Стислий опис етапів інтраперитонеального кесаревого розтину.

- створення асептичних умов для операції;

- лапаротомія – поперечний (надлобковий) розріз передньої черевної стінки по Пфаненштилю, або (рідко) вертикальний нижньосерединний;

- розтин очеревини, відсування сечового міхура;

- горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини до 1,5-2 см, з наступним розширенням рани методами Гусакова або Дефлера. Вертикальний розріз при корпоральному кесаревому розтині;

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною).

Метод Дефлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

- розкриття амніона;

Народження дитини:

- виведення передлежачої частини плода (голівки по долоні або по гілці акушерських щипців). Сідниці, ніжки витягуються з дотриманням біомеханізмів пологів, які притаманні передлежанню плода;

- вилучення плода під пахви (при головному передлежанні);

- відділення новонародженого від матері: асистент відсмоктує слиз з верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина, дитина передається акушерці, неонатологу;

- видалення посліду тракціями за пуповину проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель на хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

- після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань;

- стінки матки протирають марлевим тупфером або вишкрібають акушерською кюреткою, при необхідності проводиться розширення цервікального каналу;

- проводять місцевий гемостаз. Рану на матці зашивають з використанням окремих швів, однорядного, неперервного, двох-, трьохрядного швів, в залежності від методу кесаревого розтину (поперечний, вертикальний розрізи) з використанням синтетичних матеріалів, що піддаються гідролізу;

- перитонізація матки вирішується за рахунок plica vesico-uterinae;

- контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Підраховують салфетки, інструменти;

- дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії);

- відновлення передньої черевної стінки.

При виконанні операції кесаревого розтину за Старком із застосуванням методики Джоела-Кохена, проводиться поперечний надлобковий розріз шкіри і вкорочений розріз підшкірної клітковини, фасцій, очеревини, які розтягуються тупим шляхом з метою зменшення кровотечі. Очеревина та підшкірна клітковина не зашиваються.

Середня величина крововтрати за час проведення операції не повинна перевищувати 600-700 мл. У разі гіпотононічної кровотечі з крововтратою понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки.

Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину також виконується у випадках:

- розриву матки;

- істинного прирощення плаценти;

- ризику генералізації інфекції в пологах;

- пухлин матки та шийки (рак, множинні міоматозні вузли);

- неконтрольована кровотеча (ДВЗ-синдром, атонія матки, кровотеча з місця прикріплення плаценти).

Під час проведення операції підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів. Можливо проведення консервативної міомектомії.

Кесарів розтин значно підвищує частоту інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальним розродженням. Призначення антибіотиків зменшує інтраопераційний та післяопераційний ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень.

Ускладнення операції кесаревого розтину:

Інтраопераційні:

- гіпотонічна кровотеча;

- коагулопатична кровотеча;

- емболія навколоплідними водами;

- тромбоемболія;

- поранення великих судин;

- ушкодження сечового міхура, сечоводів;

- кровотеча із варикозно розширених вен малого таза.

Післяопераційні:

- кровотеча гіпотонічна;

- недостатність лігатур;

- тромбоемболія великих судин;

- ендометрит, метроендометрит;

- перитоніт;

- сепсис;

- нагноєння післяопераційної рани;

- розходження післяопераційних швів;

Найбільш часті віддалені післяопераційні ускладнення:

- хронічний адгезивний пельвіоперитоніт, злукова хвороба;

- цервіко-фундальний синдром;

- синдром хронічного тазового болю;

- розходження швів на матці при послідуючих вагітностях.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділеної крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

РОЗДІЛ 13. АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ