Клінічний перебіг та ведення другого періоду пологів

Ведення другого періоду пологів вимагає:

· вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;

· контролю серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин під час ранньої фази, та після кожної потуги під час активної фази;

· контролю за просуванням голівки плода по родовому каналу, який здійснюється за допомогою внутрішнього акушерського дослідження кожну годину.

Окремо слід звернути увагу на те, що тривале стояння голівки плода в певній площі малого тазу без динаміки просування може призвести до формування ректо- і уровагінальних нориць.

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у другому періоді пологів припустимі лише за показаннями:

· Проведення амніотомії, якщо не відбувається своєчасного вилиття навколоплідних вод

· При багатоплідній вагітності після народження першого плода

· При прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини жінки, але й попередження внутрішньочерепної, спинальної та інших травм плода.

Захист промежини складається з п'яти прийомів:

1. Запобігання передчасному розгинанню голівки плода - долоня лівої кисті упирається в лобок, пальцями стримують стрімке просування голівки, обережно натискаючи на неї.

2. Зменшення напруження тканини промежини - долоння поверхня правої кісті розташовується на промежині, пальцями зсувають тканини великих статевих губ у бік промежини.

3. Виведення голівки плода із статевої щілини - після утворення точки фіксації, поза потугою, обережно знімаючи бічні краї вульварного кільця з голівки, дають їй можливість розігнутись.

4. Допомога під час внутрішнього повороту плечиків і зовнішнього повороту голівки - головку, що народилася, захоплюють обома руками так, щоб долоні лягли на ділянку вух; голівку обережно відтягують донизу доти, поки переднє плічко не підійде під лобкову дугу.

5. Вивільнення плечового поясу - голівку захоплюють лівою рукою і відводять до лона, правою рукою обережно знімають тканину промежини з заднього плічка.

Після народження плечового поясу тулуб дитини охоплюють обома руками, кінці пальців мають перебувати у пахвових ямках. Тулуб спрямовують угору і виймають плід.

Існує тактика ведення другого періоду пологів без захисту промежини. Надання вільного положення жінки під час потуг сприяє більш динамічному проходженню плоду через пологові шляхи, при цьому найбільш ефективними є позиції сидячи навпочіпки, сидячи на стільці, стаючи, підтягуючись на дробинці, лежачи на боці (Мал.30).

Важливо підкреслити, що тільки при необхідності під час періоду вигнання, може бути проведений допоміжний розтин промежини (перінео- та епізіотомія).

Показаннями до проведення розтину промежини є:

· Ускладнені вагінальні пологи (вакуум екстракція, акушерські щипці, сідничне передлежання)

· Наявність рубцевих змін промежини після розтину у попередніх пологах, особливо після поганого загоєння

· Дистрес плода у другому періоді пологів

Слід зазначити, що використання епізіотомії за показанням ''загроза розриву промежини” не завжди є обґрунтованим. Відсутність чітких об’єктивних критеріїв „загрози розриву промежини” є підґрунтям для більш широкого використання епізіотомії, яка є не чим іншим ніж ятрогенним розривом промежини другого ступеню. У більшості випадків, коли за наявності так званої „загрози розриву промежини” розтин промежини не проводиться, відбувається спонтанний розрив лише шкіри промежини та слизової оболонки піхви, без ураження м’язів тазового дна (розрив першого ступеню).

Слід також визнати, що у ряді випадків промежина дійсно є суттєвою перепоною для народження, і її розтин є необхідним заходом запобігання розривів тяжкого ступеню.

Згідно з сучасним науковими доказами існують наступні рекомендації щодо використання розтину промежини в пологах:

· Використання епізіотомії має бути обмежено показаннями [А];

· Прерінеотомія супроводжується більшою частотою глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру у порівнянні з епізіотомією. [А];

· Рутинне проведення епізіотомії не призводить до зменшення частоти глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру. [В];

· У разі необхідності проведення розтину промежини слід надавати перевагу епізіотомії, а не перінеотомії. [В].

У будь якому випадку рішення про проведення операції повинно бути клінічно обґрунтованим і доведеним до жінки, з отриманням від неї згоди. Операцію слід проводити після попереднього місцевого знеболення.

Оцінка стану новонародженого

Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого

Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар через 1, 5 та 10 хвилин після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п’яти показників (0-2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкіряні покриви, тонус м’язів, рефлекси. Хорошим показником вважають стан новонародженого при оцінці не нижчій 8 балів, задовільним – не нижче 7, нижчі оцінки свідчать про можливу асфіксію різного ступеня тяжкості.

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину, за умови задовільного стану дитини залишає дитину на грудях матері.

За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого.

Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка, перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування, одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички (дитина не сповивається!). Дозволяється використовувати чистий домашній одяг

Дитина, разом з матір'ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.