Разрыв аневризмы

Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизли­янию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утра­та сознания из-за внезапного подъема ВЧД и сни­жения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быст­ро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологи­ческую симптоматику. В легких случаях CAK про­является умеренной головной болью, рвотой и ри­гидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений.

Отсроченные осложнения включают цереб­ральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возни­кает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, од­нако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профи­лактики, но не для лечения вазоспазма. Единствен­ный метод лечения при тяжелом вазоспазме —уп­равляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин

используют для индукции только умеренной ги­пертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повы­шает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лече­ние отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД.

Риск повторного разрыва аневризмы и вазо­спазм значительно осложняют выбор тактики ве­дения больного. Частота повторного разрыва со­ставляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. леталь­ность при повторном разрыве равна 60 %. Боль­шинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только пос­ле этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении не­врологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кисло­та) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфар­кта мозга. Острая гидроцефалия требует немед­ленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции.