Сенильное слабоумие

Сенильное слабоумие обычно возникает после 65-70 лет и может протекать в течение 5-6 и даже 20 лет. Другие названия – сенильная деменция, старческий или сенильный психоз. Возникновению психических нарушений в старческом возрасте способствуют различные экзогенные вредности (психотравмирующие ситуации, перенесенные инфекции, тяжелые соматические заболевания и др.). Психические нарушения старческого возраста развиваются, как правило, постепенно, исподволь, начинаются с заострения черт характера и заканчиваются развитием старческой деменции. Деменция носит глобарный (тотальный) характер. Вначале это заострение черт характера, присущих больному до болезни. Постепенно такое усиление приобретает карикатурный характер: бережливый человек становится патологически скупым, аккуратный — невыносимо педантичным. При этом нередко появляются и новые черты характера — резко выраженный эгоцентризм, подозрительное отношение к окружающему, безразличное отношение к близким людям, немотивированное упрямство, моральное отупение. Рано утрачиваются основные морально-этические свойства, происходит разрушение ядра личности. Эти явления называются инициальными психопатоподобными состояниями. Старческое слабоумие с самого начала носит выраженный характер глобарности. Это проявляется симптомами быстро текущего распада личности и грубого разрушения интеллектуальных функций. Страдают собственно интеллект и его предпосылки. Обращает на себя внимание быстро прогрессирующее ослабление памяти. В первую очередь ухудшается память на текущие события и события недавнего прошлого. Регрессия памяти при старческом слабоумии в основном подчиняется закону Рибо (1893): вначале страдает память на недавние события, затем нарушается репродукция старого запаса знаний, амнезия распространяется на всю психическую деятельность человека за исключением аффективной сферы (при этом возможна известная живость аффективно окрашенных воспоминаний, «аффективные эмболы») и, наконец, на аффективно значимые переживания.

Расстройства памяти при старческом слабоумии проявляются в таком симптоме, как амнестическая дезориентировка, когда больные при отсутствии признаков нарушенного сознания дезориентированы во времени, месте и собственной личности. Больной старческим слабоумием не может назвать дату, день недели, время года, сказать, где он находится. Чаще всего на вопрос о местонахождении больные отвечают — «здесь». Как правило, они неверно определяют собственный возраст, утверждают, что им 17—20, а то и значительно меньше лет. Больные женщины обычно называют свою девичью фамилию.

Больные обнаруживают глубокое снижение интеллектуальной способности, теряют многие приобретенные в процессе жизни навыки. В связи с глубоким нарушением памяти развивается амнестическая дезориентировка. Больные не узнают родных, знакомых, не могут определить место своего нахождения, не знают, сколько им лет, как зовут их детей и т. д. Пробелы в памяти заполняются конфабуляциями и псевдореминисценциями. Настроение у больных, как правило, бывает повышенным. В редких исключениях наблюдается депрессия с бредовыми идеями самоуничтожения, ипохондрическим бредом, синдром Котара. На фоне деменции с грубыми нарушениями памяти обнаруживаются бредовые идеи материального ущерба, ограбления, в связи с чем больные становятся суетливы, крайне подозрительны, прячут свои вещи, тут же забывая о них, ночью плохо спят, бродят по квартире, что-то разыскивают, а днем вялы, сонливы, угрюмы, ворчливы, теряют чувство привязанности к близким. Развитие старческого слабоумия сопровождается рядом симптомов.

При симптоме стереотипного усердия больные однообразно выполняют какую-либо работу, проявляя при этом чрезмерную деловитость. Например, больной, в прошлом бухгалтер по профессии, уверен, что находится на работе, и пытается составить годовой отчет. Другая больная постоянно стремится подмести полотенцем пол или связывает постельное белье в узел и делает такие движения руками, как при стирке белья (симптом стирки белья). Некоторые больные постоянно вмешиваются в разговоры посторонних, стремятся дать советы, указания, отвечают на вопросы, заданные другим людям (симптом откликаемости). Если у больного исчезли возбуждение, суетливость, присущая ему болтливость (симптом успокоения), то следует думать, что к имеющейся симптоматике присоединились какие-то соматические заболевания. В таких случаях необходимы неотложные терапевтические меры, так как обычно наступающее быстрое утяжеление соматического состояния больных может привести к летальному исходу

Постепенно наступает стадия физического и психического маразма. Это завершающий этап сенильного слабоумия. Больные почти полностью утрачивают речь, теряют все навыки, прожорливы, поедают несъедобные вещи, неопрятны в постели. Постоянно лежат в эмбриональной позе: ноги резко согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к туловищу, руки скрещены на груди. При попытках персонала изменить их положение пассивно сопротивляются, иногда издают нечленораздельные звуки. В этой стадии у больных часто возникают пролежни, сепсис, пневмонии, и они погибают.

Различают несколько форм слабоумия.

1. Простая форма встречается наиболее часто. В клинической картине на первый план выступают явления деменции. Больные забывают свой возраст, имена детей, фамилию. Круг их интересов ограничивается удовлетворением физиологических нужд. Речь невнятная, бормочущая, сон поверхностный, прерывистый.

2. Конфабуляторная форма характеризуется тем, что на фоне прогрессирующей деменции обнаруживается наплыв различных фантастических вымыслов (конфабуляций). Состояние больных сопровождается повышенным настроением, благодушием. Больные утверждают, что они молоды и собираются выходить замуж (жениться), в окружающих узнают своих детей, родных, будущих мужей (жен). Такие больные грубо дезориентированы в окружающей обстановке, считают, что находятся на работе, дома.

3. Делириозная форма проявляется в развитии помрачения сознания по делириозному типу. Делирий проявляется в виде конфабуляторной спутанности, усиливающейся ночью, и часто протекает атипично.

Методы лечения:1. Больные нуждаются в уходе.2. Лечение и нормализация соматического состояния. 3. Ноотропы в больших дозах (нормализация метаболизма в нервных клетках, что задерживает . атрофическне процессы); психо-фармакологические препараты (дозы небольшие, примерно 1/3 дозы, т.к. может быть побочный эффект, который заслоняет основной эффект).

52. Пресенильные психозы: инволюционная меланхолия, инволюционный параноид.

Функциональные психозы позднего возраста (инволюционные психозы, пресенильные психозы) — это группа психозов, манифестирующих в инволюционном возрасте (45—60 лет), которые не_приводят к развитию выраженного слабоумия.

В зависимости от преобладающих психопатологических расстройств различают аффективные (инволюционная депрессия, илв меланхолия) и бредовые формы (инволюционная паранойя, инволюционный параноид) инволюционных психозов.

Инволюционная меланхолия (депрессия). Большинство психиатров относят к инволюционной меланхолии затяжные тревожные депрессии, впервые развивающиеся в позднем возрасте. В преморбидном личностном складе большинства больных преобладают черты ригидности и тревожной мнительности, нередко сочетающиеся с реактивной лабильностью, интравертированностью и склонностью к образованию узких сверхценных идей Женщины заболевают значительно чаще мужчин.

Инициальный период, продолжающийся от нескольких недель до года, определяется атипичной депрессией с вялостью, дисфорией к ипохондрическими расстройствами. Постепенно нарастает тревога, появляются тревожные опасения, напряженное ожидание всевозможных несчастий. В дальнейшем развивается выраженная тревожная депрессия с ажитацией и идеомоторным возбуждением. Нередко, однако, манифестный психоз с такой же клинической картиной начинается остро. При дебюте в старческом возрасте тревожно-депрессивный аффект обычно сочетается с раздражительностью, угрюмостью и даже злобностью. В дальнейшем быстро присоединяются различные формы депрессивного бреда (идеи самообвинения, виновности, обвинения, осуждения, гибели, разорения и ипохондрические). На высоте развития психоза наблюдается клиническая картина тревожно-ажитированной или тревожно-бредовой депрессии со страхом, двигательной ажитацией, тревожными вербигерациями в речи больных и симптомом нарушения адаптации, т. е. резким усилением тревожной ажитации при любых переменах обстановки. На высоте психоза происходит усложнение бредовых расстройств, развиваются нигилистические и депрессивные варианты бреда Котара (идеи всеобщей гибели, предстоящей катастрофы, депрессивные идеи громадности и отрицания, ипохондрически-нигилистические идеи). Проявления синдрома Котара более выражены при позднем начале заболевания. Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются вербальные иллюзии, нередко достигающие иллюзорного галлюциноза. По содержанию они всегда соответствуют аффекту и тематике бредовых идей. После сформирования синдрома тревожно-бредовой депрессии («сложного» депрессивного синдрома) наступает обычно относительная стабилизация клинической картины, которая становится все более однообразной и обнаруживает тенденцию кстереотипности и «застыванию» отдельных ее проявлений — аффективных, бредовых и двигательных расстройств. Больные все время повторяют одни и те же жалобы, опасения, просьбы, проделывают одни и те же движения, выражающие страх и тревогу (заламывают руки, проявляют тревожную суетливость, в некоторых случаях бессмысленно всему сопротив­ляются и т. п.).

В разные сроки после стабилизации состояния начинается посте­пенная редукция психических расстройств, уменьшается интенсивность аффективных нарушений, в частности, ослабевают тревога и страх и на первый план, особенно в старческом возрасте, выступают подавленность, безразличие, апатия и отвращение к жизни. Явления двигательной ажитации становятся менее аффективно насыщенными, все более стереотипными. Возможны иризнаки «регресса поведе­ния» (неряшливость, прожорливость и др.).

Полное выздоровление даже при современном психофармакологическом лечении наблюдается при таких сложных и затяжных депрессивно-бредовых психозах исключительно редко. Обычно наступает своеобразное состояние психической слабости с постоянным угнетенным настроением, уменьшением эмоциональной отзывчивости, снижением психической активности и уровня психической деятельности.

Инволюционные бредовые психозы (инволюционный параноид,. поздние параноиды, инволюционная паранойя).

В центре клинической картины находится так называемый маломасштабный бред преследования («вредительства», притеснения), отравления и ущерба. Бредовой синдром обладает выраженными общевозрастными особенностями. Бред направлен преимущественно на лиц из окружения больного (чаще всего против соседей или членов семьи) и, как правило, бывает интерпретативным, (паранойяльным), основываясь на бредовом толковании множества мелких событий и фактов. Бредовые расстройства развиваются медленно и постепенно, на фоне нарастающей общей или избирательной подозрительности. Подозрения в плохом отношении, в желании нанести ущерб, вредить или притеснять в правах и жизненном пространстве постепенно переходят у больных в непоколебимую бредовую убежденность. Как правило, бред систематизируется, хотя бредовая система остается простой и конкретной; нередко в результате бредовой интерпретации фактов прошлого бред становится ретроспективным. Больные убеждены в том, что преследователи проника­ют в их комнату, подменяют, прячут пли воруют вещи, но делают это обычно не для обогащения, а с целью издевательства, для того, чтобы «выжить» больных, сделать их больными, ускорить их смерть и т. п. Довольно часто присоединяется бред отравления, в структуре которого основную роль играет интерпретация тех или других соматических расстройств. В некоторых случаях бред отравления сопровождается чувственными обманами (обонятельными, вкусовыми иллюзиями или даже галлюцинациями). Часто встречается бредовая убежденность в отравлении газом, который, по мнению больных, преследователи пускают в комнату через щели, дверь и т. п. Эта убежденность обычно основана на толковании различных соматических ощущений или обонятельных обманов. Наиболее частым «мотивом» преследований и издевательств, которым якобы подвергаются больные, является, по их мнению, стремление преследователей лишить их жилплощади, комнаты. Речь идет, таким образом, о бреде мелкого преследования, с целью нанесения больному конкретного ущерба, т. е о бреде преследования с ущербной мотивировкой.

По мере развития болезни поведение больных становится все более бредовым, причем преобладают то меры пассивной защиты (установка дополнительных замков, хранение продуктов в комнате, сон при открытом окне для защиты от «газа», переселение и т. п.), то активная, часто сутяжная борьба, сопровождающаяся обращением в милицию и другие органы с жалобами и заявлениями. Возможны слуховые обманы, главным образом иллюзорные, но в отдельных случаях и галлюцинаторные. Как правило, преобладает оптимистический фон настроения, но временами отмечаются тревога и подавленность. При перемене обстановки (обмен квартиры или госпитализация) бредовая продукция, как правило, прекращается, но коррекция бреда не наступает. Течение «бредовых психозов бывает хроническим или волнообразным.

53. Истерические психозы: пуэрилизм, синдром Ганзера, псевдодеменция, психогенный ступор.

Истерические психозы

Истерические психозы — неоднородные по клинической картине психотические состояния (истерическое сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, истерический ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить. В зависимости от тяжести и длительности реакции бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие.

Классическим проявлением истерии является большой истерический припадок (так называемая большая истерия, по терминологии Шарко), который представляет собой сочетание двигательных дисфункций по типу возбуждения со снижением уровня сознания. Основной клинической проблемой при этой форме истерии является дифференцирование от большого эпилептического припадка и височной эпилепсии. Большой истерический припадок, как правило, отличается такими типичными признаками, как: 1) появление в травмирующих ситуациях; 2) отсутствие ауры; 3) осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм; 4) длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более); 5) отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза — более длительная клоническая фаза; 6) появление во время припадка беспорядочных, размашистых и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, движений, напоминающих таковые при половом сношении, иногда изгибание тела дугой («истерическая дуга»), криков, плача или смеха; 7) задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка; 8) сохранение реакции зрачков на свет; 9) нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы; 10) отсутствие симптома Бабинского; 11) отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула (если в отдельных случаях непроизвольное мочеиспускание случается, то происходит оно одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами); 12) отсутствие потери сознания, лишь сужение его; 13) явная изменчивость симптоматики в случаях, когда окружающие проявляют к припадку интерес; 14) возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем; 15) внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости; 16) отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка; 17) отсутствие на ЭЭГ во время припадка судорожной биоэлектрической активности.

Истерическое сумеречное помрачение сознания по механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям близко к острым аффективно-шоковым реакциям. Реактивные психозы с сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В отличие от острых аффективно-шоковых психозов при истерических сумеречных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую-ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии [Иванов Ф. И., 1970]. Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличает мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1—2 нед. Выход из психоза постепенный.

Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие; Псевдодеменция также возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т. д. .Содержание неправильных ответов (миморечь больных псевдодеменцией) в отличие от негативистической речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, он не в заключении, у пего рлестящие перспективы). То же относится и к мимодействиям (на­пример, в особенно выраженных случаях больные надевают туфли; на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.). Значительно» реже явления псевдодеменщга выступают на фоне более глубокого» помрачения сознания—при истерических сумеречных расстройствах

Пуэрилизм. Эта форма истерической реакции очень близка к синдрому псевдодеменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основное в картине пуэрилизма — возникающая на фоне истерически суженного сознания ребячливость, детскость поведения. Наиболее частыми симптомами пуэрилизма являются детская речь„ моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо».

В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией: с гебефреническим возбуждением при пуэрилизме симптоматика значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний. Кроме того, симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями.

Для истерического синдрома бредоподобных фантазий,. впервые описанного К. Birnbaum в 1908 г., характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства,, особой значимости. В фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Например, больной говорит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит, собирается жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий очень изменчиво» и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров-окружающих, вопросов врача и т. п.). Синдром бредоподобных фантазий может смениться явлениями псевдодеменции или пуэрнлизма,. а при дальнейшем ухудшении состояния — истерическим ступором.

Истерический ступор сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом, явлениями* помрачения сознания (истерически суженное сознание). Поведение-больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу). По наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура синдрома включает рудиментарную симптоматику, свойственную» предшествовавшим формированию истерического ступора состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.).

Синдром Ганзера - Синдром Ганзера, называемый иногда «синдромом мимоговорения» [Davis, Weiss, 1974], наблюдался Ganser у заключенных. Основной симптом этого синдрома — так называемые «ответы мимо». Позже многие психиатры описывали появление синдрома Ганзера у солдат, а также у других лиц, находящихся в различных трудных ситуациях, а не только в тюрьме. Классический синдром Ганзера состоит из четырех симптомов: 1) «ответы мимо», т. е. приближающиеся к правильным ответам на вопросы; 2) выполнение действий наоборот; 3) сужение сознания; 4) частичная или полная амнезия. Больной все делает наоборот, не может назвать предметы повседневного обихода, не понимает содержания показываемых ему картинок, ошибочно называет, например, свой возраст, время года, количество дней в неделе, количество пальцев на руках, ушей, число ног у птиц и животных, неправильно определяет время по часам, неправильно называет цвета (например, кровь — зеленая, трава — красная, сажа — белая, небо — черное и т. п.). Самые простые действия больные выполняют наоборот, например: чиркают по коробке обратным концом спички, читают газету вверх ногами, пытаются вставить в замок ключ обратным концом, в ответ на просьбу открыть дверь закрывают ее и т. п. Больные делают ошибки в простейших арифметических действиях, причем характерны ответы, близкие к правильным (например, 2 + 2 = 5, 3x3=10, 5X5 = 24 и т. п.). Однако наряду с этим встречается правильное выполнение значительно более сложных действий. Иногда больной кажется рассеянным, потерянным и беспомощным. Часто присоединяется инфантильное (пуэрилизм) или шутовское поведение. Типичный синдром Ганзера — явление относительно редкое и обычно через несколько дней исчезает. Признаком, который отличает псевдодеменцию от синдрома Ганзера, считается меньшая степень нарушения сознания или отсутствие нарушения его, но достоверность этого критерия вызывает сомнение, как и считающаяся типичной демонстрация умственной неполноценности с помощью мимики (например, наморщивание или потирание лба, вытаращивание глаз, задержка ответа на вопрос).

54. Понятие симптоматического психоза. Кардиогенные психозы. Психозы при гриппе и туберкулёзе.

К симптоматическим психозам относятся психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.

Кардиогенные психозы.

Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдается легкое оглушение, обнубиляция сознания, астенические расстройства с выраженной физической и психической утомляемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. У больных с хронической сердечной недостаточностью обнаруживаются вялость, апатия, безынициативность, дисмнесткческие расстройства или состояние эйфории. Перечисленные явления то усиливаются, то ослабевают или исчезают в зависимости от соматического состояния больного.

Инфаркт миокарда. В острой стадии у больных наблюдаются страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии инфаркта отмечается легкое оглушение или психотические состояния с обилием сенестопатин или двойной ориентировкой (больные утверждают, что они одновременно находятся в двух различных местах — в больнице и дома и т. и.). Нередки эйфорические состояния: больные не осознают тяжести своего заболевания, стремятся заняться каким-либо делом, многоречивы. В стадии улучшения возникают ипохондричность, мнительность, фиксация на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем здоровье или состояния с несколько повышенным настроением и стремлением немедленно приступить к работе, игнорированием замечаний медицинского персонала, отсутствием адекватного критического отношения к болезни.

Психические нарушения после операций на сердце (по поводу врожденных пороков сердца). Непосредсгвенно вслед за операцией у больных отмечаются адинамия, истощаемость, явления оглушения и обнубиляции сознания. В дальнейшем развивается астения с раздражительной слабостью, сеиестопатиями, ипохондричностью, значительно реже повышенное настроение с беспечностью и отсутствием критики. После операции у больных долго (5— 7 мес) остаются повышенная утомляемость, раздражительность, лабильность аффекта. Психозы, как правило, развиваются между вторым и третьим днем после операции и характеризуются делириозным или делириозно-аментивным помрачением сознания или депрессивно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными и кататоническими состояниями различной продолжительности.

Через несколько лет после операции астенические и неврозоподобные расстройства подвергаются обратному развитию (полному или частичному). У больных с бывшей до операции интеллектуальной недостаточностью или у детей с психическим недоразвитием психическое состояние улучшается в результате повышения активности, сглаживания нарушений моторики и речи. Чем моложе больной, тем более выражена положительная динамика в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Ревматизм. Активная фаза ревматизма сопровождается астеническими состояниями различной глубины и выраженности: от повышенной физической утомляемости и истощаемости до состояний с глубоким и быстрым истощением психических процессов, гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, массивными вегетативными нарушениями; в отдельных случаях эти состояния сопровождаются фобиями и ипохондричностью. Эмоциональные нарушения выражаются в подавленности и немотивированных колебаниях настроения. Реже развиваются истероформные расстройства в виде вегетомоторных приступов с адинамией, затруднением выдоха или с явлениями астазии—абазии. Возможно возникновение делириозных состояний, онейроидных расстройств сознания, оглушения, психосенсорных расстройств, приступов тоски с тревогой и страхом.

При развитии сердечной декомпенсации нередко возникают депрессивно-бредовые состояния с тревогой и большой изменчивостью психопатологической картины.

При ревматической хорее наряду с астеническими проявлениями и выраженной эмоциональной лабильностью может наблюдаться рас-торможенность поведения с повышением влечений, эйфорией. Нередки протрагированные психозы в виде маниакальных состояний и депрессий.

При ревматическом поражении мозговых сосудов наблюдаются депрессивно-бредовые синдромы с ажитацией и тревогой, апатический ступор, эпилептиформные припадки и различные психические эквиваленты, а также псевдопаралитические расстройства.

При длительном течении ревматизма возможно развитие психоорганического синдрома различной выраженности.

Подострый септический эндокардит. Астеническиерасстройства при подостром септическом эндокардите обычно сопро;-вождаются пониженным настроением и адинамией. Реже наблюдаются маниакальные состояния с суетливостью и значительным снижением критики. Возникновение астенических расстройств и эйфорических состояний свидетельствует об обострении заболевания.

Психозы при подостром септическом эндокардите могут протекать с расстройствами сознания в виде делирия, аменции, эпилептиформного возбуждения, а также в виде депрессивно- ажитированных состояний, напоминающих картину инволюционной меланхолии и галлгюцинаторно-бредовых психозов.

Грипп. Психические нарушения при гриппе возникают на высоте ипфекции в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов отмечаются астенические расстройства, адинамия, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем), а также явления дереализации, страхи с неприятными ощущениями в области сердца.

Острые психотические состояния проявляются картинами острого делирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния отличаются присутствием астенических расстройств, в первую очередь повышенной истощаемости и вегетативных нарушений. Реже наблюдаются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности. Необходимо подчеркнуть, что психозы возникают обычно в периоды эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тяжело и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания в клинической картине преобладают изменения интеллектуальной деятельности: нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства возможны и в период реконвалесценции.

Туберкулез. У больных туберкулезом, как правило, наблюдаются те или иные астенические расстройства: выраженная раздражительная слабость, слезливость, беспомощность. Больным с далеко зашедшим (фиброзно-кавернозным) туберкулезом легких свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, напротив, мнительность и фиксация на проявлениях болезни. Психозы редки, среди них чаще встречаются маниакальные, реже — галлюцинаторно-параноидные состояния. Присоединение эпилептиформных припадков дает повод заподозрить возникновение туберкул в головном мозге. Существует мнение, что психозы при туберкулезе связаны не с самим заболеванием, а с применением противотуберкулезных средств.

Депрессивный синдром, его варианты.

Депрессивный синдром (типичная депрессия) – характерна депрессивная триада: пониженное настроение (гипотимия), замедление процессов мышления (гипофрения), замедление двигательной активности (гипобулия). При типичной депрессии все три компонента выражены равномерно. Больной подавлен, с застывшим выражением грусти, взгляд печален, сам больной малоподвижен. Характерна самоуничижительная оценка своей личности и способностей, отрицание всего положительного, чувство вины. Будущее представляется мрачным, лишенным смысла, бесперспективным. Возможны суицидальные тенденции – от суицидальной настроенности до попыток самоубийства. Отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, снижение либидо, потенции. Характерна триада Протопопова: тахикардия, медриаз, склонность к атоническим запорам. Двигательная заторможенность может внезапно сменяться возбуждением. Пациент вскакивает, начинает метаться, пытается покончить жизнь самоубийством, кричит. Такое состояние называется меланхолическим раптусом (raptus melancholicus, взрыв тоски).

Проявления депрессии делятся на негативные и позитивные.

К позитивным проявлениям относятся: тоска, тревога, интеллектуальная и двигательная заторможенность, идеи греховности, самообвинения, ущерба, ипохондрические, суицидальные мысли. Негативные проявления депрессии представлены:

апатией – утрата побуждений со снижением жизненного тонуса, безразличием, вялостью

ангедонией – утрата способности к наслаждению, удовольствию, сочетающееся с психическим дискомфортом

болезненным бесчувствием (anasthesia psychica dolorosa) – чувство утраты способности эмоционально реагировать

дисфория – проявляется мрачностью, брюзжанием, сварливостью по отношению к окружающим и себе в сочетании с демонстративным поведением.

Основными видами по преобладанию того или иного компонента являются: тревожная депрессия, ажитированная депрессия, апатическая депрессия, витальная депрессия, тревожная депрессия, маскированная (ларвированная) депрессия.

Апатическая депрессия.

Характерно преобладание негативных симптомов депрессии. Клинически проявляется снижением побуждений и падением жизненного тонуса. Мимика пациента бедна, речь монотонна. Все его поступки и действия для него лишены смысла, выполняются как бы автоматически, «по привычке». Больной безучастен к окружающему и своему положению, незаинтересован в результатах своей деятельности.

Витальная депрессия.

Характерен беспричинный пессимизм, уныние, подавленность. Самооценка занижена, превалирует чувство собственной никчемности. Ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, вялости не захватывает пациента полностью, вместе с ним существуют и идеи, относящиеся и отражающие реальную ситуацию. Со стороны двигательной сферы наблюдается выраженность двигательной заторможенности. Клинические проявления достигают максимальной выраженности в утренние часы.

Тревожная депрессия.

Характерно тягостное, мучительное ощущение несчастья, что сопровождается речевым и двигательным возбуждением. Пациент убежден в неизбежности чего-то непоправимого, в чем он, возможно виноват. Он не находит себе места, постоянно обращается с вопросами, просит помощи. Двигательное возбуждение может достигать неистовства, что проявляется стонами, причитаниями, выкрикиваниями отдельных слов, метаниями, самоповреждениями. В этом случае принято говорить о «ажитированной депрессии».