Мастит.

Мастит (грудница) — воспаление паренхимы и интерстиции молочной железы. Мастит в 80 — 85% всех случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин (так называемый лак­тационный мастит), в 10 — 15% — у некормящих и лишь в 0,5''— 1% — у беременных. Чаще послеродовой мастит возника­ет у первородящих женщин. Возросла заболеваемость масти­том у женщин в возрасте старше 30 лет, что объясняется нарас­танием числа первых-родов в этом возрасте. Среди всех случа­ев маститов первородящих 70%, повторнородящих — 27%, много рожавших — 3%.

Классификация. Различают острые и хронические мас­титы. Воспалительным процессом может поражаться преиму­щественно паренхима молочной железы — паренхиматозный мастит или интерстиций молочной железы — интерстициальный мастит. Отдельно выделяют воспаление млечных протоков — галактофорит и воспаление желез околососкового кружка — ареолит.

Для практических целей наиболее приемлема клиническая классификация острых маститов с учетом течения воспалитель­ного процесса^: серозный (начальный), острый инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. В группе хрони­ческих маститов различают гнойную и негнойную формы. Хро­нический гнойный мастит относительно редок, он является чаще всего следствием неправильно леченного острого мастита; в исключительно редких случаях возможно развитие первично-хронического мастита. К негнойной форме относят плазмоклеточный продуктальный хронический мастит. Выделяют также специфический редко встречающийся мастит — туберкулезный, сифилитический.

Возбудителем мастита часто является стафилококк. У 82% больных при посеве гноя стафилококк выделен в чистом виде, 11% — в ассоциациях с кишечной палочкой и стрепто­кокком, у 3,4% — высеяна кишечная палочка в монокультуре, у 2,4% выделен стрептококк, редко встречаются протей, сине-гнойная палочка, грибы. Первостепенное значение в возникно­вении мастита имеет внутрибольничная инфекция Входными воротами инфекции являются чаще всего тре­щины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока; ре­же встречается распространение инфекции гематогенным или лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в рото­вой полости ребенка не всегда приводит к маститу. Благоп­риятствующими моментами для развития заболевания являют­ся ослабление организма матери сопутствующими заболевани­ями, снижение иммунобиологической реактивности ее организма, тяжело протекающие роды, особенно первые, с крупным плодом, различные осложнения послеродового- периода. Существен­ным фактором, способствующим заболеванию, является нару­шение оттока молока с развитием лактостаза, что нередко наб­людается в связи с недостаточностью млечных протоков у пер­вородящих, неправильным строением сосков и нарушением фун­кциональной деятельности молочной железы. При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертыва­ется, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков. Все это способствует про­никновению микробов в ткань железы, обусловливая возникно­вение и прогрессирование мастита.

В основе хронического гнойного мастита лежит образова­ние мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном мастите выделяются инфильтра­ты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков. Хроническая инфильтративная фаза наблюдается при нерациональном местном применении антиби­отиков путем повторных введений их в инфильтрат.

При расположении абсцесса в дольках на задней поверх­ности железы, он может вскрыться в клетчаточное пространство позади ее и тогда образуется редкая форма — ретромаммарный абсцесс. У неко­торых больных железа сразу оказывается нафаршированной большим количеством мелких гнойников, т. е. развивается гной­ная инфильтрация паренхимы железы (апастематозный мастит), которая превращается как бы в губку, наполненную гноем.

Клиническая картина различных фаз мастита имеет свои особенности. Серозная фаза характеризуется появлением болей в "молочной железе, повышением температуры до 38,5 гр. С. — 39 гр. С. При кормлении ребенок менее охотно берет больную железу. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличе­ние его при полном сохранении контуров. Только при пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному сразу же содействует быстрому переходу мастита во вторую фазу. Начальную форму острого мастита следует от­личать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Практически следует считать вся­кое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, серозной формой мастита. Прекращение кормления или сцеживания молока из забо­левшей железы способствует бурному развитию гнойного масти­та. При запаздывании или неправильности лечения процесс прогрессирует и переходит в острую инфильтративную фазу

Абсцедирующая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливает процесса на фазе инфильтрата и не способствует его обратному развитию. При этом наблюдается нарастание всех клинических явлений; СОЭ достигает 50 — 60 мм -в час, лейкоцитоз— 15,0x10 л-16,0х!0/л, содержание гемоглобина падает до 50 —55%, оз­ноб усиливается, температура повышается.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухуд­шением общего состояния, повышением температуры до 38—40 гр. С, с повторными ознобами, нередко сопровождается септи­ческими явлениями: язык и губы сухие, бессонница, головная боль, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна, кожа на ней гиперемирована, блес­тящая, иногда с цианотичным оттенком, при надавливании об­разуется ямка. Отмечается резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации оп­ределяется пастозность и участки флюктуации в нескольких мес­тах.

Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью или же в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы или при длительном лечении в поликлинике без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии, Температура до­вольно долго держится на уровне 40—40,5 гр. С; пульс ПО — 120 уд. в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кож­ные покровы бледные. Жалобы на слабость, недомогание и го­ловную боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная же­леза увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа бледно-зе­леного или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, на некоторых участках — некрозы. Сосок втянут, молоко от­сутствует, причем часто и в молочной железе- Лейкоцитоз до 20,0х10/л-25,0х10/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, токсическая зернистость нейтрофилов, содержание гемоглобина снижается до 25—35%. СОЭ ускорена до 60—70мм в час.

Хроническая инфильтративная фаза возникает после дли­тельного, местного лечения антибиотиками, чаще по поводу гнойного мастита, начавшегося остро с высокой температуры. 112

Под влиянием местной антибиотикотерапии процесс может очень скоро принять хронический характер. Общее состояние боль­ных удовлетворительное, температура нормальная. В молоч­ной железе определяется очень плотный инфильтрат, не спаян­ный с кожей и малоболезненный при пальпации. Боли иногда возникают при наполнении железы молоком и кормлении. Час­то прощупываются увеличенные подвижные регионарные лим­фатические узлы на одной стороне. Кожа над инфильтратом либо гиперемирована, либо без особых изменений. В крови нез­начительный лейкоцитоз, СОЭ увеличивается.

Осложнения. Течение мастита может осложняться лим­фангитом, лимфаденитом и редко сепсисом. После вскрытия (особенно самопроизвольного) гнойника иногда могут образо­ваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени.

Лечение. Проводят лечение с учётом формы мастита: при начальных формах это комплексное консервативное лече­ние, при гнойных — оперативное вмешательство. При появле­нии признаков застоя молока предусматривается создание по­коя железе, для чего ей придают возвышенное положение с по­мощью иммобилизирующих повязок или лифчика, которые дол­жны поддерживать, но сдавливать железу. Для улучшения опо­рожнения железы применяют физиотерапевтические процедуры, используют молокоотсос; кормления грудью не прекращают, наз­начают окситоцин и но-шпу. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики, инфузионную терапию с выде­лением плазмозаменителей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов, используют также средства, повышающие защитные силы организма. Применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками, с протеолитическими фер­ментами. При застое молока для улучшения опорожнения желе­зы применяют магнитное поле УВЧ и ВЧ в слаботепловой до­зировке по 10 — 20 мин 2 раза в день, на курс 10 — 15 проце­дур. При серозной форме мастита для вызывания обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ или микроволны в слаботепловой дозировке по 10—15 мин, ультра­звук интенсивности 0,2—0,4 Вт/кв. см по 5—6 мин, ультра­фиолетовое облучение железы (2-3 дозы), новокаин-электро­форез по 20 — 30 мин в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8—10 воз­действий. При инфильтративной форме применяют те же физические факторы, что и при начальной форме, но мощность и интенсивность воздействия увеличиваются.

Своевременным и правильным лечением в фазе острой инфильтрации удается остановить процесс и добиться его обратно­го развития у довольно большого числа больных. Для ликвида­ции процесса в этой стадии следует применять полусинтетичес­кие пенициллины, физиотерапию. Нельзя допускать застоя мо­лока и прекращения кормления этой грудью. При недостаточном освобождении молочной железы путем кормления, необхо­димо сцеживать или отсасывать молоко молокоотсосом.

При абсцедирующей фазе, в большинстве наблюдений, по­казано хирургическое лечение. При яжелом общем состояние следует производить операцию тут же при поступлении в ста­ционар, под внутривенным или масочным наркозом. Разрез дли­ной 7 — 10 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении, не доходя до около­соскового кружочка или же на 2-3 см отступая от соска. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гной­ника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разде­лить все имеющиеся тяжи и перемычки: При наличии гнойни­ка одновременно в верхнем и нижнем квадрантах молочной же­лезы разрез нужно делать в нижнем квадранте и через него опо­рожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сде­лать второй радиарный разрез — противоотверстие. После осво­бождения от гноя в полость следует ввести резиновый или хло­рвиниловый дренаж.

Если условия для дренирования неблагоприятны (больших размеров полость, гнойные затеки), то делают дополнительные радиарные разрезы. Полости гнойников дренируют с помощью резиновых трубок. Если имеется несколько интрамаммарных абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом и проводят активную аспирацию содержимого (водоструйный от­сос, дренирование по Редону).

Ретромаммарный и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрывают из нижнего полуовального резерва Барденгейера: по нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, отслаивая железу, от большой грудной мышцы. При этом интрамаммарные гнойники вскрывают сзади. В полость гнойника вводят дренажные трубки, рану зашивают до дрена­жей. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизирован-ных тканей, дает хороший косметический результат, поскольку после выздоровления остается мало заметный рубец, который прикрывается нависающей железой.

В послеоперационном периоде лечение необходимо прово­дить по фазам^: в фазе гидратации применяются повязки с 10%, раствором поваренной соля, в фазе дегидратации — мазевые повязки. Наряду с этим необходимо общее лечение (антибиотикотерапия, внутривенное вливание глюкозы' И солевых раство­ров, переливание крови). Применяют и физиотерапевтические методы (кварц, соллюкс, УВЧ и др.). При очередных перевяз­ках повязку на железу нужно накладывать таким образом, что­бы не создавать венозного застоя и оставлять открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молокоот­сосом.

При флегмонозной и гангренозной фазах мастита лечение заключается в срочном оперативном вмешательстве сразу же при поступлении больной в стационар в порядке оказания экст­ренной помощи. Надо стремиться вскрыть гнойник одним или 2 широкими радиарными разрезами длиной 8 — 10 см. При рас­пространении флегмоны и гангрены на всю железу разрез следу­ет делать на нижней поверхности железы. Если не удается пол­ностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости. ' При распространении процесса на ретромаммарное пространство ра­ционален овальный "разрез под железой, для чего последнюю приподнимают кверху-

Лечение больных с флегмонозной и гангренозной формой тре­бует особого внимания и общих мероприятий с первых же дней поступления в стационар: применение больших доз анти­биотиков широкого спектра действия, повторных переливаний крови, внутривенных вливаний глюкозы и солевых растворов, сердечных средств, обильного питья, высококалорийной легко­усвояемой пищи и других мер, направленных на борьбу с ток­сикозом. Местное лечение, как и при абсцедирующем мастите, следует проводить с учетом фазы раневого процесса.

Консервативное лечение при хронической инфильтративной фазе не приводит к полному излечению в связи с наличием плотной, хрящевой консистенции капсулы гнойников.

Поэтому показано хирургическое вмешательство, состоящее в иссечения всего инфильтрата с наложением глухого шва; если последнее невозможно, то следует радиарным разрезом через весь инфильтрат широко его вскрыть. По рассечению капсулы 0'быч.но удаляется небольшое количество гноя. Необходимо взять кусо­чек хками из капсулы для гистологического исследования. Ес­ли есть подозрение на рак, то физиотерапию следует начинать только после получения отрицательных данных гистологичес­кого исследования. В послеоперационном периоде показано фи­зиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и т. п.), новокаиновая блокада, грелки, внутримышеч­ное введение антибиотиков — полусинтетических пенициллинов.