Патологоанатомическое отделение и другие службы больницы

Определенная часть наиболее тяжелых больных в стационарах умирает. В среднем показатель больничной летальности (по всем стационарным учреждениям России) составит 2—3%. По закону смерть больного в стационаре прежде всего должен констатировать врач, либо лечащий врач, либо дежурный врач. На отделении (желательно в специальной комнате или кабинете) труп должен находиться 2 часа, а затем его транспортируют в прозекторскую (Патологоанатомическое отделение) стационара.

Задачами патологоанатомической службы являются:

1) установление причин и механизма смерти (танатогенеза) с раскрытием сущности и происхождения заболевания путем вскрытия с последующим гистологическим исследованием органов и тканей;

2) прижизненное определение характера патологического процесса с помощью гистологического исследования биопсийного материала;

3) расширение знаний лечащих врачей путем обсуждения результатов патологоанатомического исследования и консультативная помощь по вопросам клинической патологии;

4) сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов в целях контроля качества лечебно-диагностического процесса;

5) участие в работе лечебноконтрольных комиссий;

6) научная разработка и обобщение результатов работы отделения. Для выполнения данных задач в патологоанатомическом отделении:

1) проводятся вскрытия всех умерших в стационаре (исключения предусмотрены законодательством Российской Федерации);

2) выполняются гистологические исследования — посмертные и прижизненные (биопсийного материала);

3) проводятся цитологические исследования — посмертно и прижизненно (при наличии соответствующей лаборатории);

4) периодически проводятся общебольничные клинико-анатомические конференции, посвященные разбору особо сложных клинических случаев или отдельных вопросов клинической патологии;

5) проводятся обсуждения случаев грубых ошибок в диагностике, тактике, лечения больных на заседаниях лечебно-контрольных комиссий;

6) готовятся аналитические отчеты о причинах смерти больных, качестве их ведения в стационаре.

В крупных городах патологоанатомическая служба может быть централизована с созданием соответствующих центров (бюро). Аналогичные центры могут создаваться на межрайонном уровне (в сельской местности). Данные центры обслуживают, как привило, 6—10 тысяч коек. Централизация и концентрация современного оборудования (в том числе компьютерной техники), высококвалифицированных кадров, наличие собственного автотранспорта позволяют:

1) проводить более сложные виды исследований;

2)ускорить сроки их проведения;

3) иметь более полную информационную базу, дающую возможность для глубокого научного анализа и обобщений;

4) в большем объеме проводить организационно-методическую и научно-консультативную работу.

В Центрах в большинстве случаев существуют раздельные секционные и биопсийные отделения, а также отделения по разным профилям патологии, (общее, инфекционное, детское, онкологическое и др.).

В последние годы в крупных городах стали практиковаться вскрытия умерших на дому, которые проводятся на базе патологоанатомических отделений некоторых больниц или Патологоанатомического Центра (Бюро). Это дает возможность объективизировать оценку причин смерти больных, умерших вне стационара, и качества ведения пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе. Кроме того, дополняется база данных о причинах и механизме смерти.

В зарубежных странах и в России (СПб ГМУ) имеется опыт круглосуточной работы патологоанатомического отделения, что позволяет осуществлять секционное исследование в ближайшие часы после смерти (до развития посмертных изменений). Накопленный опыт позволяет судить о том, что в данных условиях диагностика причин смерти является более объективной и достоверной.

При наличии вскрытия врачебное свидетельство о смерти выдается врачом-патологоанотомом.

Среди других служб и подразделений больницы необходимо выделить больничную аптеку и больничное хозяйство.

Больничная аптека. Снабжение больницы медикаментами, бактериологическими препаратами, перевязочными материалами, медицинским инструментарием и аппаратурой, предметами ухода за больными и другим медицинским имуществом осуществляет больничная аптека. Заведующим аптекой является провизор, имеющий высшее фармацевтическое образование. Организация труда работников аптеки, порядок изготовления, хранения и отпуска лекарств, особенно сильнодействующих, а также особо ценных, учет их расходования ведутся в аптеке в соответствии с требованиями и указаниями Государственной фармакопеи. Отпуск лекарств и других видов специальных медицинских средств производится аптекой по требованиям отделений. Сильнодействующие ядовитые и особо ценные средства отпускаются по требованиям отделений, визируемым не только заведующим, но и обязательно главным врачом больницы или его заместителем.

В последние годы в условиях быстро развивающегося фармацевтического рынка больницы вынуждены проводить широкомасштабную маркетинговую деятельность на предмет поиска надежных и относительно «дешевых» поставщиков эффективных лекарственных препаратов как отечественных, так и зарубежного производства. В этом отношении особую роль играет компьютеризация больничной аптеки, создание модемной связи с городской (региональной) фармацевтической информационной системой на предмет получения достоверной и оперативной информации о поставщике лекарств, качестве тех или иных лекарственных средств, ценах на лекарства, условиях для автоматизированного заказа лекарственных препаратов со склада и т.д.

Больничное хозяйство. Современная больница по своему устройству и объему деятельности представляет весьма сложный медицинский и хозяйственный организм, поэтому руководство хозяйственной службой больницы должно быть возложено на опытных, знающих больничное дело хозяйственников. Больничное хозяйство включает сложный комплекс задач, от правильного решения которых во многом зависят благополучие больных и исходы лечения. К этим задачам в первую очередь относятся питание больных, бельевое снабжение, оборудование, благоустройство, санитарно-техническое содержание больницы.

Организация питания больных. Питание больных вообще и диетическое особенно является важнейшим составным компонентом комплексного лечения и существенным фактором в общих мероприятиях по обслуживанию больных. Хозяйственная служба должна снабжать больницы бесперебойно доброкачественными продуктами по установленным нормам и в необходимом ассортименте; организовывать их надлежащую обработку и приготовление пищи в соответствии с технологией и требованиями диетологии; обеспечивать доставку готовой пищи (или полуфабрикаты) в палатные отделения, используя для этой цели специальные устройства и транспорт. Внутри палатных отделений раздача пищи больным осуществляется через буфетные, куда пищу доставляют из пищеблока и подогревают, если в этом есть необходимость. За качество приготовления пищи и ее соответствие назначению врача несут ответственность врач-диетолог или диетсестра, шеф-повар, старшая медицинская сестра и палатная сестра отделения. Меню составляет врач-диетолог (в крупных больницах) или же диетсестра по назначению лечащего врача при участии старшего повара пищеблока больницы, в соответствии с заявками старших медицинских сестер отделений.

В последние годы возросла роль службы маркетинга в сфере приобретения и бесперебойного снабжения больниц доброкачественными и недорогими продуктами питания для больных. Больницы заключают прямые договора на поставку продуктов питания, полуфабрикатов с фермерами, крупными сельскохозяйственными товариществами, продовольственными базами и т.д. Представители хозяйственной службы больницы активное участие принимают в сельскохозяйственных ярмарках (например, в ежегодных ярмарках в Санкт-Петербурге «Российский фермер») и заключают договора на приобретение, подвоз по графику в течение всего года из того или иного региона России сельскохозяйственных продуктов питания высокого качества по относительно низким оптовым ценам.

Бельевое хозяйство больницы подразделяется на 3 вида: для содержания больных (нательное и постельное белье и др.), работы персонала (халаты, куртки, головные уборы и т.д.) и для лечебно-диагностического процесса (для операционных блоков, родильных отделений и др.).

Важным и сложным разделом хозяйственной деятельности больницы являются снабжение мягким инвентарем, обеззараживание, стирка белья, его маркировка, доставка в больницу и распределение по отделениям.

Существуют 3 основные системы обеззараживания, стирки и доставки белья в больницу: больничная — весь цикл завершается в условиях одной больницы; межбольничная - организуется 1 прачечная на несколько больниц (или для всего города, района) и межведомственная — эти функции возложены на учреждения коммунального хозяйства города (района).

В последние годы явно оправдывает себя система организации кустовых (для нескольких больниц) мини-прачечных. В таких мини-прачечных применяются новейшие современные технологии стирки, обеззараживания, маркировки и доставки белья в стационары. При этом цены в таких мини-прачечных - в среднем в 3 раза ниже, чем в городских прачечных.

Служба стерилизации и обеззараживания. Стерилизация инструментария, оборудования и материалов, а также обеззараживание отходов и предметов ухода за больными - очень сложная проблема. В настоящее время она решается созданием централизованных стерилизационных в структуре больницы и других медицинских учреждений, а также организацией специальных стерилизационных предприятий, единых для всего города, района.

В больничных и других лечебно-профилактических учреждениях организуются центральные стерилизационные отделения (ЦСО), для чего используют специальные механизмы и оборудование по обработке и подготовке к повторной стерилизации. В настоящее время индивидуальные и типовые проекты в лечебно-профилактических учреждениях предусматривают ЦСО.

Больничная .мебель предназначена для оснащения палатных отделений (отдельно для взрослых и детей), кабинетов, лабораторий и аптек. Больничная мебель производится на специализированных фабриках. К больничной мебели относят кровати (обычные и функциональные), столики прикроватные, подъемные надкроватные для чтения и приема пиши, передвижные столики-шкафчики для развоза пищи, медикаментов, чистого и грязного белья, ширмы передвижные больничные, кресла-качалки, подъемники для перекладывания больных и др.

Больничная мебель должна соответствовать архитектурно-планировочному решению палатных отделений и других структурных подразделений больницы, а также современной медицинской технологии. Вся отечественная больничная мебель стандартизована, ее номенклатура, габариты, форма и основные медико-технологические требования рассматриваются и утверждаются специальной комиссией.

К больничной мебели предъявляются следующие основные требования:

— функциональный характер, соответствие основным требованиям лечебно-диагностического процесса и ухода за больными;

— гигиеническое и эстетическое соответствие задачам больницы;

— сочетание простоты и изящества конструкции и отделки с прочностью и долговечностью эксплуатации;

— удобство уборки и ухода за больными — легкость передвижения, переноса, бесшумность, возможность дезинфекции без нарушения качества отделки.

Водоснабжение больницы. В современных больницах все отделения и структурные подразделения снабжаются холодной и горячей водой, а операционные блоки, реанимационные отделения, лаборатории и аптеки оборудованы специальной сетью трубопроводов для централизованного снабжения дистиллированной водой.

Норма снабжения водой (всеми ее видами) исчисляется для больниц в расчете на 1 койку в 1 сутки: от 250—300 л (минимальное) до 450—500 (максимальное).

Отопление. Наиболее широко распространено центральное водяное отопление низкого давления. В крупных городах отопительную систему больниц, как правило, подключают к теплоцентрали, а в небольших городах и поселках применяют автономную систему отопления, со своей котельной, которая предусматривается из расчета не только отопления больницы, но и других принадлежащих ей помещений. Мощность больничной котельной с учетом указанных выше нужд проектируется на 25—40% выше на случай дальнейшего расширения коечной мощности больницы (строительство дополнительных корпусов) и необходимости замены одного из котлов при выходе его из строя.

Гигиеническая характеристика различных систем отопления свидетельствует о том, что наиболее оптимальным с гигиенической точки зрения является воздушное отопление с верхней подачей нагретого воздуха. Затем — панельный тип отопления с расположением нагревателей в перегородках или в наружных стенах и, наконец, горизонтальное плинтусное с нагревателями под окнами.

Вентиляции в больнице уделяется особое внимание. Это обусловлено не только важностью нормального обмена воздуха для больных и персонала, но и необходимостью создания наиболее оптимального микроклимата в помещениях, своевременного выведения и удаления из помещений различных вредных веществ и неприятных запахов (из лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических кабинетов, ингаляториев и т.д.), а также предупреждения внутрибольничных заражений.

Гигиенические нормативы вентиляции в больнице определяются кратностью обмена воздуха в единицу времени и степенью очистки поступающего воздуха в помещения. Для отделений инфекционных, гнойной хирургии, кожных, лабораторий и др. оптимальным считается обмен воздуха в объеме 40 м³/ч в расчете на 1 больничную койку, для прочих отделений — 30-35 м³/ч.

В отделениях инфекционных, гнойной хирургии, лабораториях и патологоанатомических вытяжка воздуха должна на 20—25% превышать его приток. В операционных и реанимационных блоках, родильных залах, наоборот, приток воздуха должен на 15—20% превышать вытяжку. Гигиеническая оценка воздуха в палатных и других помещениях больницы производится на основании уровня содержания в нем двуокиси углерода, его бактериальной загрязненности и окисляемое™. Так, с учетом критерия окисляемости чистота воздуха в палатах на 1 м³ воздуха определяется в соответствии со следующими ориентировочными нормативами: чистый воздух — от 6 мг СО₉; умеренно загрязненный — от 6 до 10 мг; загрязненный — свыше 10 мг.

Вентиляция может быть естественной и искусственной. Естественная — при помощи форточек и фрамуг — менее совершенна, так как не регулируется и создает дискомфорт. Наиболее эффективна искусственная вентиляция (приточно-вытяжная), особенно кондиционирование.

Среди других хозяйственных служб больницы существенную роль играют транспортная служба, система электроснабжения, система очистки, система удаления и уничтожения твердых и других отбросов в больнице, система снабжения медицинской техникой и ее эксплуатация и другие службы и системы.

В заключение необходимо выделить некоторые перспективы и приоритеты в развитии стационарной помощи в ближайшие годы.

В «Концепции развития стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России», разработанной в НПО «Медсоцэкономинформ» и представленной на III Российской научно-практической конференции 30—31 мая 1996 г. отмечено, что проведение реорганизации стационарной медицинской помощи должно осуществляться параллельно с реформой первичной медицинской помощи по пути перехода к общеврачебной практике. Предусмотрена дифференциация больничных учреждений по уровню лечебно-диагностического процесса с соответствующим распределением ресурсов. Целесообразно выделение следующих типов стационаров.

1. Больничные учреждения интенсивного обслуживания, ориентированные преимущественно на оказание экстренной помощи и лечение больных с острыми заболеваниями. Такие больницы должны иметь высокий уровень лечебно-диагностического процесса, оснащены современными лечебно-диагностическими средствами и новейшим медицинским оборудованием, с мощным блоком анестезиолого-реанимационной и интенсивной помощи. Средние сроки пребывания больного в таких стационарах не должны превышать 5—7 дней. Потребность в данных койках — 9%.

2. Больницы, ориентированные на лечение плановых больных. Средняя длительность пребывания больного на койке в таких стационарах составит 10—15 дней.

В этой группе выделяют:

2.1. Больницы общего профиля, где медицинская помощь оказывается в среднем по 5—7 основным специальностям. Потребность в койках составит 38%.

2.2. Специализированные больницы. Потребность в койках составит 20%.

3. Больницы долечивания и реабилитации. Средние сроки лечения больного — 15—25 дней. Потребность в таких койках составит 22%.

4. Больницы медико-социального типа (больницы сестринского ухода, гериатрические больницы и т.д.). Средняя длительность пребывания больных 25—40 дней. Потребность в койках составит около 6%.

Организация больниц 3 и 4-го типов целесообразна на базе больниц небольшой мощности.

5. Хосписы — специализированные стационарные учреждения для оказания комплексной медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным. Сроки пребывания больного на койке не ограничены. Потребность в койках составляет не менее 5%. В 1994г. впервые в России было проведено комплексное исследование организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в Санкт-Петербурге с разработкой нормативов потребности в этом виде помощи (ЗельницкийЛ.А.,1994).

Следует отметить, что функционирование больничных учреждений 4 и 5-го типов возможно только при условии финансирования из различных источников: бюджет здравоохранения, средства ОМС, социального обеспечения, пенсионного фонда, благотворительные фонды и пожертвования частных лиц и т.д.

В заключение еще раз необходимо подчеркнуть, что реформа стационарной помощи невозможна без реформы первичного звена здравоохранения, а именно — амбулаторно-поликлинической помощи населению.