Интраоперационный период. А. Погружение в воду.При погружении в теплую воду (36-37 0C) вначале возникает вазодилатация, которая может привести к преходящей артериаль­ной гипотонии

А. Погружение в воду.При погружении в теплую воду (36-37 ⁰C) вначале возникает вазодилатация, которая может привести к преходящей артериаль­ной гипотонии. Постепенно гидростатическое дав­ление воды на ноги и живот приводит к перераспре­делению венозной крови в центральные вены, в результате чего АД повышается. У больных со сни­женным сердечным резервом внезапное увеличе­ние венозного возврата может спровоцировать воз­никновение застойной сердечной недостаточности. Кроме того, увеличение внутригрудного объема крови значительно снижает функциональную оста­точную емкость легких (на 30-60 %), что может приводить к гипоксемии.

Б. Выбор методики анестезии.Боль при лито­трипсии обусловлена рассеиванием малого коли­чества энергии ударных волн при прохождении че­рез кожу. Поэтому она локализована в коже и ее выраженность пропорциональна интенсивности ударных волн. Для литотрипсии с использованием водяной ванны (Dornier HM3) требуется 1 GOO-2000 относительно высокоинтенсивных (18-22 кВ) ударных волн, так что большинство больных не в состоянии перенести процедуру без регионарной или общей анестезии. При использовании новых видов литотрипторов, которые прижимают непос­редственно к коже, достаточно нанести 2000-3000 относительно низкоинтенсивных (10-18 кВ) удар­ных волн, что требует лишь легкой седации.

В. Регионарная анестезия.Для литотрипсии с использованием водяной ванны обычно приме­няют продолжительную эпидуральную анестезию. Сенсорная блокада на уровне T₆ обеспечивает хо­рошую анестезию, поскольку почки иннервируют-ся из сегментов Ti₀-L₂. Часто наряду с местным анестетиком в эпидуральное пространство вводят 50-100 мкг фентанила. Если применяется методи­ка утраты сопротивления, то в ходе продвижения иглы рекомендуется использовать как можно меньше воздуха (гл. 16); большое количество воз­духа в элидуральном пространстве может рассеи­вать ударные волны и, теоретически, вызвать по­вреждение нервной ткани. В большинстве случаев проводят легкую седацию. Во избежание гипоксе­мии через маску или носовые катетеры ингалиру-

ют кислород. Эпидуральную анестезию практи­чески всегда предпочитают спинномозговой по двум причинам: после спинномозговой анестезии, проводимой в положении больного сидя, значи­тельно возрастает риск появления постпункцион-ной головной боли; при спинномозговой анестезии труднее управлять уровнем сенсорной блокады. Регионарная анестезия существенно облегчает ук­ладку больного и последующий мониторинг. Предварительная инфузия 1000-1500 мл раствора Рингера с лактатом позволяет предотвратить тя­желую постуральную гипотонию, обусловленную введением местного анестетика в эпидуральное пространство, укладкой больного в гидравличес­кое кресло и погружением в теплую воду.

Основной недостаток регионарной анестезии — невозможность управлять движением диафрагмы. Чрезмерная экскурсия диафрагмы при спонтанном дыхании приводит к смещению камня из фокуса волны, что удлиняет сроки процедуры. Это затруд­нение удается частично устранить, попросив боль­ного дышать часто, но неглубоко. Если ударная вол­на синхронизирована с зубцом R, то брадикардия (возникающая при высокой симпатической блока­де) увеличивает продолжительность процедуры.

Г. Общая анестезия.Общая анестезия с инту­бацией трахеи и принудительной ИВЛ позволяет легко управлять экскурсиями диафрагмы. Кроме того, многие пациенты предпочитают проведение процедуры именно под общей анестезией. С дру­гой стороны, в этом случае возникает риск, сопря­женный с укладкой в кресло лежащего на спине и находящегося в состоянии анестезии больного, подниманием и опусканием кресла в ванну с водой до уровня плеч и обратной последовательностью действий в конце процедуры. В этой ситуации це­лесообразна легкая общая анестезия с миорелак-сантами. Миорелаксанты обеспечивают непод­вижность больного и позволяют управлять движениями диафрагмы. При литотрипсии пробо­вали применять высокочастотную ИВЛ, чтобы снизить до минимума амплитуду сокращений ди­афрагмы, но проведенные исследования не выяви­ли при этом способе респираторной поддержки уменьшения количества необходимых волн и луче­вой нагрузки при рентгеноскопии. Во избежание постуральной гипотонии перед укладкой в кресло пациентам переливают 1000 мл раствора Рингера с лактатом.

Д. Мониторинг.Электроды для ЭКГ перед опусканием больного в воду надежно защищают водонепроницаемыми прокладками. Даже при ли­тотрипсии ударными волнами, синхронизирован­ными с зубцом R на ЭКГ, иногда развивается над-

желудочковая аритмия, требующая лечения. Сни­жение функциональной остаточной емкости лег­ких при погружении в воду требует тщательного мониторинга SaO₂, особенно при высоком риске развития гипоксемии (гл. 22).

E. Инфузионная терапия.Объем инфузионной терапии, как правило, велик. После начальной быстрой инфузии жидкости обычно переливают еще 1000-2000 мл раствора Рингера с лактатом в сочетании с малыми дозами фуросемида (10-20 мг), для того чтобы поддержать повышенный диурез с целью вымывания остатков камней и сгу­стков крови. При сниженном сердечном резерве объем инфузий следует уменьшить.