Пролапс прямой кишки

Ректальный пролапс — это протрузия всех слоев прямой кишки через анальное отверстие. Купируется обычно спонтанно или мануально. Редко процесс осложняется отеком или некрозом. Наибольшую заболеваемость отмечают у госпитализированных психиатрических больных, пациенток, подвергшихся гистерэктомии, а также у больных, имеющих повреждения спинного мозга. При исследовании всех слоев пролабированной кишки выявляют концентрические кольца; пролабированные геморроидальные узлы имеют радиальные фиссуры. Перед проведением операции следует оценить функцию сфинктера (манометрия, электромиелография). Применение колоноскопии с использованием бариевой клизмы необходимо для диагностики злокачественного процесса. Лечение включает: .1) низкую переднюю резекцию с фиксацией к крестцу — для больных, обладающих нормальной функцией сфинктера, 2) поддерживающую повязку или операцию, поднимающую сфинктер в случаях пролапса, сочетающегося с непроизвольным стулом (у 60-70% больных функция восстанавливается), 3) операции, заключающиеся в схватывании ануса швами; для пожилых "больных, входящих в группу поЁышенного риска, это — операция Тирша (Thiersch), заключающаяся в применении серебряной хирургической проволоки, накладывании ленты в виде петли, использовании musculus gracilis).

87. Острые паропроктиты. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения [+]

Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.

Этиология.

Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.

Классификация абсцессов:

По глубине:

1. Глубокие абсцессы, располагающиеся над m.levator ani

- пельвиоректальные

- подслизистые

2. Поверхностные - под m.levator ani:

- подкожные

- ишиоректальные

Симптомы:

1. Постоянные боли

2. Затруднения при дефекации, при ходьбе

3. Пальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненным спазмом невозможна

4. Повышенная температура (субфебрилитет) и недомогание

Диагностика:

Пальцевое исследование прямой кишки - основной метод.

После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса образуется свищ, открывающиеся в заднепроходной канал или наружу от заднего прохода.

Классификация:

1. полные свищи - свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области,

2. неполные свищи - открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо.

По отношению к сфинктеру:

1. Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)

2. Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу)

Симптомы:

1. При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной области

2. Боли при дефекации, могут быть постоянные боли

3. Иногда субфебрилитет

Диагностика:

1. Симптомы

2. Пальцевое исследование

3. Фистулография

Лечение острого парапроктита.

1. Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.

2. Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.

Лечение хронического парапроктита и свищей:

1. Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля.

2. При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.

ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Парапроктит (paraproctitis. греч. para около + prōktos задний проход + -itis) — воспаление околопрямокишечной клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в стенке прямой кишки. Воспалительные процессы околопрямокишечной клетчатки, обусловленные заболеваниями предстательной железы, уретры, бульбоуретральных (куперовских) желез, женских половых органов, костей таза, позвоночника и др., к парапроктиту относить не следует.

По этиологическому признаку различают неспецифический и специфический П. По течению воспалительного процесса П. делят на острый, хронически рецидивирующий и хронический, являющиеся, по существу, стадиями единого процесса. По глубине, на которой располагается воспалительный очаг, различают подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктит, а по отношению к стенкам прямой кишки — ретроректальный, боковой и подковообразный парапроктит, при котором процесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности. Передние П., почти исключительно подкожные, встречаются редко.

Входными воротами инфекции (чаще смешанной микрофлоры с преобладанием кишечной палочки) в подавляющем большинстве случаев являются воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, в которые открываются устья анальных желез. Воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную клетчатку, распространяясь по клетчаточным пространствам (см. Прямая кишка, Таз). Возбудители инфекции могут проникать в клетчатку и при других заболеваниях дистального отдела прямой кишки — проктите, геморрое, анальных трещинах, реже при микротравмах слизистой оболочки прямой кишки, повреждении стенки кишки во время операции и др.

Клиническая картина. Острый неспецифический парапроктит в типичных случаях проявляется болью в промежности, чувством дискомфорта во время акта дефекации, повышением температуры тела. При подкожном П. обнаруживаются гиперемия кожи и воспалительный инфильтрат. При более глубоком, ишиоректальном П. общие расстройства выражены сильнее, а местные изменения удается обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (см. Ректальное обследование). Для пельвиоректального П. характерна картина тяжелого общего заболевания; в первые дни болезни при пальцевом исследовании не всегда выявляют имеющийся глубокий инфильтрат, долгое время могут отсутствовать боли. При распространении гнойного воспалительного процесса на несколько клетчаточных пространств таза возможно развитие тазовой флегмоны. Крайне редко высокорасположенный гнойник самопроизвольно вскрывается в брюшную полость.

Тяжело протекает П., вызванный анаэробной флорой. Анаэробный П. характеризуется быстрым распространением процесса, выраженной инфильтрацией тканей, не всегда имеющей четко определяемый центральный очаг воспаления. Наблюдаются снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела.

Острый П. может закончиться выздоровлением, если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке кишки, послужившего входными воротами инфекции. В остальных случаях развиваются хронически рецидивирующий П. или хронический П. с формированием свища прямой кишки.

Неспецифический хронически рецидивирующий парапроктит проявляется периодически остро возникающим нагноением в околопрямокишечной клетчатке при отсутствии наружных свищей. Причиной рецидивов может быть не полностью закрывшийся дефект стенки кишки, через который происходит постоянное инфицирование околопрямокишечной клетчатки, или наличие в клетчатке латентной инфекции. Рецидив может возникнуть также под влиянием провоцирующих факторов (травма, воспаление слизистой оболочки прямой кишки), когда нежный поверхностный рубец в области дефекта кишки нарушается и происходит повторное инфицирование клетчатки или активизация латентной инфекции. В промежутках между рецидивами возможна полная ремиссия.

Хронический неспецифический парапроктит характеризуется наличием свища прямой кишки, который имеет внутреннее отверстие (в стенке кишки); встречается также несколько свищевых ходов и наружных отверстий. В стенке кишки и клетчаточных пространствах таза обнаруживаются перифокальные воспалительные и рубцовые изменения. В течение длительного времени единственным симптомом заболевания являются гноевидные выделения из наружного отверстия свища, которое может располагаться на коже промежности, ягодичной области, бедра, на стенке влагалища. По отношению к волокнам сфинктера прямой кишки различают свищи простые — интрасфинктерные (подкожные и подслизистые); транссфинктерные — чрессфинктерные; сложные — экстрасфинктерные (высокие). У 70% больных, страдающих свищами прямой кишки, в анамнезе отмечаются обострения воспалительного процесса, каждое из которых может повлечь за собой образование новых свищевых разветвлений, гнойных полостей, рубцовых изменений в стенке кишки и мышцах.

Специфические парапроктиты встречаются чрезвычайно редко. Сифилитический П. развивается медленно — вокруг прямой кишки образуется плотный неподвижный инфильтрат, суживающий ее просвет. При распаде гуммы на стенке кишки формируется характерная гуммозная язва (см. Сифилис).

Диагноз острого П. основывается на характерных клинических данных. Значительную трудность может представлять ранняя диагностика пельвиоректального П., особенно если не рассматривать его как возможную причину тяжелого лихорадочного состояния и не проводить повторных тщательных исследований прямой кишки. Для хронически рецидивирующего П. характерны периодические обострения воспалительного процесса. Дифференциальный диагноз острого и хронически рецидивирующего П. следует проводить с фурункулом заднепроходной области, нагноившейся эпидермоидной параректальной кистой, тромбозом геморроидальных узлов, раком анального канала с перифокальным гнойным расплавлением околопрямокишечной клетчатки.

Диагноз свища прямой кишки основывается на наличии внутреннего и наружного свищевых отверстий и свищевого хода. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют внутреннее отверстие свища, которое чаще всего располагается в одной из задних крипт анального канала, реже — в передних, еще реже — в одной из боковых крипт. Важными методами исследования являются зондирование свищевого хода, маркировка его и внутреннего отверстия красящим веществом, аноскопия. Более точно характер свищевого хода, наличие гнойных полостей и затеков определяют при фистулографии.

Дифференциальный диагноз неспецифического свища прямой кишки следует проводить с тератоидными образованиями околопрямокишечной клетчатки, эпителиальным копчиковым ходом, остеомиелитом костей таза, актиномикозом и сифилисом околопрямокишечной клетчатки и промежности, свищом прямой кишки при Крона болезни. В случае необходимости осуществляют серологические исследования, проводят биопсию.

Лечение в ранней стадии острого П. проводят антибиотиками, сульфаниламидами, назначают микроклизмы с раствором колларгола, ромазуланом, настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические процедуры. Показаны щадящая диета с исключением раздражающих пищеварительный тракт продуктов, препараты, регулирующие стул и облегчающие дефекацию, витамины и др. При формировании гнойника проводят оперативное лечение. Анаэробный П. лечат по тем же принципам, что и газовую гангрену (см. Анаэробная инфекция). Для лечения специфических П. применяют препараты направленного действия (см. Актиномикоз, Сифилис, Туберкулез).

Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Повторные оперативные вмешательства могут привести к слабости сфинктера заднего прохода.

Профилактика сводится к соблюдению личной гигиены, своевременному лечению заболеваний прямой кишки. Безотлагательное радикальное лечение острого П. предупреждает образование свищей прямой кишки.

Особенности парапроктита у детей. Л. у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. К факторам, способствующим развитию П. у детей, относятся запоры, поносы, травмирование слизистой оболочки прямой кишки и заднего прохода инородными телами, мацерация кожи промежности, воспаление слизистой оболочки прямой кишки на фоне энтеровирусной инфекции: несколько реже развитию П. способствуют дивертикулы прямой кишки, глистная инвазия, операции на промежности и органах таза.

Наиболее часто у детей встречается подкожный острый П., реже — подкожно-подслизистый, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный; изредка возможно тотальное поражение околопрямокишечной клетчатки анаэробной инфекцией.

Клиническая картина острого П. зависит от распространенности процесса и стадии его течения. У новорожденных и детей первого года жизни на первый план выступают общие симптомы: беспокойство при изменении положения и пеленании, отхождении газов и акте дефекации, повышение температуры тела до 38°, отказ от еды. К концу первых суток появляются местные симптомы. При подкожном П. определяется инфильтрат, локализующийся рядом с прямой кишкой. Подслизистый инфильтрат обнаруживается при ректальном исследовании; на 2—3-й сутки обычно появляется гноетечение из заднего прохода. При ишиоректальном П. также выявляется инфильтрат, который не имеет четких границ. Ранним признаком этой формы являются остро возникшие общие симптомы, а со вторых суток — обильное отделение слизи из заднего прохода. При пельвиоректальном П. инфильтрат можно выявить с помощью бимануального исследования через прямую кишку и переднюю брюшную стенку. Осложнением острого П. является формирование прямокишечно-промежностных и прямокишечно-влагалищных свищей, через которые постоянно или периодически выделяются гной, газы, иногда кал. Характерно формирование полных чрессфинктерных свищей.

Диагноз П. у детей основывается на тех же данных, что и у взрослых. Дифференциальный диагноз проводят с тазовой флегмоной новорожденного, абсцессом ягодицы, тератомами и жировыми придатками промежности, осложненными гемангиомой.

Дети с П. подлежат госпитализации в экстренном порядке. При оперативном вмешательстве особое внимание уделяют сохранению волокон сфинктера заднего прохода. Прогноз при своевременном распознавании П. и адекватном лечении благоприятный.

Профилактика включает правильный гигиенический режим ребенка, рациональное вскармливание, предупреждение вирусных и гнойничковых заболеваний.