Клініка, діагностика й лікування генералізованої післяпологової інфекції

З позицій сучасних уявлень про сепсис - це типовий патологічний процес, що ускладнює перебіг різних захворювань інфекційної природи, основним змістом якого є неконтрольований викид ендогенних медіаторів з наступним розвитком генералізованого запалення й органно-системних ушкоджень, віддалених від первинного вогнища.

Сепсис не можна вважати результатом прямої дії мікроорганізму на макроорганізм, він є наслідком істотних порушень в імунній системі, що проходять у своєму розвитку етапи від стану надлишкової активації ("фази гіперзапалення"), до стану імунодефіциту, ("фази імунопараліча"). Імунна система організму є активним учасником аутодеструктивного процесу. Дуже часто при цьому септицемія (наявність мікробів у крові) відсутня.

Такі поняття визначили сучасну термінологію сепсису.

Американська асоціація анестезіологів, в 1992 р. запропонувала наступну класифікацію септичних станів, яка визнається більшістю вчених.

Синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS), маніфестує двома або більше ознаками:

1) температура тіла більше 38⁰С або нижче 36⁰С;

2) ЧСС більше 90 уд/хв;

3) Частота дихання більше 20 у хвилину або PaCO₂ нижче 32 мм рт. ст;

4) кількість лейкоцитів більше 12х10⁹/л або менш 4х10⁹/л, незрілих форм більше

10%.

Сепсис – системна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін, характерних для SIRS. Проявляється тими ж клінічними ознаками, що й SIRS.

Важкий сепсис – це сепсис, що характеризується порушенням функції органів, гіпоперфузією тканин, артеріальної гіпотензією. Можливі ацидоз, олігурія, порушення свідомості. При розвитку важкого сепсису приєднуються наступні ознаки:

- тромбоцитопенія менш 100 тис/л, яку не можна пояснити іншими причинами;

- підвищення рівня прокальцитоніна більше 6,0 нг/мл (А);

- позитивний посів крові на виявлення циркулюючих мікроорганізмів (А);

- позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест) (В).

Септичний шок (SIRS – шок) визначається як важкий сепсис із артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію. Діагноз встановлюється, якщо до перерахованих вище клініко-лабораторних показників приєднуються:

- артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менш 90 мм рт.ст або зниження більш ніж на 40 мм рт.ст. від вихідного рівня);

- порушення свідомості;

- олігурія (діурез менш 30 мл/год);

- гіпоксемія (PaО₂ менш 75 мм рт.ст. при диханні атмосферним повітрям);

- SpО₂ менш 90%;

- підвищення рівня лактата більше 1,6 ммоль/л;

- петехіальна висипка, некроз ділянки шкіри.

Синдром поліорганної недостатності – наявність гострого порушення функції органів і систем.

Для діагностики клінічних форм сепсису необхідно проводити наступні заходи у породіль з будь-якою формою післяпологової інфекції:

1) моніторинг: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску, лейкоцитів і формули крові;

2) підрахунок частоти дихання, оцінка рівня газів крові, SpО₂;

3) погодинний контроль діурезу;

4) вимір ректальної температури тіла мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла в аксілярних ділянках;

5) посіви сечі, крові, виділень із цервікального каналу;

6) визначення кислотно-лужної рівноваги крові й насичення тканин киснем;

7) підрахунок кількості тромбоцитів і визначення вмісту фібриногену й мономерів фібрину;

8) ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини й рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини.

Основні принципи лікувальних заходів:

1. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії й адекватної інфузійної підтримки.

Оцінюючи артеріальної тиск, пульсовий артеріальний тиск, ЦВТ, ЧСС, діурез, визначають обсяг інфузійної терапії. Визначення ЦВТ в динаміці дає можливість контрольованої інфузії колоїдних і кристалоїдних розчинів з оцінкою обсягів введеної й втраченої рідини, препаратів крові.

Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксіетилкрохмалю (рефортан, венофундин, волювен, стабізол) і кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1:2. З метою корекції гіпопротеінемії призначають тільки 20-25% р-н альбуміну. Застосування 5-10% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих (А).

В інфузію необхідно включати свіжозаморожену плазму 600-1000 мл, через наявність у ній анти тромбіну (В).

Використання глюкози недоцільно (В), тому що її призначення у хворих у критичних станах підвищує продукцію лактата й СО₂, збільшує ішемічне ушкодження головного мозку й інших тканин. Інфузія глюкози використовується тільки у випадках гіпоглікемії й гіпернатріємії.

Інотропна підтримка застосовується у випадку, якщо ЦВТ залишається низьким. Вводять допамін у дозі 5-10 мкг/кг/хв (максимум до 20 мкг/кг/хв) або добутамін - 5-20 мкг/кг/хв. При відсутності стійкого підвищення АТ вводять норадреналіну гідротартрат 0,1-0,5 мг/кг/хв, одночасно зменшуючи дозу допаміну до 2-4 мкг/кг/хв. (А). Виправдано одночасне призначення налоксону до 2,0 мг, що сприяє підвищенню АТ (А).

У випадку неефективності комплексної гемодинамічної терапії можливе використання глюкокортикостероїдів (гідрокортизон – 2000 мг/добу (С)) разом з Н₂-блокаторами (ранітидін, фамотідін) (В).

3. Підтримка адекватної вентиляції й газообміну. Показаннями до ШВЛ служать: PaО₂ менш 60 мм рт.ст., PaCO₂ більше 50 мм рт.ст. або менш 25 мм рт.ст., SpО₂ менш 85%, частота дихання більше 40 у хвилину.

4. Нормалізація функції кишечнику й раннє ентеральне харчування.

5. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.

6. Вирішальним фактором є раціональний вибір антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. Цілеспрямована антибактеріальна терапія можлива лише після визначення збудника й встановлення його чутливості до антибіотиків, що можливо, у найкращому разі не раніше 48 годин. Чекаючи ідентифікації застосовують емпіричну антибіотикотерапію, беручи до уваги характер первинного вогнища інфекції, функціональний стан печінки, нирок, імунної системи хворої.

Існуючи тенденції в антибактеріальній терапії гнійно-септичної інфекції складаються у використанні бактерицидних антибіотиків, а не бактеріостатичних; застосуванні менш токсичних аналогів (наприклад, нових поколінь аміногликозидів або заміна їх фторхінолонами); заміні комбінованої антибіотикотерапії рівною мірою ефективної моноантибіотикотерапією; заміні імунопригнічуючих антибіотиків імуностимулюючими; використанні адекватних доз і режимів введення.

Виходячи з необхідності пригнічення росту всього передбачуваного спектра збудників акушерської інфекції (грамнегативних та грампозитивних аеробів й анаеробів) при емпіричній протимікробній терапії застосовують схеми комбінованої потрійної антимікробної терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини + аміногликозиди + імідазоли), подвійної антибіотикотерапії (наприклад, клиндаміцин + аміногликозиди), моноантибіотикотерапії (цефалоспорини Ш покоління, карбопенеми, уреїдопеніциліни, амінопеніциліни й ін.)

Потрійна антимікробна терапія хоча і є активною відносно спектра збудників, але застосування великої кількості препаратів вносить додаткове навантаження на органи й системи, а зі збільшенням числа застосовуваних препаратів побічні дії антибіотикотерапії наростають. Подібна терапія передбачає найчастіше призначення антибіотиків групи напівсинтетичних пеніцилинів (ампіцилін, оксацилін) або цефалоспоринів I-II генерацій (цефазолін, цефалексин, цефуроксим), які найбільш ефективні у відношенні грампозитивних аеробних збудників (стафілококів), менш ефективні при грамнегативних аеробних збудниках, не діють на псевдомонад (синегнійну паличку) і анаеробів. Ефективність такого комплексу підвищується за рахунок призначення аміногликозидів (гентаміцин, тобраміцин, амікацин, нетроміцин), які високо ефективні й у відношенні грамнегативних аеробних бактерій (ентеробактерії, синегнійна палички). Високою ефективністю у відношенні анаеробів, включаючи бактероіди, володіють препарати групи імідазолов (метронідазол, орнідазол, тінідазол). У зв'язку з вищевикладеним популярний потрійний режим антибіотикотерапії при важкій формі гнійно-септичних захворювань не можна вважати раціональним.

Подвійна антибіотикотерапія найчастіше передбачає призначення препаратів групи лінкозамидів (кліндаміцин), які мають широкий спектр у відношенні анаеробних бактерій і грампозитивних аеробів, а для впливу на грамнегативну флору додатково призначаються аміноглікозиди. Запропоновані також комбінації цефалоспоринів Ш покоління з імідазолами, β-лактамні антибіотики з аміноглікозидами.

Моноантибіотикотерапія може бути проведена препаратами, спектр дії яких охоплює грамнегативні та грампозитивні аероби й анаероби: цефалоспорини Ш покоління, карбопінеми. При важкому перебігу сепсису найбільш прийнятні препарати групи карбопінемів (іміпінем+циластин натрію, меропенем).

З огляду на останні досягнення науки в сфері вивчення патогенезу сепсису й ССЗВ, особливо варто зупинитися на клінічному значенні вивільнення ендотоксину (LPS), що індукується антибіотиками. У цьому зв'язку має важливе клінічне значення питання про ступінь індукування токсиноутворення різними антибіотиками. Утворення ендотоксину, індуковане антибіотиками, зростає в наступному порядку: карбопенеми - найменше; аміноглікозиди; фторхінолони; цефалоспорини - найбільше.

До складу антимікробної терапії обов'язковим є включення антикандидозних препаратів (ністатин, флуконазол, ітраконазол та ін.).

7. Оцінка патофізіологічних і патобіохімічних розладів, які можуть бути виділені в наступні синдроми: нирковий, печінковий, різні варіанти серцево-судинної й дихальної недостатності, ДВЗ-синдром, розлади мікроциркуляції, дисфункція шлунково-кишкового тракту з явищам транслокації бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім й у системний кровоток з розвитком синдрому поліорганної недостатності. Патобіохімічні розлади проявляються порушеннями водно-електролітного, кіслотно-лужного балансів й ін. Кожний із синдромів вимагає свого підходу, індивідуального застосування певних методів і засобів, які охоплюють всі розділи інтенсивної терапії.

8. Поліпшення мікроциркуляції (застосування пентоксифіліну або діпірідамолу) Застосування пентоксифіліну (тренталу) поліпшує мікроциркуляцію й реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію й поліпшує постачання тканин киснем, що є важливим у профілактиці ДВЗ і ПОН.

9. Антимедіаторная терапія. З огляду на вирішальну роль у розвитку ССЗВ масивного викиду медіаторів запалення (цитокинів) у судинне русло, застосування антимедіаторної терапії є раціональним. Дані методи перебувають на етапі клінічних розробок, хоча деякі рекомендовані для клінічного застосування: антіоксиданти (вітамін Е, N-ацетілцистеїн, глутатіон), кортикостероїди (дексаметазон), лізофілін, інгібітори фосфодіестерази (амрінон, мілрінон, пентоксифілін) і аденозіндезамінази (діпірідамол), аденозін й альфаадреноблокатори.

В літературних джерелах останніх років надається інформація про Дротрекогін альфа (Drotrecogin alfa) - рекомбінантний людський активований протеїн С. Це новий препарат у лікуванні пацієнтів тільки з важким сепсисом, поліорганною недостатністю. Активований протеїн С - це ендогенний протеїн, що підтримує фібріноліз, пригнічує тромбоз, а також має протизапальні властивості. Стандарт лікування, який використовується у Великобританії з 2004 р. – це дротрекогін альфа 24 мкг/кг маси тіла протягом 96 годин.

10. Хірургічне лікування з вилученням вогнища інфекції.

Показаннями до лапаротомії й екстирпації матки з матковими трубами є:

- відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії (24 години);

- ендоміометрит, який не піддається консервативному лікуванню (24-48 годин);

- маткова кровотеча;

- гнійні утворення у ділянці придатків матки;

- виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плаценти.

11. Екстракорпоральне очищення крові (детоксикація) є перспективним направленням в корекції порушень гомеостазу у важких хворих. З цією метою застосовують: гемодіаліз, ультрафільтрацію, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію, плазмаферез.