ДУОДЕНАЛЬНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Патофизиология.Известное мнение, что «кет кислоты, нет язвы» не является правильным, так как гиперсекреция кислоты не всегда сопровождается язвенной болезнью. Этиология включает воздействие кислого желудочного содержимого, пепсина и дуоденальных факторов (уменьшение щелочной секреции, влияние желчи,панкреатического сока, нарушение обмена водорода в дуоденальном эпителии), но почти никогда — неопластические процессы. В качестве причины отмечают избыточное несбалансированное или продолжительное воздействие кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рН < 2). Сильная гиперхлоргидрия (синдром Золлингера—Элли-сона, или гастринома) указывает на тяжелую язвенную болезнь, тогда как стандартные язвы обычно излечиваются с помощью терапии, нейтрализующей кислоту. Таким образом, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальную редукцию секреции кислоты.

Клинические проявления.Заболевание обычно отмечают у лиц среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, тип А личности может представлять высокий риск, особенно у индивидуумов, злоупотребляющих алкоголем и курением. Генетические факторы (множественная эндокринная неоплазия) также играют роль. Абдоминальная боль, наиболее типичный признак, является «грызущей» или острой, локализована в средней эпигастральной области, купируется посредством приема пищи или антаци-дов и может быть эпизодической. Жалобы на боль в спине могут указывать на заднюю пенетрацию в поджелудочную железу. Генерализованная (разлитая) боль предполагает появление перфорации. Часто возникает кровотечение. Обширное кровоизлияние наступает в случае язв, локализованных на задней стенке луковицы, когда подвергается эрозии гастродуоденальная артерия. Однако наиболее часто наблюдают незначительное кровотечение с гем-положительным или дегтеобразным стулом. Обструкция возникает при наличии пилороспазма или стриктуры вследствие хронического воспаления. Длительную рвоту непереваренной пищей без желчи вызывают нарушения питания и метаболический алкалоз. Лечение, как правило, хирургическое. Перфорацию обычно отмечают при локализации язв на передней стенке луковицы, процесс часто ограничен сальником или внутренними органами. У 5% больных наблюдают открытую перфорацию с наличием генерализо-ванного перитонита, лихорадку, дегидратацию и присутствие свободного воздуха в брюшной полости. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.

Синдром Золлингера—Эллисона.Это состояние характеризуется ги-пергастринемией и тяжелым пептическим изъязвлением в результате наличия гастриномы. Величина ВАО значительно увеличена, уровень гастрина может составить больше 1000 пг/мл. В случае сомнения уровень гастрина может быть стимулирован с помощью внутривенного введения кальция или секретина. Гастриномы — это неоплазмы, в подавляющем большинстве злокачественные (= или > 90%), но медленно растущие; 50% больных в период постановки диагноза имеют метастазы в лимфатические узлы и печень.

Диагностика.Для установления диагноза большое значение имеют тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Следует спросить у больного о виде и локализации боли, взаимосвязи ее с приемом пищи, временем появления и реакцией на антациды. Присутствие измененной крови в кале может указывать на кровотечение. Из инструментальных методов исследования применяют следующие: рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (при использовании которой, однако, можно пропустить 50% поверхностно расположенных изъязвлений), эндоскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальной позиции больного (для выявления свободного воздуха, локализованного под диафрагмой).

Консервативная терапия.Включает в типичных случаях 6-недельный курс блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов (циметидин, ранитидин) и частый прием антацидов. В конце курса терапии необходимо повторное обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для подтверждения излечения. Используют омепразол, который блокирует протонный насос, и блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов.

Хирургическое лечение.Заключается в двух главных принципах: 1) коррекции или предотвращении осложнений, угрожающих жизни больного, таких как обструкция, перфорация, массивное кровотечение и 2) лечении хронической язвенной болезни, рефрактерной к консервативной терапии, и в профилактике рецидива. При перфорации производят закрытие полости двенадцатиперстной кишки с помощью сальниковой бляшки (бляшка Грехема). Одновременно может быть выполнено определенное кислотно-редуцирующее вмешательство — проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) или стволовая ваготомия, эксцизия язвы и пилоропластика, зависящие от состояния больного и местных изменений. Обетрукцию корригируют посредством резекции и гастроэнтеростомии. Массивное или продолжающееся кровотечение требует неотложного хирургического вмешательства. Технически операцию по ликвидации кровотечения из задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проводят путем наложения швов из прочных нитей, а при хронической каллезной язве выполняют пилоропластику и стволовую ваготомию. Кровотечение малой интенсивности лечат как рефрактерную язвенную болезнь. Лечение хронического рецедивирующего заболевания, недостаточно поддающегося консервативной терапии, осуществляют посредством кислотно-редуцирующего вмешательства с проведением дренажа /резекции или без такового. Недавние исследования показали, что проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) дает обнадеживающие результаты, выражающиеся в низкой частоте осложнений и приемлемой частоте рецидивов (сохраняя при .этом функцию антрального отдела и, следовательно, не требуя процедуры дренажа) (табл. 24.1).

Таблица 24.1. Результаты операций, проводимых для устранения дуоденальной язвы

Если хирург выполняет стволовую ваготомию, то параллельно он всегда должен осуществить дренирующую желудок операцию, ввиду возможного развития денервации насоса антрального отдела и желудочного стаза. Лечение, выражающееся в проведении резекции, должно быть оставлено в резерве для больных, обладающих высоким риском развития осложнений, и при наличии гипергастринемии. Лечение синдрома Золлингера—Элли-сона требует специального обсуждения. Если массивные дозы блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов или омепразол не устраняют симптомы заболевания, то ПСВ может явиться полезным дополнением к лечению. Кроме того, следует проводить тщательный поиск гастриномы. При заболевании, не подлежащем резекции, наличии стриктур или болезни, протекающей без клинических ремиссий, полная гастрэктомия (не частичная) и эзофагоеюностомия являются операциями выбора.