Интраоперационный период

Трансплантат помещают забрюшинно в под­вздошную ямку. Сосуды трансплантата сшивают с подвздошными сосудами, а мочеточник — с мо­чевым пузырем реципиента. Удаление нефункцио­нирующей почки реципиента показано только при стойкой артериальной гипертензии и хроничес­кой инфекции. Иммуносупрессивную терапию назначают в день операции, в схему включены кортикостероиды, циклоспорин и азатиоприн. В некоторых медицинских центрах в первые дни после операции циклоспорин не назначают, а вме­сто него применяют антитимоцитарный глобулин или моноклональные антитела против специфи­ческих подтипов Т-лимфоцитов.

А. Выбор методики анестезии.Транспланта­цию почки успешно выполняли в условиях спин­номозговой и эпидуральной анестезии, но в боль­шинстве случаев прибегают к общей анестезии. Для этой цели уже опробованы все общие анесте-тики, и какого-либо отрицательного влияния на функцию трансплантата они не оказывали. Тем не менее использование метоксифлюрана и энфлюра-на не рекомендуется (гл. 32). Миорелаксантами выбора считаются атракурий и рокуроний, по­скольку почки почти не влияют на их элиминацию. Допустимо использовать и векуроний — при по­чечной недостаточности продолжительность его действия увеличивается мало.

В. Мониторинг.Мониторинг ЦВД необходим для оценки адекватности инфузионной терапии и предотвращения гипергидратации. Для инфузий обычно применяют 0,9 % и 0,45 % растворы NaCl. Мочевой катетер устанавливают непосредственно перед операцией. Интенсивное мочеотделение

после наложения артериального анастомоза ука­зывает на хорошее функционирование трансплан­тата. Последующая динамика диуреза напоминает картину неолигурической почечной недостаточнос­ти (гл. 32). Если ишемия трансплантата была про­должительной, то диуретической фазе может предшествовать олигурическая, что требует кор­рекции инфузионной терапии. В этих случаях показано осторожное применение маннитола (0,25-0,5 г/кг). После наложения артериального анастомоза и снятия сосудистого зажима может возникнуть пшеркалиемия, обусловленная высво­бождением калия из консервирующего раствора. Поэтому после наложения анастомоза необходимо измерить концентрацию электролитов плазмы. Возникновение гиперкалиемии можно предполо­жить при появлении остроконечных зубцов T на ЭКГ. Большинство больных можно экстубировать сразу после окончания операции.

Случай из практики: артериальная гипотония в палате пробуждения

Больной в возрасте 69 лет с базальным инфарктом миокарда в анамнезе, доставлен в палату пробуж-дения после ТУРП, проведенной в условиях общей анестезии. Операция продолжалась 90 мин и про­текала без осложнений. При поступлении в палату пробуждения: больной экстубирован, в контакт не вступает, основные параметры жизнедеятельности стабильны. Двадцать минут спустя больной про­снулся, ведет себя беспокойно. Началась интенсив­ная дрожь, АД снизилось до 80/35 мм рт. ст.; частота дахания повысилась до 40 мин~¹. На мониторе: си­нусовая тахикардия с ЧСС 140 мин"¹, SaO₂ 92 %.

Каковы возможные причины развития артериальной гипотонии?

При артериальной гипотонии после ТУРП прово­дят дифференциальный диагноз между следую­щими состояниями:

1) кровотечение;

2) ТУРП-синдром;

3) перфорация мочевого пузыря;

4) инфаркт или ишемия миокарда;

5) септицемия;

6) ДВС.

Вероятность других причин возникновения артери­альной гипотонии (гл. 49) в данной ситуации неве­лика, но о них следует помнить, особенно если про­водимые лечебные мероприятия неэффективны.

Какой диагноз наиболее вероятен исходя из анамнеза?

В данной ситуации точный диагноз установить сложно, необходимо дальнейшее обследование; но наличие ИБС в анамнезе требует немедленного ус­транения артериальной гипотонии и дрожи. Арте­риальная гипотония значительно ухудшает крово-ток в миокарде, а дрожь существенно повышает потребность миокарда в кислороде (гл. 20).

Какие диагностические мероприятия наиболее информативны?

Быстрое обследование больного позволяет сузить границы диагностического поиска. Кровотечение из предстательной железы проявляется изменением окраски промывной жидкости, поступающей по сис­теме постоянного орошения мочевого пузыря, уста­новленной после операции. При относительно не­большой примеси крови моча становится красной, при интенсивном кровотечении из мочевого пузыря выделяется кровь. Иногда отделяемое становится скудным из-за закупорки катетера сгустками крови; в этом случае необходимо промыть катетер.

Весьма информативно исследование перифери­ческого кровотока. При гиповолемии снижен пе­риферический пульс (на лучевой артерии), конеч­ности холодные и цианотичные. Нарушение периферического кровотока возникает при крово­течении, перфорации мочевого пузыря, ДВС, тя­желой ишемии и инфаркте миокарда. Полный и бы­стрый пульс в сочетайии с теплыми конечностями — свидетельство септицемии, но септицемия не всегда проявляется такой клинической картиной (гл. 50). Следует искать симптомы перегрузки жидкостью: набухание вен шеи, хрипы в легких, ритм галопа. Перегрузка жидкостью более характерна для ТУРП-синдрома, но не исключена также при ише­мии и инфаркте миокарда.

Рекомендуется обследовать живот для исклю­чения перфорации мочевого пузыря. Если живот твердый и болезненный при пальпации или же вздутый, вероятность того, что перфорация про­изошла, высока и показана экстренная лапарото-мия. Если живот мягкий и безболезненный, перфо­рацию можно исключить.

После клинического обследования проводят лабораторное исследование, ЭКГ, рентгеногра­фию грудной клетки. Определяют газы артериаль­ной крови; измеряют гематокрит, гемоглобин, кон­центрацию электролитов и глюкозы, количество тромбоцитов, протромбин, частичное тромбоплас-тиновое время. Диагноз ДВС-синдрома, предполо­женного на основании диффузной кровоточивое-

ти, необходимо подтвердить измерением концент­рации фибриногена и продуктов деградации фиб­рина. Регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, что по­зволяет обнаружить электролитные нарушения (гл. 28), ишемию и развивающийся инфаркт мио­карда. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить застой в легких, аспирацию, пневмото­ракс и кардиомегалию.

Какие лечебные и диагностические мероприятия необходимо предпринять пока в лаборатории проводят исследования?

Немедленно следует предпринять меры по предот­вращению гипоксемии и гипоперфузии. Ингаля­ция кислорода предотвращает гипоксемию и по­зволяет увеличить доставку кислорода к тканям. При гиповентиляции и респираторном дистрессе показана интубация трахеи. Нужно часто измерять АД. Если нет симптомов гиперволемии, информа­тивен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфу­зия 500 мл кристаллоидного раствора или 250 мл коллоидного). Положительная реакция — повыше­ние АД и уменьшение тахикардии — указывает на гиповолемию и требует быстрой инфузии допол­нительного объема жидкости. При явном кровоте­чении, сочетающимся с гипотонией проводится переливание крови. Отсутствие быстрой реакции указывает на необходимость незамедлительного дальнейшего обследования инвазивными методами. По показаниям назначают инотропные препараты (дофамин). Много информации дает инвазивный мониторинг АД. Рекомендуется катетеризировать центральную вену для мониторинга ЦВД и, воз­можно, установки катетера в легочную артерию. Мониторинг ДЗЛА показан при застойной сердеч­ной недостаточности в анамнезе, а также при неяс­ной клинической картине. С помощью катетера в легочной артерии измеряют сердечный выброс и проводят мониторинг ДЗЛА, величина которого позволяет корригировать интенсивность инфузи-онной терапии и лечение вазодилататорами.

При перегрузке жидкостью вводят фуросемид, иногда в сочетании с инотропными средствами. Лечение вазодилататорами начинают только пос­ле налаживания полного гемодинамического мо­ниторинга.

Температура в подмышечной ямке — 35,5 ⁰C. Позволяет ли отсутствие лихорадки исключить сепсис?

Нет. Анестезия нарушает терморегуляцию. Кроме того, корреляция между центральной температурой и температурой в подмышечной ямке весьма измен-

чива (гл. 6). Для диагностики сепсиса необходима высокая клиническая настороженность. Лейкоци­тоз часто развивается после операции и не относит­ся поэтому к надежным индикаторам сепсиса.

Механизм возникновения дрожи при пробуж­дении после анестезии остается непонятным. С од­ной стороны, дрожь часто возникает у больных, охладившихся во время операции, и ее физиологи­ческое значение состоит в повышении температу­ры тела до нормальной. С другой стороны, связь между дрожью и температурой тела непостоянна. Возможно, анестетики угнетают нормальное функ­ционирование гипоталамических центров термо­регуляции. Наоборот, инфекционные агенты, цир­кулирующие токсины, а также иммунные реакции вызывают высвобождение цитокинов (интерлей-кин-1 и фактор некроза опухолей), которые стиму­лируют синтез простагландина PGE₂ в гипотала­мусе. PGE₂, в свою очередь, активирует нейроны, ответственные за теплопродукцию, что приводит к интенсивной дрожи.

Как устранить дрожь?

Дрожь, независимо от причины ее возникновения, оказывает неблагоприятное влияние, резко увели­чивая потребление кислорода (на 100-200 %) и образование CO₂. В результате происходит ком­пенсаторное увеличение сердечного выброса и ми­нутного объема дыхания. Больные с ограниченным сердечным и легочным резервами очень плохо пе­реносят эти реакции. Главная цель лечения состоит в устранении причины дрожи (гипотермия, сепсис), но в описываемом случае показано проведение и дополнительных мероприятий. Кислородотерапия дыхательной смесью с высокой FiO₂ позволяет предотвратить гипоксемию, обусловленную вы­званным дрожью снижением PvO₂; отметим, что низкое PvO₂ потенцирует эффекты внутрилегоч-ного шунта (гл. 22). В отличие от других агонистов опиоидных рецепторов, низкие дозы меперидина (20-50 мг в/в) быстро устраняют дрожь любой этиологии. Достаточно эффективны хлорпрома-зин (10-25 мг) и буторфанол (1-2 мг). Эти препа­раты специфически влияют на терморегуляторные центры гипоталамуса. Дрожь, сопряженную с сеп­сисом или иммунными реакциями, удается уст­ранить ингибиторами простагландинсинтетазы (аспирин, ацетаминофен и нестероидные противо­воспалительные средства), а также кортикостерои-дами. В периоперационном периоде целесообразно использовать ацетаминофен (его можно назначать ректально), поскольку он не влияет на функцию тромбоцитов. Ректальные суппозитории противо­показаны после операций на предстательной желе-

зе, потому что даже незначительная ее травма при введении суппозитория способна вызвать кровоте­чение.

Заключение

При осмотре обнаружено, что несмотря на низкое АД конечности у больного теплые, пульс хороший. Живот мягкий и безболезненный. Отделяемая по дренажам жидкость имеет бледно-розовую окрас­ку. Предположительный диагноз — септицемия. Взяты посевы крови, начата антибактериальная терапия против грамотрицательной флоры и энтерококков (наиболее распространенные возбу­дители). Внутривенно ввели 80 мг гентамицина и 500 мг ампициллина, начали инфузию дофамина. Дрожь устранили меперидином, 20 мг в/в. После быстрой инфузии 1000 мл растворов и назначения дофамина в дозе 5 мкг/кг/мин АД повысилось до 110/60 мм рт. ст. и ЧСС снизилась до НО мин"¹.

Концентрация натрия в плазме составила 130 мэкв/л Через 4 ч необходимость в инфузии дофамина отпала и состояние больного нормали­зовалось

Избранная литература

Gissen D Anesthesia for extracorporeal shock wave hthotripsy Semm Anesth , 1987, 6 57

Firestone L L Anesthesia for Organ Transplantation Little, Brown, 1991

Lebowitz P W Anesthesia for Urological Surgery in International Anesthesiology Clinics Volume 31 Number 1 Little, Brown, 1993

Marx G F, Orkm L R Complications associated with transurethral surgery Anesthesiology, 1962, 23 802

Skinner D G, Lieskovsky G Genitourinary Cancer Saunders, 1988