Глава 14. Действие низкой температуры.

Местное действие низкой температурына какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей — отморо­жение. Обычно страдают те участки, которые хуже снаб­жаются кровью — пальцы, ушные раковины, кончик носа и др. Отморожению способствуют нарушение кровообра­щения, связанное с длительной неподвижностью тела, тесной обувью, одеждой, а также влажность. Кожа при действии холода сначала краснеет, появляется чув­ство покалывания, незначительная болезненность. Затем кожа белеет, чувствительность ее постепенно утрачи­вается. Продолжающееся действие холода ведет к сни­жению температуры тканей, захватывающему все более глубокие слои. Нарушается питание тканей, и, когда их температура падает до +10 — +12°, они гибнут. Тя­жесть поражения нарастает, не давая субъективных ощу­щений.

Кроме продолжительности действия низкой темпера­туры и интенсивности охлаждения, степень отморожения зависит также от общего состояния организма. Симпто­мы отморожения развиваются лишь через несколько часов после прекращения действия холода. Поэтому определить глубину поражения, т. е. степень отмороже­ния, можно только после отогревания.

Первая степень отморожения характеризуется сосу­дистыми расстройствами. Появляются небольшая синюшность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят, иногда на их месте возникает шелу­шение.

Вторая степень — воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные тка­ни и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй, день на коже обра­зуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки бо­лезненны. Иногда ухудшается общее состояние организ­ма: повышается температура тела, появляется озноб. При нормальном течении через 10 — 12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.

Третья степень представляет собой омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глу­боких тканей — позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую, кровянистую жидкость. Развивается зна­чительный отек. На месте омертвевших тканей обра­зуется толстая корка (струп), вокруг которой разви­вается воспаление. Корка, в зависимости от величины, отторгается на 7 — 10 день. Значительно нарушается об­щее состояние организма. Заживление длится один — два месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы, долго сохраняются синюшность и отечность тканей.

Четвертая степень — омертвение мягких тканей и под­лежащих костей (гангрена); длительное течение с оттор­жением пораженных участков.

При отморожении III и IVстепени больших ча­стей тела часто возникают инфекционные осложне­ния местного (обширные глубокие нагноения — флег­моны, воспаление костей) и общего (столбняк, общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.

Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии холода около 5 — 8° выше нуля в сырую погоду. Отморожение нередко встречается в военное время, в мирное время оно бывает реже. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.

Судебно-медицинское освидетельствование лиц со сле­дами отморожения производят для определения тяжести телесных повреждений и степени стойкой утраты трудо­способности. Чтобы установить признаки отморожения на трупе, необходимо производить гистологическое исследование кожи и глубжележащих тканей.

Общее действие — охлаждение организмавозникает вследствие длительного воздействия низкой температуры окружающей среды на все тело. Оно может привести к смерти.

В условиях продолжительного действия холода одеж­да перестает выполнять роль защитного приспособле­ния, а механизмы теплорегуляции организма не в со­стоянии обеспечить нормальную температуру тела.

Неблагоприятное действие низкой температуры уси­ливается при повышенной влажности воздуха и ветре. Истощение организма, состояние голода, опьянения, сна, шока, кровопотеря, заболевания и повреждения, а также неподвижное состояние тела способствуют обще­му охлаждению. Оно скорее развивается у маленьких детей и стариков. Имеют значение и индивидуальные особенности.

На действие низкой температуры организм вначале отвечает защитными реакциями, стараясь сохранить температуру тела. Максимально снижается теплоотда­ча: поверхностные сосуды сокращаются, кожа стано­вится бледной. Увеличивается теплообразование: вслед­ствие рефлекторного сокращения мышц человек начи­нает дрожать, усиливается обмен веществ в тканях, в процессе которого организм расходует свои запасы, в частности гликоген и сахар. Содержание последних в печени и крови резко снижается. При продолжающемся действии холода компенсаторные возможности организ­ма (теплорегуляция) иссякают и температура тела сни­жается, что ведет к нарушению нормальной деятельно­сти важнейших органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Кровеносные сосуды ко­жи расширяются, она становится синюшной. Мышечная дрожь прекращается. Дыхание и пульс резко замедляются, артериальное давление падает. Понижается об­мен веществ. Наступает кислородное голодание тканей из-за снижения их способности поглощать кислород крови. Цвет крови становится ярко-алым. Нервная си­стема находится в состоянии угнетения, что ведет к по­чти полной потере чувствительности. Слабее восприни­маются раздражения, поступающие из внешней среды, в частности чувство холода. Появляется ощущение уста­лости и сонливость. При температуре тела около +31° человек теряет сознание. Иногда отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание. При падении темпера­туры тела до +25° — +23° обычно наступает смерть (в редких случаях при своевременном оказании помощи наблюдалось возвращение к жизни и при более низкой температуре тела).

Под «холодом» не следует понимать только темпе­ратуру ниже нуля. Общее охлаждение тела со смертельным исходом может наступить в неблагоприятных условиях при длительном действии температуры окру­жающей среды +5° — +10°.

Смерть обычно наступает медленно, в течение не­скольких часов после начала охлаждения. Естественно, что чем ниже температура окружающей среды, тем скорее наступает общее охлаждение тела.

Признаки смерти от общего охлаждения тела.Как правило, при вскрытии в слизистой оболочке желудка видны округлые буро-коричневые, иногда почти черные кровоизлияния — пятна С. М. Вишневского — точечные или несколько большей величины. Они бывают единич­ные и множественные и располагаются по ходу сосудов. При быстрой смерти от охлаждения (например, у де­тей) этих пятен может и не быть. Иногда кровоизлия­ния в слизистую оболочку желудка не успевают про­изойти, и она кажется неизмененной. Поэтому стенку желудка во всех случаях необходимо подвергать гисто­логическому исследованию.

Посмертное изменение слизистой желудка (самопе­реваривание) в отличие от пятен Вишневского имеет вид не точечных кровоизлияний, а сплошного прокра­шивания сосудов, просвечивающих в виде ветвящихся полос.

Со стороны иных органов при смерти от охлажде­ния отмечается общее полнокровие, наличие большого количества крови в левой половине сердца, отек лег­ких, мозга и его оболочек.

При гистологическом исследовании в ряде случаев находят характерные для смерти от охлаждения из­менения в почках и яичках. Поэтому их гистологиче­ское исследование обязательно. Изменения в веществе головного мозга, признаки прижизненного расстрой­ства кровообращения и мелкие очаги омертвения во внутренних органах часто сопутствуют смерти от ох­лаждения, но имеют меньшее диагностическое зна­чение.

При смерти от охлаждения на открытых участках тела иногда успевают развиться некоторые признаки отморожения. В зависимости от его выраженности кожа этих участков может казаться при осмотре неизменен­ной или несколько припухшей, синюшной, с мелкими пузырями. При гистологическом исследовании в ней удается обнаружить признаки отморожения II степени, что служит подтверждением прижизненного воздейст­вия низкой температуры.

Поза умерших от охлаждения в некоторых случаях напоминает съежившегося от холода человека, но мо­жет быть и иной.

Оледенение трупов*. Человек умирает об общего охлаждения тела чаще в условиях, когда температура воздуха ниже 0°. Поэтому при продолжающемся пос­ле смерти действии холода труп полностью или частично (с поверхности) промерзает — оледеневает, становится твердым, а мелкие части тела (пальцы, нос, уши) — хрупкими.

При оледенении головного мозга, содержащего боль­шое количество воды, происходит увеличение его объ­ема, что нередко ведет к нарушению целости костей че­репа — расхождению швов или появлению трещин (как правило, в области дна задней черепной ямки). Такое посмертное повреждение костей черепа малоопытными экспертами иногда ошибочно принималось за прижиз­ненно возникшее в результате травмы. У трупов, нахо­дившихся длительное время на холоде (при морозе или температуре несколько выше 0°), всегда отмечается розоватый оттенок трупных пятен, кожи, а иногда от­дельных участков внутренних органов, особенно легких. Розово-красный цвет трупных пятен и крови не яв­ляется признаком смерти от охлаждения. Так называе­мая «гусиная» кожа также не имеет диагностического значения, поскольку она возникает по различным при­чинам как прижизненно, так и в период агонии и в бли­жайшее время после смерти.

О порядке вскрытия оледеневших трупов см. гл. 28.

При оттаивании замерзшего трупа он быстро раз­лагается. После оттаивания трупного окоченения не на­блюдается. Кожа, внутренние органы и ткани приобре­тают местами темно-красный, багровый цвет. Выявле­ние прижизненных изменений значительно затрудняется.

Поэтому исследование трупа необходимо производить сразу же после оттаивания.

Оледенение трупа образует характерные посмерт­ные изменения внутренних органов и тканей, обнару­живаемые при гистологическом исследовании.

На открытых участках тела на месте растаявших льдинок образуются пергаментные пятна, которые не следует смешивать с прижизненными ссадинами.

Обстоятельства смерти от общего охлаждения.Смерть от общего охлаждения тела встречается срав­нительно редко. Она наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии опьянения или -выбившихся из сил (незнание местности, непредвиденные случайно­сти в дороге, например ненастная погода, потеря ориен­тировки).

Известны редкие случаи самоубийства путем обще­го охлаждения тела с предварительным раздеванием. Как способ убийства охлаждение иногда применяют к новорожденным и маленьким детям, оставляя их в бес­помощном состоянии в безлюдном месте.

Судебно-медицинская диагностика.Признаки смерти от охлаждения не специфичны, так как каждый из них в отдельности может встретиться при иных болезнен­ных состояниях. Поэтому установить причину смерти от охлаждения тела можно только при наличии совокуп­ности признаков, а в некоторых случаях заключение о причине смерти приходится основывать на анализе об­стоятельств смерти и исключении других возможных причин ее (травма, заболевание, отравление).

Большую роль в наступлении смерти от охлаждения играет сопутствующее состояние организма, главным образом алкогольная интоксикация. При последней вследствие расширения поверхностных сосудов увели­чена теплоотдача, снижено восприятие внешних раз­дражителей (в частности, холода), ложное ощущение тепла снижает возможности теплорегуляции и ведет к недооценке реальной опасности. Алкогольная интокси­кация не только способствует развитию общего охлаж­дения тела, но и сама по себе может явиться причиной смерти.

В холоде труп может сохраняться неопределенно долгое время, что затрудняет установление давности наступления смерти.