1.3).

Хотя пациент испытывает страдание от невроза и начинает психоаналитическое лечение с сознательным мотивом — желанием изменений, существуют бессоз­нательные силы, которые защищают невроз и статус-кво. Эти силы противостоят процедурам и процессам лече­ния, они называются сопротивлениями. Сопротивления происходят от тех самых защитных сил Эго, которые формируют часть невротического конфликта. В курсе лечения пациент повторяет все различные формы и варианты [32] защитных маневров, которые он использовал в своей прошлой жизни. Анализ сопротивления — один из краеугольных камней психоаналитической техники. Поскольку сопротивление есть проявление защитных и искаженных функций Эго, именно его психоаналитик, должен анализировать в первую очередь. Проницатель­ность эффективна только в том случае, если пациент в состоянии установить и поддерживать приемлемое Эго. Сопротивление сталкивается с этим Эго, поэтому со­противление должно быть проанализировано прежде чем начнется любая другая аналитическая работа.

Например, молодой человек, казалось, колеблется, рассказывать ли мне нечто унизительное о своей жене. Когда бы он ни нашел ее виноватой, он быстро прощал или оправдывал ее проступки. Когда я указал ему на это защитное отношение, он вначале отрицал его, а за­тем со слезами на глазах, подтвердил, что я прав. Он осознал, что старался скрыть недостатки своей жены, так как был уверен, я жду, что он разведется со своей женой, зная, насколько она непутева. Когда я занялся расследованием вопроса о разводе, пациент рассказал, что в детстве его отец неоднократно угрожал разводом его матери, когда считал, что она в чем-то виновата. Следовательно, ясно, что его нерешительность вызвана опасениями, что я буду действовать, как его отец. Он пытался защитить жену от меня, как он хотел защитить свою мать от отца.

Только после того, как пациент узнал источник со­противления, он смог продвинуться в понимании того, что он, а не я был тем, кто имел такое сильное, «от­цовское» негодование против его жены. Потребовался гораздо более длительный анализ для того, чтобы уз­нать, что, хотя и хотел он защитить свою мать от отца, у него у самого было чувство негодования по отноше­нию к матери. Бессознательно он хотел, чтобы я наста­ивал на его разводе с женой, как некогда он хотел, чтобы так поступил его отец по отношению к матери.

В этом клиническом примере необходимо было про­анализировать каждый аспект сопротивления шаг за шагом, чтобы дать возможность пациенту увидеть ре­альную ситуацию. Во-первых, он должен был осознать, что боялся того, что я захотел бы его развода, из-за чего он скрывал от меня подробности, касающиеся его жены. [33] Затем он осознал, что смешивал меня со своим отцом, а свою жену — с матерью. В конце анализа па­циент был в состоянии признать, что лежит под его за­щитными чувствами по отношению к матери, а именно, что была и большая доля враждебности. Каждый шаг в анализе сопротивления предполагает, что приемлемое Эго пациента имеет возможность увидеть некоторые иррациональные, разрушающие аспекты своей деятель­ности.

Этот клинический пример приводит к другой основ­ной концепции теории психоаналитической техники. Нев­ротические пациенты склонны к реакциям переноса.Пе­ренос — один из основных и наиболее ценных источни­ков материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций, и, одновременно, величайшее препятствие успеху анализа. Инстинктивная фрустрация невротика делает его бессознательно ищущим объекты, на кото­рые он переносит свои либидозные импульсы (побуждения). Пациент склонен повторять свое прошлое по­средством человеческих отношений, для того, Чтобы по­лучить удовлетворение, он должен не только пережи­вать, но и подчинять себе некоторую тревогу или вину. Перенос — освобождение от прошлого, ошибочное по­нимание настоящего посредством прошлого. Основная важность реакций переноса в теории и технике проис­текает из того факта, что, если реакция переноса дол­жным образом обработана, пациент будет переживать в ситуации лечения и в отношении к аналитику все зна­чимые человеческие отношения своего прошлого, кото­рые не вполне приложимы к нему (Фрейд, 1912а).

Психоаналитическую ситуацию структурируют таким образом, чтобы облегчить максимальное развитие ре­акций переноса. Отсутствие иных форм отношений с аналитиком и относительное инкогнито последнего по­могают раскрыть полную гамму чувств и фантазий пе­реноса. Кроме того, последовательный анализ переноса как в аналитической ситуации, так и вне ее, дает воз­можность пациенту выдерживать различные варианты и интенсивности переноса.

Перенос также является источником величайшего сопротивления во время анализа. Пациент может упор­но работать в начале анализа для того, чтобы получить благосклонность аналитика. Неизбежно пациент почувствует [34] неприятие или холодность в какой-нибудь форме, потому, что все наши пациенты на опыте испытали это неприятие в своем прошлом, и отношение аналитика к ним, в сущности, их не удовлетворяет. Враждебные чув­ства репрессированного прошлого или запрещенные страстные сексуальные желания детства и отрочества, будут вызывать у пациента сильные тенденции бессознательно бороться против аналитической работы. Ка­чество и количество «реакций переноса» детерминиро­вано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций также будет влиять то, насколько эффективно психоаналитик анализирует проблемы переноса, кото­рые вызывают сопротивление. Следует добавить несколь­ко слов об относительно невротическом, рациональном и реалистическом отношении пациента к аналитику — о «рабочем альянсе» (Гринсон, 1965а).

Это та часть взаимоотношений пациент — аналитик, которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса.

Психоаналитическая техника направлена непосред­ственно на Эго, ибо только Эго указывает путь к Ид, кСуперзго, к внешнему миру. Наша цель — дать Эго возможность отречься от его патогенных защит или найти более подходящие (А. Фрейд, 1936, с. 45—70). Старые защитные маневры оказываются неадекватны­ми: новые допускают некоторые инстинктивные выходы, не сопровождаемые чувством вины или тревоги. Разряд­ка Ид уменьшает инстинктивное давление, и Эго ока­зывается на относительно сильных позициях.

Психоаналитик надеется побудить относительно зре­лые аспекты Эго пациента бороться с тем, что Эго уже однажды изгнало из сознательного как слишком опас­ное. Аналитик ожидает, что под защитой рабочего со­юза и несексуального позитивного переноса, пациент бросит взгляд на то, что он однажды рассматривал в такой тревоге, он будет теперь в состоянии переоценить ситуацию и, в конечном счете, отважится попытаться новыми способами взаимодействовать, со старой опас­ностью. Медленно пациент осознает, что инстинктивные импульсы, побуждения детства, которые сокрушали ре­сурсы детского Эго и были искажены детским Супер­эго, могут быть перенесены во взрослом возрасте. [35]

Психологическая работа, которая имеет место после того, как достигнут инсайт, основывается на проница­тельности и которая ведет к стабильным изменениям в поведении или отношении, называется тщательной про­работкой (Гринсон, 1965б). Она состоит из таких пе­реносов, как утилизация и ассимиляция инсайта и пере­ориентация (Е. Вибринг, 1954).Это будет обсуждаться в следующей секции.

Психоанализ пытается таким образом развернуть процесс невроза и формирование симптомов, заставить их двигаться в обратном направлении (Вельдер, 1960, с. 46). Единственно надежным решением проблемы яв­ляется достижение структурных изменений в Эго, ко­торые позволят ему отречься от его защиты или найти какую-нибудь другую, которая допускает адекватную инстинктивную разрядку (Феничел, 1941, с. 16).

Разрешите мне проиллюстрировать типичную после­довательность событий таким клиническим примером. Двадцатисемилетняя женщина, миссис К., добивалась анализа по различным причинам. В течение нескольких лет, у нее бывали моменты бесчувственности, оцепене­лости, «ухода», ощущение себя «зомби». Кроме того, у нее бывали периоды депрессии, неспособности испыты­вать оргазм при сексуальных отношениях и наиболее часто импульсивно-навязчивые идеи иметь половую связь с негром. Последний симптом был наиболее му­чителен для нее, именно он вынудил ее обратиться за ле­чением. Я использую этот симптом как фокусную точку для иллюстрации теоретического описания, в котором приведены намерения и цели психоаналитической тех­ники (см. Альтман (1964), его сообщение о дискуссии группы специалистов по данному вопросу, особенно о вкладе Росса).

Все психотерапии пытаются облегчить симптомы па­циента, но только психоанализ пытается делать это пу­тем разрешения невротического конфликта, который лежит на дне симптомов. Другие терапии пытаются помочь пациенту, усиливая его защиты или используя перенос и внушение для того, чтобы смягчить инстин­ктивные побуждения. Или они могут пытаться решить защитно-инстинктивный конфликт внушением каких-то инстинктивных выходов, которые будут возможны под защитой очень похожего на Суперэго переноса к психотерапевту. [36] Некоторые терапевты могут использовать наркотики для транквилизации либидозных устремлений и таким образом помочь «осадить» Эго пациента. Неко­торые другие могут использовать такие наркотики, как алкоголь и фенобарбитал, которые могут временно при­тупить запросы Суперэго пациента. Все эти методы мо­гут помочь, но они временны, так как не приводят к пер­манентному изменению в психической структуре, запу­танной в причинном бессознательном конфликте.

Психоаналитической терапии следовало бы поста­раться поставить пациента в известность о различных бессознательных побуждениях, фантазиях, страхах, чувствах вины, наказаниях, которые выражаются скон­денсированно в его симптомах. Случай этой пациентки я использовал как пример медленного постижения того факта, что негр был маской для ее властного, сексуаль­но привлекательного и внушающего страх рыжего отчима из ее пубертата. Импульсивно-навязчивая идея о сексуальных отношениях с негром была продемон­стрирована как произошедшая, частично, от замаски­рованного ипцестозного страстного желания отчима. Это была также ширма для проявления садистско-мазо­хистских побуждений «туалетизации» сексуальности. Негр также представляет собою конденсацию анально-фаллического представления о мужчине из трехлетнего возраста. Болезненность симптома раскрывается в виде самообвинения за запретные побуждения.

По мере того, как пациентка принимала все это, прежде неосознанные явления становились осознанны­ми, появились заметные изменения в трех психических [37] структурах. Эго перестало использовать регрессию, ре­активную формацию и изоляцию против импульсов, которые были раскрыты. Это стало возможным потому, что ее суровое Суперэго стало менее садистским по от­ношению к Эго. Анальные садомазохистские побужде­ния, будучи представлены сознанию, потеряли свою интенсивность, устремления ее Ид сместились в направ­лении получения генитального удовольствия. Измене­ния ее инстинктивных побуждений сделали возможным для миссис К. получение несколько большего сексу­ального удовлетворения с ее мужем, она потеряла импульсивную навязчивость в стремлении к негру.

Анализ реакции переноса и сопротивления играет важную роль во всех этих развитиях. Например, сексу­альные чувства миссис К. по отношению к ее отчиму прояснились, когда она призналась, что чувствовала, что я был сексуально привлекателен, «даже хотя вы гораздо старше, так, что могли бы быть моим отцом». Ее фантазии о том, чтобы быть побитой, проявились в анализе как страх, что я буду бить ее, и затем как же­лание, чтобы я делал это. У миссис К. было сильное сопротивление, не позволявшее ей рассказать о некото­рых ее сексуальных фантазиях, потому что она чувст­вовала себя так, будто я подсматриваю за ней в туа­лете. Это привело к нашему раскрытию ее «туалетиза­ции» сексуальности.

Миссис К. упорно работала во время анализа и по­сле почти полугода выработала относительно приемле­мый альянс со мной. Несмотря на болезненность реакций переноса и сопротивления, она смогла со временем иден­тифицироваться с моей точкой зрения и попытаться понять свои невротические реакции.

Временное и частичное улучшение побудило пациент­ку продолжить лечение. Теперь она была в состоянии разрешить себе продвинуться глубже, назад, в аналити­ческой ситуации и позволить себе вспомнить еще более ранние формы своего невротического конфликта. Сек­суальное желание к негру также служило важной за­щитной функцией против сильного гомосексуального побуждения. Было показано, что эта отличительная черта происходит от глубоко репрессированных оральных сосательных импульсов по отношению к матери, кото­рые ощущались как опасные для существования матери, [38] а также воспринимались как угроза индивидуальности пациентки. Рядом с этим конфликтом была очень при­митивная ярость к матери, которая воспринималась как опасная для матери и как угроза существованию самой миссис К. Понимание различных уровней невро­тического защитного инстинктивного конфликта привело к постепенным изменениям в структуре Эго, Ид. и Су­перэго пациентки. От некоторых старых защит отказа­лись, как от ненужных, были найдены новые защиты, которые делали возможным инстинктивное удовлетво­рение без вины. Были изменены старые взаимоотноше­ния между психическими структурами, возникли новые отношения с внешним миром.