Клинические проявления. Бессимптомные желчные камни.До 50% всех больных не имеют симптомов заболевания, независимо от типа камней

Бессимптомные желчные камни.До 50% всех больных не имеют симптомов заболевания, независимо от типа камней. Почти у 25% больных, имеющих точно установленные бессимптомные желчные камни, через 5 лет развиваются симптомы, требующие вмешательства. Данные, объективно обосновывающие показания к рутинной холецистэктомии всем больным, имеющим бессимптомные желчные камни, отсутствуют. Сильным аргументом в пользу холецистэктомии служит группа высокого риска, включающая пожилых больных с документально установленным присутствием желчных камней, имеющих показания для лапаротомии по каким-либо другим причинам.

Желчная колика— это приступообразная боль, обусловленная желчными камнями, которую обычно вызывает прием жирной пищи. Она локализована в правом верхнем квадранте живота, появляется спустя 30-60 мин после еды, продолжается в течение нескольких часов, а затем разрешается. Приступы желчной колики часто сопровождают тошнота и рвота. Однажды возникнув, приступы желчной колики имеют тенденцию к увеличению частоты и интенсивности. Хирургическое удаление желчного пузыря служит радикальной операцией, и рецидивирующая желчная колика представляет собой наиболее частое показание для проведения открытой или лапароскопи-ческой холецистэктомии.

Острыйхолецистит. Острый холецистит — наиболее распространенное осложнение ЖКБ и частая причина клинической картины острого живота, особенно у женщин среднего возраста и пожилых людей. Острое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с обструкцией пузырного протока, является обычно следствием закупорки желчным камнем либо пузырного протока, либо воронки желчного пузыря. Последующий воспалительный ответ приводит к серии значительных изменений, локализованных внутри желчного пузыря, и включающих растяжение, отек, гиперваскуляризацию и венозную гипертензию.

У многих больных есть указания в анамнезе на эпизоды желчной колики. Боль, ассоциированная с острым воспалением желчного пузыря, по началу и проявлениям похожа на боль, характерную для желчной колики, но отличается от последней более длительным приступом (4-6 ч). При пальпации живота часто выявляют локализованную болезненность в правом верхнем квадранте с абдоминальной защитной фиксацией и усилением боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Щеткина—Блюмберга). Отмечают положительный признак Мерфи (Murphy): появление боли на вдохе во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта. -Пальпируемое образование выявляют только в 20% случаев. Системные проявления воспаления (лейкоцитоз и лихорадка) отличают острый холецистит от простой желчной колики. Хотя гепатобилиарная сцинтиграфия и относится к самым специфическим тестам в диагностике острого холецистита, абдоминальная ультцасонография становится более предпочтительным исследованием. В конечном счете большинство больных подвергается открытой или лапа-роскопической холецистэктомии.

Холедохолитиаз.У 6-12% больных во время холецистэктомии выявляются желчные камни, локализованные в общем желчном протоке. Даже если холедохолитиаз остается бессимптомным, камни в желчном протоке приводят к серьезным осложнениям, включающим желтуху, панкреатит и холангит. В последние годы предложены многочисленные нехирургические способы лечения, которые в значительной степени заменили операцию как метод первого выбора.

Панкреатит, связанный с желчными камнями.Отмечают почти у 15% всех больных с симптоматической ЖКБ. Транзиторная обструкция фатеровой ампулы, обусловленная желчным камнем, — наиболее типичный фактор, приводящий к этому осложнению. Тяжесть воспалительного процесса, локализованного в поджелудочной железе, и состояние билиарного тракта диктуют оптимальную терапию и тактику ведения больных. Если документально подтвержденное клиническое улучшение, вызванное поддерживающей терапией, продолжается до 24 ч, то паллиативную операцию выполняют в те несколько дней, когда симптомы и признаки купированы, а типичное повышение активности амилазы в сыворотке крови возвращается к значениям, близким к норме. Если отмечаются признаки клинического ухудшения, то weflyef отдать предпочтение экстренной билиарной декомпрессии, осуществляемой либо с помощью операции (транспеченочный доступ), либо посредством эндоскопического метода.