Хирургическая операция, пред- и постоперационный периоды

В зависимости от цели Х.о. бывает лечебной и диагностической. Лечебная операция может быть радикальной, обеспечивающей полное удаление патологического очага и излечение больного (аппендэктомия, холецистэктомия), и паллиативной, когда полное излечение невозможно и операция предпринимается с целью облегчения страданий больного и ликвидации наиболее тяжких осложнений болезни (гастростомия при стенозирующем неоперабельном раке пищевода и др.). Радикальные Х. о. при злокачественных опухолях могут быть расширенными, когда вместе с опухолью широко удаляют окружающую клетчатку и все доступные регионарные лимфатические коллекторы, и комбинированными, когда удаляют или резецируют другие органы, в которые прорастает или метастазирует опухоль. Диагностическими Х.о. являются биопсии, пункции (брюшной полости, плевральные, суставные и др.), эндоскопические исследования, ангиография, диагностическая торако- и лапаротомия. Часть диагностических Х. о. представляет определенный риск (торако- и лапаротомия) и применяется только как завершающий этап диагностики, причем лишь в тех случаях, если другие диагностические методы оказались неэффективными. Нередко диагностические Х. о. превращаются в лечебные, и, наоборот, X. о., начатая с лечебной целью, может закончиться лишь уточнением диагноза, например при обнаружении во время операции неоперабельной опухоли. Подобное вмешательство называют эксплоративным.

Различают первичные и повторные х.о. Первичные операции выполняют впервые по поводу данного заболевания или травмы, повторные проводят в связи с осложнениями болезни, возникшими после первой операции.

В зависимости от сроков выполнения х.о. могут быть экстренными, срочными и плановыми. Экстренные операции проводят немедленно после установления диагноза, т.к. промедление может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (например, при наружном и внутреннем кровотечении, асфиксии, прободении полых органов). В таких случаях говорят о витальных (жизненных) показаниях к х.о. Срочные операции выполняют в короткие сроки после уточнения диагноза и предоперационной подготовки больного. Их нельзя отложить на длительное время в связи с прогрессированием болезни. Плановые х.о. могут быть отсрочены на неопределенное время без существенного ущерба для больного.

Хирургические операции могут выполняться в один или несколько этапов. Большинство операций проводят в один этап. Многоэтапность зависит от особенностей самой операции (пластика мигрирующим стеблем по Филатову), а также от характера патологического процесса, общего состояния больного и др.

В зависимости от вероятности инфицирования операционной раны х.о. делят на чистые, условно-чистые, загрязненные и грязные. Чистой считается х.о., если у больного отсутствуют очаги инфекции и во время операции исключается возможность контакта с содержимым полых органов. При соблюдении правил асептики и антисептики в таких случаях бактериальное обсеменение операционной раны невелико. Условно-чистыми называются х.о., во время проведения которых возможно инфицирование операционного поля при вскрытии просвета желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и др. Загрязненными являются Х. о., при которых неминуемо попадание содержимого полых органов в рану. Грязными считаются Х. о., выполняющиеся в связи с наличием гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.).

ОсложненияЛюбая х.о. сопряжена с потенциальным риском для больного. Во время операции возможны кровотечения, шок, инфицирование раны, повреждение жизненно важных органов и др. Риск х.о. увеличивается у больных пожилого и старческого возраста, лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, с печеночной и почечной недостаточностью и т.п. Опасность Х. о. зависит также от характера и тяжести патологического процесса, объема оперативного вмешательства. Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время Х. о. и наркоза, называют операционным риском. С целью его снижения необходимо большое внимание уделять установлению показаний и противопоказаний к Х. о. Опасность Х. о. не должна превышать опасности самого заболевания. Перед Х. о. больного тщательно обследуют, составляют предоперационное заключение, в котором формулируется клинический диагноз и намечаются план и объем операции, обосновывается ее необходимость, указываются особенности предоперационной подготовки и обезболивания. предусматриваются мероприятия по предупреждению возможных операционных и послеоперационных осложнений и борьбе с ними.

ХодХирургические операции проводят в специально оборудованной операционной (см. Операционный блок). В экстремальных условиях жизненно необходимые Х. о. могут выполняться в помещении, временно приспособленном под операционную. Х. о. проводит бригада, состоящая из хирурга, одного или нескольких ассистентов, операционной сестры (сестер), анестезиолога, анестезиста, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду дополнительно включают других специалистов (трансфузиолог, рентгенолог, эндоскопист и др.). При проведении последовательных многоэтапных манипуляций или с целью сокращения продолжительности Х. о. могут выполнять две бригады хирургов или несколько. При длительных, многочасовых операциях (например, при реплантации конечности) оперируют сменные бригады хирургов.

Перед х.о. больного укладывают на операционный стол или придают ему иное, необходимое для выполнения операции положение, обрабатывают операционное поле, осуществляют обезболивание. Правильное положение больного на операционном столе (на спине, на животе, на боку и др.) позволяет создать максимальные удобства для хирурга, облегчить доступ к патологическому очагу и способствует предупреждению осложнения.

В ходе х.о. используют общие и специальные хирургические инструменты. Общими хирургическими инструментами пользуются при большинстве операций: для разъединения или рассечения, соединения тканей, остановки кровотечения и др. Специальные инструменты (костные, сосудистые, микрохирургические и др.) предназначены для операций на определенных органах. Многие современные операции выполняют с помощью специальных аппаратов (аппарат искусственного кровообращения, сшивающие аппараты и др.), а также электроножа,

лазера, ультразвука, плазменного скальпеля. Для соединения рассеченных тканей во время Х. о. используют различные виды шовного материала.

Хирургическая операция складывается из оперативного доступа, оперативного приема и завершающих манипуляций. Оперативный доступ обеспечивает подход к патологическому очагу и возможность манипуляций с минимальным повреждением окружающих тканей. Выбор оперативного доступа определяется характером и локализацией патологического процесса, особенностями телосложения больного и др. Оперативный прием является основным этапом Х. о. и может быть как простым (удаление атеромы и др.), так и чрезвычайно сложным (экстирпация пищевода, легкого, пересадка сердца и др.). Завершение Х. о. необходимо для восстановления целостности органов и тканей, закрытия операционной раны путем зашивания ее наглухо или наложения первичных отсроченных швов. В случаях возможного нагноения или уже развившегося гнойного процесса осуществляют дренирование раны.

После больших х.о. у больных в раннемпослеоперационном периоде могут наблюдаться асфиксия после наркоза, шок, коллапс, кровотечение и т.п. В связи с этим после х.о. больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где за ними проводят постоянное наблюдение, осуществляют профилактику возможных осложнений и интенсивную терапию. В хирургическое отделение больных переводят после стабилизации функций жизненно важных органов. В некоторых клиниках принято на короткое время (до нескольких часов) помещать больных в восстановительный зал, расположенный в операционном блоке; в нем они находятся под наблюдением анестезиологического персонала.

В профилактике послеоперационных осложнений важное значение имеют раннее вставание, рациональное питание, массаж, ЛФК и др.

23. Обезболивание(местная анестезия)

Местная анестезия -обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств.

Показанияк местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и C-C недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции. Противопоказаниядля местной анестезии: 1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.

Основные препараты для местной анестезии и их свойства

При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов тримепередина, атропина, дроперидола), больным с лабильной нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы.